Del Examen Físico General

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes aspectos:

  • Color.
  • Humedad y untuosidad.
  • Turgor y elasticidad.
  • Temperatura.
  • Lesiones (primarias y secundarias).
  • Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color.

La coloración de la piel depende de varias características.

  • La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposición al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales.
  • Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es generalizado, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas.
  • El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos, lo bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o vasodilatación, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia), si la sangre está bien oxigenada o desaturada.

Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca).

La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.

La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violáceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.

Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por vasoconstricción debido a ambiente frío, la lengua está rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusión. En estados de shock (colapso circulatorio) asociados a vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies, orejas, punta de la nariz.

  • Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

    -bilirrubina    : cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la esclera es dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lámparas dificultan su apreciación).

    -carotenos    : su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa en bebés que reciben mucho jugo de zanahoria.

  • Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:
    -hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).
    -insuficiencia suprarrenal     (enfermedad de Addison).
    -cirrosis hepática.
    -insuficiencia renal crónica.

  • Cambios localizados de pigmentación:

    -hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentación reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como “cabritillas”).

    -hipopigmentación     (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melánico).

    -cambios de coloración en las mejillas    :
    - cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la frente o el resto de la cara. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.
    - Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
    - Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada.
    - Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas.

Humedad y untuosidad.

  • Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo.

  • Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.


Turgor y elasticidad.

  • Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero también disminuye con los años).

  • Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:

- fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37ß C.
- hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad (habitualmente bajo 36ß C o 35ß C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación.
- disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo, mala circulación distal por vasoconstricción o isquemia localizada).

Lesiones cutáneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:

  1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).

  2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.
  3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:

    - únicas o múltiples
    - simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
    - localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el
    cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).
    - de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampión) o centrífuga (predominan en las extremidades)
    - ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad)
  1. Confluencia de las lesiones (ej.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampión).
  2. Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como en el herpes zoster).
  3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está tomando tetraciclina).
  4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.: infección de la barba por estafilococos), hábitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilíticas y otras), viajes (ej.: lesiones por larva cutánea migrans), contacto con animales (ej.: tiña), trabajo (ej.: contacto con productos químicos), etc.

Clasificación de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: máculas, pápulas, vesículas).

Para ver imágenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento de Dermatología de la Escuela de Medicina de la Universidad Católica de Chile:

http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermato_0.html.

Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras, cicatrices).

Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampión; exantema de la varicela).

Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar la presión, el área se reperfunde.

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El color dependerá del mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento), depósito de melanina (café-negruzco, azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento melánico (blanquecino).

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).

Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una pápula, pero mayor de 1 cm.

Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.

Pústula. Es una vesícula con material purulento.

Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión en sí misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones.

Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz

Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se llama afta.

Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es característica de las urticarias.

Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado

Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneiformes o “arañas vasculares”. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar la presión se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.

Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.

Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre

Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo, debido a un golpe lineal).

Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.

 

Anexos de la piel: pelos y uñas.

Pelos.

La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.

Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a continuación.

  • Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales.

  • Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión. Puede ser difusa o más localizada, como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej: tiñas), radioterapia, etc.

  • Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del labio superior, barba, pecho y espalda).

Uñas.

Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son importantes en clínica.

  • Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La falange distal está engrosada y la uña toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre así) o ser una condición adquirida. En este caso cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo hipocrático:

    - cáncer pulmonar.
    - fibrosis pulmonar.
    - cardiopatías cianóticas.
    - bronquiectasias.
    - endocarditis bacterianas.
    - cirrosis hepática.
    - enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).


  • Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser también una condición natural.

  • Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas depresiones, como si hubiera sido picoteada.

  • Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y posteriormente se ve un surco transversal en ella.

  • Lechos ungueales pálidos. En anemia.

  • Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión.

  • Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa palidez en la base de la uña (hacia proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada.

  • Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.

  • Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mácula, pápula, nódulo, vesícula, ampolla, bula, pústula, placa, escama, erosión, roncha, liquenificación, telangiectasia, “arañas vasculares”, petequias, equímosis, víbice, efélide, alopecía, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:

  1. ¿Cómo define las lesiones cutáneas elementales (o primarias) y las secundarias?
  2. ¿En qué aspectos se fija para caracterizar un exantema?
  3. ¿Qué cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen físico?
  4. Defina lo que es: pápula, vesícula, ampolla, pústula, mácula, telangiectasia aracneiforme.
  5. ¿En qué enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

 

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.