La Ficha Clínica del hospital

La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de varias secciones.

En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT), dirección, tipo de previsión, etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).

Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de ocurrencia.

Si la información se refiere a una hospitalización se va a encontrar:

- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha).
- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadísticas.
- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).

Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más importante de la hospitalización (esto evita tener que revisar cada vez toda la información generada durante la hospitalización).

También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas (principalmente los diagnósticos, fecha del egreso, nombre el médico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el médico debe entregarle lo siguiente:

-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas Carné de Alta, en las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad física que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación, medicamentos y otros aspectos como tratamientos kinésicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia médica correspondiente, si es que se requiere.
-órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.

El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa.

Si la información se refiere a consultas de policlínico o consultorio externo, se menciona:

- la fecha y el motivo de la consulta.
- los principales hallazgos del examen físico.
- los exámenes de laboratorio disponibles.
- los diagnósticos.
- las indicaciones.

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y órdenes de examen que sean necesarias.

De esta forma se va juntando toda la información del paciente, ordenada según la fecha de ocurrencia. Debido a esto, si la información es mucha y la ficha es muy gruesa, podría convenir revisarla de atrás hacia delante, deteniéndose especialmente en las epicrisis y principales exámenes. En la historia clínica de la última hospitalización, en la sección antecedentes, deberían aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (será confiable según el esmero puesto en la confección de la historia).


Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.