Del Examen Físico Segmentario:

Cuello

Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, músculos (ej.: trapecio, esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.: tiroides, cricoides), tráquea, ganglios linfáticos, glándula tiroides, arterias (ej.: carótidas), venas (ej.: yugulares).

Examen del cuello.

Se debe examinar:

  • forma y movimientos.
  • ganglios linfáticos.
  • glándula tiroides.
  • pulsos carotídeos.
  • pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotación. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño, número, consistencia, ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripción misma de ellos puede quedar en la sección del examen físico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica la llamada “manzana de Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco más abajo se palpa el istmo de la glándula tiroides. A ambos lados de esta estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula, que en condiciones normales, pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambos lóbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente firme.

Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos laterales, su superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se palpan nódulos. La presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que alguno de ellos pueda corresponder a un cáncer.

La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan entre ellas:

  • con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante la inspección y la palpación, aumentos localizados de volumen en la región supraesternal y hacia ambos lados de la tráquea.

  • con el paciente sentado o de pié:



    -el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección y la palpación. Con una mano se desplaza ligeramente la glándula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda más prominente.
- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos, especialmente los dedos índice y medio, palpa la glándula: desliza sus dedos sobre la superficie, capta el tamaño y la consistencia, busca si existen nódulos, etc.
 

Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la glándula un soplo suave (debido a una mayor vascularización y flujo sanguíneo).

Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo interno de las clavículas (por abajo), subiendo en dirección oblicua en dirección del ángulo de la mandíbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo, a ambos lados.

A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpación. En personas mayores se debe efectuar con más delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y generar pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. También es conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón (ej.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la parte más alta del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan (influido por la presión negativa intratorácica que se genera), y en la espiración, al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un ángulo de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso yugular). Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difíciles de notar o sencillamente, no se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada.

Descripción pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda "a", ocurre justo antes del sístole, y se debe a la contracción de la aurícula derecha (al final del diástole, cuando se termina de vaciar al ventrículo derecho). El colapso de la vena después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajación de la aurícula.

La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno venoso normal, mientras la válvula tricúspide permanece cerrada durante el sístole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sístole y que se vería sobre el vena yugular. El colapso que se observa después de la onda "v", se denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la aurícula al ventrículo durante el diástole, después que se abre la válvula tricúspide.

Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la válvula tricúspide, después que se ha terminado de contraer la aurícula derecha y está comenzando el sístole, pero no es posible de ver a simple vista.

En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

  • la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico: contracción auricular).

  • y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico: llene venoso pasivo o contracción ventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes o durante el sístole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".

En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar, estenosis de la válvula tricúspide (debido a la resistencia que encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo).

onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre durante el sístole).

ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al unísono).


Glosario: bocio.

Preguntas:

  1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?
  2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?
  3. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la arteria carótida común?
  4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
  5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricúspide?

 


Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.