Examen Físico General

8. PULSO ARTERIAL.

En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se verá más adelante, en el examen del cuello.

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar periférica.

El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes:

  • pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.

  • pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo pectoral mayor.

  • pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también como pulso humeral.

  • pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.

  • pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.

  • pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual.

  • pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso

  • pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

 
Pulso Poplíteo

Pulso Pedio

Pulso Tibial Posterior

En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotídeo o el femoral.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

  • la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente).


  • la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar:
    - normal
    - aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
    - disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)



    También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:
    - rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
    - lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).
  • la frecuencia de los latidos. Puede ser:
    - normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
    - taquicardia: > 90 lpm
    - bradicardia: < 60 lpm


  • la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

  • pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole).

  • pulso céler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido. Se encuentra principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo, cerca de la muñeca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en “martillo de agua”; pulso de Corrigan).

  • pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de palpar.

  • pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

  • arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación auricular.

  • arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. Arritmia Completa

  • pulso paradójico. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con una ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón), un enfisema importante o embolías pulmonares masivas.

  • pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar)

  • pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy avanzadas


Arritmia Completa

Representación gráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos, en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:

No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)

Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la pierna izquierda:

Mediante un esquema:

Pulso carotídeo Pulso Braquial Pulso Radial Pulso Femoral Pulso Poplíteo Pulso Tibial Posterior Pulso Pedio
Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-)

Con un dibujo:

Auscultación de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en relación a estenosis de la arteria.

En la región del cuello, sobre el recorrido de las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la válvula aórtica del corazón. Por debajo del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distinción no es tan clara.

Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de la línea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazón. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal.

Preguntas.

  1. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?
  2. ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
  3. ¿Qué características tiene el pulso céler?
  4. ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente?

Otras imágenes:

Pulso Paradójico
Arritmia Respiratoria
 
Pulso Bigeminado
 


Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.