La Ficha Clínica del hospital
La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información
del paciente. Consta de varias secciones.
En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación
(RUT), dirección, tipo de previsión, etc. También
puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos
como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).
Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de
ocurrencia.
Si la información se refiere a una hospitalización se va
a encontrar:
- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes
y examen físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces,
las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero
a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben
archivar en la ficha).
- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadísticas.
- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de
temperatura y signos vitales).
Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que
es un resumen de lo más importante de la hospitalización
(esto evita tener que revisar cada vez toda la información
generada durante la hospitalización).
También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas
(principalmente los diagnósticos, fecha del egreso, nombre
el médico responsable).
Cuando el paciente se va a su casa, el médico debe entregarle lo siguiente:
-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas,
llamadas Carné de Alta, en las que se escriben los diagnósticos
y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad
física que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación,
medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinésicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible
para evitar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos
requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia médica correspondiente, si es que se requiere.
-órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.
El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital
teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa.
Si la información se refiere a consultas de policlínico o consultorio
externo, se menciona:
- la fecha y el motivo de la consulta.
- los principales hallazgos del examen físico.
- los exámenes de laboratorio disponibles.
- los diagnósticos.
- las indicaciones.
Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando
las recetas y órdenes de examen que sean necesarias.
De esta forma se va juntando toda la información del paciente, ordenada
según la fecha de ocurrencia. Debido a esto, si la información
es mucha y la ficha es muy gruesa, podría convenir revisarla
de atrás hacia delante, deteniéndose especialmente en
las epicrisis y principales exámenes. En la historia clínica
de la última hospitalización, en la sección antecedentes,
deberían aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente
ha tenido (será confiable según el esmero puesto en
la confección de la historia).
Actualizada por
el Dr. Ricardo Gazitúa,
Septiembre 2007.
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