Conjuntiva:

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red de vasos sanguíneos.

Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad la provee el nervio trigémino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestañeo que se produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial).

Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.

Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior (en la parte más alta y hacia lateral).

Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan hacia el ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).

Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervación autonómica simpática que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que las achica (miosis).

Pupila: orificio al centro del iris que variando su diámetro modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo.

Cristalino: lente que se ubica detrás del iris y está anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar. Tiene una formación biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por acción del músculo ciliar. Esta función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina.

Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior hacia la anterior. La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión intraocular.

Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la retina.

Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican células especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico. Lateral a la entrada del nervio óptico, existe un área de máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una zona llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones ópticas y corteza occipital: los nervios ópticos están formados por fibras nerviosas que se generan desde las células especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma óptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, está representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán más adelante.

Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estímulo que se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteración, la visión se ve afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un daño de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen nítida, es necesario, además, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrás de ella (en esto el cristalino es muy importante).

En las cejas:

En los párpados:

• blefaritis: es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.

• chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra un nódulo en el párpado.

• ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo

• entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.

• edema de párpados (ej.: por una alergia)

• lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situación dificulta la lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir desde una irritación hasta una úlcera.

• orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infección por un estafilococo.
  
  
• ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis.

• xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los párpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

Reflejos oculares.

reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.: que mire el techo y luego un dedo del médico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La vía eferente de este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).

Alteraciones de las pupilas:

• pupilas mióticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (ej.: morfina), algunos trastornos neurológicos (ej.: lesiones neurológicas centrales).

• pupilas midriáticas: luz escasa, con las emociones (descarga simpática), colirios (ej: atropina), medicamentos con efecto atropínico.

• anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la inervación autonómica de la pupila: síndrome de Horner, por compromiso del sistema simpático cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).

• síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido:
  - miosis de la pupila
  - ptosis del párpado superior
  - enoftalmo (globo ocular más hundido)
  - anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por una lesión del simpático cervical (ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).
  - pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el reflejo de acomodación, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosífilis).

 

Algunas alteraciones:

• glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. En el glaucoma agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crónico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.

• hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia).

• hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una infección). Tanto en el hifema como en el hipopion las células pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, según corresponda.

Otros signos oculares:

• exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).

• enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del síndrome de Horner).

• signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de arriba abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del párpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada más expresiva, que no es un signo de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del párpado superior a estar discretamente retraído.

Agudeza visual

Se evalúa:

• visión cercana (ej: lectura)

• visión lejana (mirar a la distancia).

Evaluación de la visión de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evalúa cada ojo por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, para ver el grado de corrección que se logra.

Evaluación de la visión de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina cuáles son las letras más chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa con y sin ellos. Los resultados están estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. Si el resultado es 20/40, significa que la visión está disminuida, ya que la persona sería capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión normal leería a 40 pies.

Alteraciones de la visión

• astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada asimétricamente, ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.

• hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrás de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes convergentes (positivos).

• miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos).

• presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes convergentes.

• amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o en la corteza visual del cerebro).

Evaluación del campo visual por confrontación

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalidad. Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve los dedos y a qué lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido.

Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.

Para mediciones más finas, se solicita una campimetría.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido (y no por el lado de la retina comprometida): acordarse que las imágenes se invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo está comprometido, el déficit de visión es en el hemicampo lateral.

Entre las alteraciones, destacan:

• hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homónima izquierda o derecha). Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesión en la radiación óptica o en la corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido).

• hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Esto sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).

• cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porción del hemicampo o un “cuadrante”). La explicación es parecida al caso de la hemianopsia homónima, pero con una lesión de menor extensión.

• si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.

Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos extraoculares, que son:

• recto interno
• recto externo
• recto superior
• recto inferior

• oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). Este músculo facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.
• •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de hace girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal)

Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

• IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.
• VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo recto externo

Estrabismos.

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopia.

Nistagmo.

Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. La dirección del nistagmo se define según la fase rápida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de vértigo, náuseas y vómitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.

Preguntas:

1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?
2. ¿Cómo se examinan las pupilas?
3. ¿Cómo examina el campo visual?
4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. ¿Cómo efectúa el fondo de ojo?