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| Del examen físico segmentario Examen del abdomenEn el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología. El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas: A. Un examen general Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen rectal y el ginecológico. Referencias anatómicas:Algunos puntos de referencia, son:
División del abdomen por cuadrantes:Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:
División del abdomen en nueve sectores:Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):
- hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides) - fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal) 
En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12). Irradiación de los dolores:Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:
Examen del abdomen.Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:
 Inspección.Conviene fijarse en lo siguiente:
La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing. En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner). En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales. El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción. La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide) Hernias:La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja. Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras. Cicatrices:Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:
 Tipos de circulación venosa colateral:Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:
Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre. Auscultación.Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones. Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal. Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:
En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación. Percusión.Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.). La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:
vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial. - otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:
Palpación.Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal. A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico. Si se siente una masa, se debe precisar:
Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc. Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer. Puntos dolorosos:Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:
Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser contenido o no. El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que al ejercerla. Examen de las vísceras abdominales:Hígado:El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio. Al examinarlo se determina:
Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:
Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado. Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico. Examen del bazo:El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación.
Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla,
a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua.
Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro
del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración
se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa
en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar
el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas
condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal
(que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia
mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre
tifoídea), hemólisis crónicas, etc. Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a
poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte
un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición
(conocida como posición de Shuster), y ubicándose
por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo
inferior del bazo durante una inspiración profunda. Examen de los riñones.Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo).
Se examinan mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar,
salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un
poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más
posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la
parrilla costal). Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor. Palpación de la aorta.Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de la aorta. Examen de las regiones inguinales.Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región. Hernias inguinales y crurales.En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente en mujeres de la tercera edad. Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al paciente que puje. También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes. Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia. Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir. Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las regiones inguinales”. Tacto rectal.El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:
Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente. En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos. Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable
y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un
poco más. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco
la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando
de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter
anal (presión que ejerce sobre el dígito). Si el examen
provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en
ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido.
La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor
que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una
zona abultada y dolorosa. Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha. La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta. Es frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata. El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:
Glosario de términos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, íleo, esplenomegalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen. Preguntas:
Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007. |
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