Del Examen Físico Segmentario: Examen de la Cabeza

BOCA Y FARINGE

Conceptos de anatomía y fisiología

La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

  • la modulación de las palabras
  • la ingesta, masticación y deglución de alimentos
  • detección de sabores
  • a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos mediados por amilasas)
  • es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene la faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca está formada por el paladar duro y más atrás, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y detección de temperatura).

Las glándulas salivales son:

  • parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar superior.
  • submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua.
  • sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).

La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios

Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

  • aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)
  • cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia o hipoxemia)
  • lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
  • si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
  • si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
  • fisuras (ej.: labio leporino)
  • lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)

Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

  • xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva
  • candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se presentan múltiples lesiones blanquecinas)
  • aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que están rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales recurrentes)
  • inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa (paperas). En estos casos, además, la glándula duele y está aumentada de tamaño
  • melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison)
  • leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.

Dientes

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes.

La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene directa relación con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones témporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares.

Encías

Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragíparos se ven hemorragias o petequias. Una línea azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se encuentra inflamación y retracción de las encías, quedando a la vista parte de la raíz de los dientes.

Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

  • lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas lisas con otras papiladas)
  • lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

  • glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
  • en relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una coloración negruzca en el dorso de la lengua
  • se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
  • como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. En las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los músculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desvía la lengua hacia el lado del nervio comprometido).
  • En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una “bolsa de gusanos”.

Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

  • hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.
  • torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor significado patológico.
  • otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir “AAAHH...”). Cuando existe un compromiso de los nervios glosofaríngeo y vago de un lado, sólo se eleva la mitad del paladar que está sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desvía la úvula hacia el lado sano.

 







Faringe

Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a estas maniobras y reaccionan con arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Entre las alteraciones que se encuentran, destacan:





  • amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. La causa más frecuente es una infección por estreptococos, pero otros agentes también la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria).

  • tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo o concreción en la amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amígdalas. Habitualmente no producen molestias y al desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glándulas salivales

Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alteraciones, destacan:

  • litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares. Pueden obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.
  • infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor. Puede ser parte de una infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la conocida “paperas”), o infecciones bacterianas por invasión local (ej.: en pacientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos).
  • hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se observa en pacientes con cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias, gingivitis, periodontitis, lengua geográfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultácea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotídea, parotiditis.

Preguntas:

1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”?
2) ¿Qué es la xerostomía?
3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?
4) ¿Qué son las melanoplaquias?
5) ¿Qué es una gingivitis?
6) ¿Qué es una glositis?
7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII nervio craneal del lado derecho?
8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis del IX y X nervio craneal del lado derecho y se le pide al paciente que diga “AAAHH...”?
9) ¿Qué es un tonsilolito?
10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es adecuada?

 

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.