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ESCENARIOS CLÍNICOS.
En esta sección se desarrollarán escenarios
clínicos de pacientes reales y construiremos preguntas clínicas relevantes al caso. En
cada caso puedes iniciar la búsqueda de la información por tus medios, o bien usar las
estrategias de búsqueda que nosotros recomendamos.
TERAPIA.
Una mañana habitual, revisando el listado
de pacientes que te toca examinar, ves que solamente hay un paciente nuevo y decides verlo
inmediatamente. Se trata de un enfermo de 55 años de sexo masculino, portador de una
insuficiencia cardiaca congestiva cuya etiología es una miocardiopatía dilatada. Su
tratamiento habitual es sobre la base de diuréticos, digoxina, un inhibidor de la enzima
convertidora y aspirina. El motivo de ingreso es descompensación de su insuficiencia
cardiaca. Revisando detalladamente su examen físico y exámenes complementarios te das
cuenta que no hay factores evidentes descompensantes. Piensas que puede ser la progresión
de su enfermedad. Recuerdas que te comentaron que el uso de beta bloqueadores,
específicamente carvedilol podría mejorar la sobrevida de los pacientes
con insuficiencia cardiaca. La pregunta clínica relevante sería: (pregunta clínica) ¿en pacientes con
insuficiencia cardiaca congestiva el uso de carvedilol comparado con el
tratamiento habitual mejora la sobrevida y el número de hospitalizaciones? Decides ir
inmediatamente a tu computadora a buscar información terapéutica de carvedilol
(estrategias de búsqueda de terapia-ejemplo de búsqueda carvedilol), usando la base de
datos Medline de NLM y específicamente la aplicación IGM.
(ver ejemplo usado por nosotros)
Una mañana de lunes llegas al policlínico
para ver tus 15 pacientes. El quinto paciente es don Luis de 62 años que viene por
tercera vez a tu consulta acompañado por su hija. Según tu evaluación anterior el
paciente tiene una enfermedad de Alzheimer inicial con alteraciones cognitivas de inicio
gradual y progresivas. De acuerdo a los exámenes complementarios, incluyendo el escáner,
el diagnóstico es de alta probabilidad. La hija te pregunta si existe alguna droga
milagrosa que detenga la progresión del Alzheimer, no le importa el costo, ya que haría
cualquier esfuerzo por mejorar a su padre. Recuerdas que hace algún tiempo se discutió
en una reunión clínica con los neurólogos los beneficios y riesgos de Tacrine, un
inhibidor de la acetilcolinesterasa, que podría mejorar esta enfermedad. En vez de
facilitarte la vida y derivar al paciente a neurología, decides practicar la medicina
basada en evidencias y realizar una búsqueda enfocada a la pregunta clínica: (pregunta
clínica) ¿en pacientes con enfermedad de Alzheimer inicial el uso de Tacrine comparado
con placebo mejora la capacidad cognitiva sin provocar mayores efectos adversos? Le dices
a la hija que para el próximo control le traerá una completa respuesta. Una vez
desocupado te conectas vía Internet con la NLM (IGM)
y desarrollas una estrategia de búsqueda en Medline (estrategias
de búsqueda de terapia).
DIAGNÓSTICO.
Durante el turno en la sala de urgencia,
ingresa para ser evaluado un paciente de 70 años de sexo masculino. Su motivo de consulta
es disnea y dolor torácico. Los medicamentos que el paciente usa son diuréticos,
digoxina, y enalapril. Refiere que luego de un viaje de 12 horas en autobús, llegó a
Santiago y comenzó a sentirse mal, con disnea y dolor en el hemitórax izquierdo. Al
examen físico destaca un paciente en buenas condiciones generales, con una frecuencia
cardiaca de 110 por minuto sinusal, una presión arterial de 100/60 mm/Hg, una saturación
de O2 de 89%. Al examen cardiopulmonar destacan yugulares a 45º , crépitos
finos bilaterales y ritmo de galope con tercer ruido en región paraesternal izquierda. En
sus extremidades hay edema bilateral simétrico. Su electrocardiograma muestra un BCRI en
ritmo sinusal y sus enzimas cardiacas son negativas. Te planteas la posibilidad de una
embolia pulmonar y decides solicitar una angiografía pulmonar, pero tu compañero de
turno te sugiere solicitarle una angiografía -TAC de pulmón. Él dice que es un
excelente examen para confirmar o descartar un TEP, no tiene riesgos, el costo es menor y
no es invasivo. Como no conoces el examen solicitas la angiografía tradicional y decides
investigar: ¿cuál es el valor diagnóstico de la angiografía -TAC de pulmón comparado
con la angiografía tradicional en pacientes con sospecha alta de TEP? (Pregunta
clínica). Para ello te diriges a la base de datos de Medline de la NLM (IGM). (Estrategias de búsqueda
de diagnóstico). (ver ejemplo usado por nosotros).
El señor Pérez es un hombre de 40 años,
chofer de locomoción colectiva, fumador de 10 cigarrillos diarios y algo nervioso.
Consulta por un recurrente dolor epigástrico de tipo urente con carácter intermitente.
El cuadro clínico es muy sugerente de un síndrome ulceroso. No hay baja de peso y no
toma antiinflamatorios. Tu le planteas la necesidad de realizar una endoscopía digestiva
alta, pero él se niega rotundamente a cualquier examen invasivo. Dada esta situación
decides tratarlo empíricamente y evaluar la respuesta clínica. Sin embargo, recuerdas la
necesidad de erradicar una eventual infección por Helicobacter pylori y le solicitas un
"Breath test" para Helicobacter. Como no sabes la utilidad real de
este test diagnóstico, al llegar a casa buscas información acerca de la sensibilidad,
especificidad y likelihood ratio del test en pacientes con alta sospecha de úlcera
péptica. (Pregunta clínica). Para ello te conectas vía Internet a la NLM (IGM) y desarrollas una estrategia de búsqueda. (Estrategias de búsqueda de diagnóstico). (ver ejemplo usado por nosotros)
PRONÓSTICO.
Acude a tu policlínico el señor González, un
paciente de 42 años, dado de alta recientemente del servicio de medicina con el
diagnóstico de una trombosis venosa profunda. Estuvo 4 días en el hospital y sus
indicaciones fueron reposo en cama, uso de vendaje elástico y anticoagulantes orales. El
paciente te dice que se siente muy bien, desea que tú lo controles, y tiene claro que su
tratamiento durara seis meses. Sin embargo te plantea una pregunta que le angustia mucho.
Un amigo muy cercano le dijo que los pacientes que tenían coágulos en las piernas
tendrían cáncer más adelante. Directamente el paciente te pregunta ¿cuál es el riesgo
de desarrollar cáncer en él y si es necesario realizar algunos exámenes en forma
periódica para detectarlo oportunamente? (Pregunta clínica). Revisas la ficha clínica y
encuentras que los estudios de hipercoagubilidad son negativos y el Hemograma, perfil
bioquímico, ecografía abdominal y radiografía de tórax son normales. Como no tienes
una respuesta exacta le dices a tu paciente que vas a revisar exhaustivamente el problema
y le contestaras en el próximo control. Estando ya familiarizado con el uso de la base
Medline de la NLM (IGM), decides conectarte y buscar
información pronostica de la trombosis venosa profunda y el subsecuente desarrollo de
cáncer. (ver estrategias de búsqueda para artículos de
pronóstico). (ver ejemplo usado por nosotros).
Durante la visita matinal de los pacientes
hospitalizados en el servicio de medicina, te das cuenta que durante la noche la paciente
de cuidados especiales se agitó, desorientó y se sacó las vías venosas y la sonda
nasoenteral. El residente de turno le indicó Haloperidol endovenoso, con lo que la
paciente se calmó. La historia clínica de la paciente indica que tiene 82 años, lleva 3
días en el hospital con una neumonía como diagnóstico principal. De la historia previa
destaca solamente una hipertensión arterial bien controlada y no hay elementos previos
para sospechar demencia o situaciones previas de agitación. Al examen de esta mañana la
paciente se encuentra más dormida, confusa y febril. Decides controlar exámenes
generales, gases arteriales y solicitar una interconsulta a neurología. Después de esta
evaluación la conclusión es "estado delirioso de causa tóxico-metabólica".
En esta circunstancia tu mayor preocupación es explicar a la familia lo que esta
ocurriendo y poder emitir un pronóstico. Tú experiencia previa de casos similares te
indica que estos pacientes suelen tener una evolución más tórpida, sin embargo no
dispones de evidencia sólida para informar adecuadamente. En este contexto decides
aplicar lo que has aprendido de búsqueda de información. La pregunta clínica sería:
¿en pacientes ancianos admitidos a un hospital, el desarrollo de un delirio empeora el
pronóstico en términos de hospitalización más prolongada o mayor mortalidad? Te
decides conectar a Internet a la NLM (IGM) y buscar
información pronostica de delirio en pacientes ancianos hospitalizados. (Estrategia de búsqueda en pronóstico). (ver ejemplo usado por nosotros).
Metaanálisis-Revisión sistemática.
Durante el turno en el servicio de urgencia,
recibes una llamada de la Unidad de rescate móvil. El médico de la ambulancia solicita
una cama de cuidados intensivos para trasladar un paciente de 56 años con déficit
neurológico focal de 30 minutos de duración. La historia clínica indica que se trata de
un sujeto con antecedentes de hipertensión que se controlaba regularmente con enalaprila,
no tiene ningún otro antecedente y hasta hace 30 minutos era un individuo totalmente
normal. El déficit consiste en afasia global y hemiparesia fascio braquio crural
izquierda. Su presión arterial actual es de 190/110 mm/Hg. y tiene un hemoglucotest de
130 mg/%, el resto de su examen físico esta dentro de rango normal. Tú aceptas el
traslado y el médico de la unidad coronaria te dice que demorara aproximadamente 10
minutos en llegar al servicio de urgencia. Mientras esperas que el paciente llegue le
comentas a tus compañeros de turno el caso. Enseguida uno de tus colegas te dice que
debes actuar lo más rápido frente al paciente, indicarle un escáner de urgencia ya que
si no hay hemorragia y cumple con ciertos criterios de inclusión el paciente tiene
indicación de terapia trombolítica para mejorar su pronóstico. El otro colega dice que
en la actualidad no hay evidencia suficiente para indicar esta terapia por lo tanto se
debe indicar la terapia convencional. Finalmente el paciente ingresa a cuidados intensivos
y el neurólogo que evalúa el paciente indica la terapia trombolítica autorizado por la
familia. Días después te enteras que el paciente tuvo una transformación hemorrágica y
esta en muerte cerebral. Ante esta situación decides revisar profundamente el tema, para
tomar conductas únicas en el futuro . Dado que se trata de un tema tan relevante y con
información de resultados tan diferentes decides buscar una revisión sistemática de
terapia trombólitica en accidentes vasculares, usando lo que has aprendido de MBE y te
formulas la siguiente pregunta clínica (ver pregunta clínica) ¿en pacientes con
accidente vascular oclusivo de inicio precoz la terapia trombolítica comparada con el
tratamiento standard mejora la sobrevida y funcionalidad global a corto y largo plazo?
Inicias tú búsqueda de revisión sistemática usando la base de datos de la
Colaboración Cochrane , la Cochrane Library
que se encuentra disponible "on line" en la biblioteca biomédica (ver como usar Cochrane Library en CD-ROM).
Durante tu estadía en el servicio de urgencia
te toca presenciar una Reanimación cardiopulmonar. Se trata de una paciente varón de 55
años con antecedentes de diabetes mellitus, tabaquismo crónico e hipertensión arterial.
El paciente había sido operado de las coronarias hace 5 años y había abandonado sus
controles médicos. Sin embargo mantenía como tratamiento farmacológico una ácido
acetil salicilico 100 mg/dia, dos glibenclamidas y tres nifedipinos de 10 mg. La persona
que lo acompaña afirma que al salir de la oficina fueron a un restaurante y después de
cenar el paciente refirió dolor torácico y comenzó a sudar helado. Minutos después
mientras se dirigían al servicio de urgencia el paciente perdió el conocimiento.
Demoraron aproximadamente 10 minutos en llegar a la sala de reanimación desde la perdida
de conocimiento. Al ingresar a reanimación se constató que se encontraba en paro
cardio-respiratorio. En el monitor se apreciaba una fibrilación ventricular y el médico
responsable comenzó la reanimación cardiopulmonar avanzada. Después de 1 hora de
reanimación se constata el fallecimiento del paciente. Ante tal situación decides
revisar algunos aspectos de la historia previa del paciente ya que todo indica que la
muerte tiene su origen en la enfermedad coronaria del paciente. De todos los antecedentes
previos y actuales dl paciente te llama profundamente la atención su tratamiento
farmacológico con nifedipino. Tu has oído y leído en forma recurrente acerca de la
mayor mortalidad asociada al uso de esta droga en los enfermos coronarios. Piensas que
esto puede haber contribuido a la muerte del paciente y te preocupa el hecho de la gran
cantidad de pacientes coronarios que usan nifedipino en gran cantidad, incluso cuando
tienen angor. Dada la gran cantidad de información al respecto y alguna contradictoria,
decides buscar una revisión sistemática que tenga como pregunta primaria: (ver pregunta
clínica) ¿en pacientes hipertensos con cardiopatía coronaria definitiva el uso de
nifedipino aumenta la morbimortalidad comparado con otros hipotensores alternativos?
Inicias la búsqueda en la base de datos Medline (IGM)
usando las estrategias de búsqueda para Metaanálisis.(ver estrategias
de búsqueda de metaanálisis).
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