Diuréticos tiazídicos son el fármaco de elección para iniciar tratamiento en hipertensión arterial
ECLIPSE realizado en Junio 2003

En pacientes con hipertensión arterial, las tiazidas son más efectivas que amlodipino o lisinopril en la prevención de eventos cardiovasculares, principalmente aparición de insuficiencia cardíaca.

Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes hipertensos el tratamiento con Amlodipino o lisinopril comparado con Diuréticos tiazídicos reduce la morbi-mortalidad cardiovascular?

Artículos:
ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. JAMA, Diciembre 18, 2002; 288(23):2981-98
VER ABSTRACT DEL ARTÍCULO EN SITIO ORIGINAL

Características del estudio:
Tipo de estudio: estudio randomizado con un promedio de seguimiento de 4,9 años

Los pacientes: Pacientes hipertensos, > 55 años de edad y con al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional**

Intervención 1* n=9048 Amlodipino

Intervención 2* n=9054 Lisinopril

Comparación* n=15255 Clortalidona (Diurético tiazidico)

*el tratamiento en todos los grupos fue titulado para alcanzar cifras de PAS <140 mmHg y PAD<90 mmHg aumentando la dosis del fármaco estudiado (Dosis máxima diaria: Clortalidona 25mg, Amlodipino 10 mg, Lisinopril 40 mg) o agregando otros fármacos hipotensores
**IAM o AVE en últimos 6 meses, Hipertrofia VI, DM tipo 2, Tabaquismo activo, Colesterol HDL < 35, otra enfermedad aterosclerótica demostrada.

¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?
VER PASOS PARA REALIZAR APRECIACIÓN CRÍTICA ACERCA DE UN ESTUDIO DE TRATAMIENTO

1- Randomizado. SI      Lista de randomización oculta. SI 2-Seguimiento. 97% 3-Intención de tratar. SI

4. Pacientes ciegos a la intervención. SI      Tratantes ciegos a la intervención. SI      Adjudicadores ciegos a la intervención. SI     Analistas ciegos a la intervención. SI 5. Pacientes en ambos grupos similares respecto      a variables pronósticas conocidas. SI

Resultados:

OUTCOME	Tasa eventos amlodipino	Tasa eventos lisinopril	Tasa eventos clortalidona	RRA ( 95% IC) (Negativo=Aumento de riesgo absoluto)	RR ( 95% IC)	NNH ( 95% IC)
Outcome primario*	11,3%	11,4%	11,5%	Sin diferencias significativas	Sin diferencias significativas	Sin diferencias significativas
Insuficiencia cardíaca	10,2%	8,7%	7,7%	Amlodipino v/s clort: -0,021 (-0,028 a -0,014) lisinopril v/s clort: 0,011 (0,005-0,017))	Amlo v/s clort: 1,38 (1,25 a 1,52) lisi v/s clort: 1,19 (1,07 a 1,31)	Amlo v/s clort: 48 (36 a 70) lisi v/s clort: 91 (58 a 215)
AVE	5,4%	6,3%	5,6%	Amlodipino v/s clort: no significativo lisinopril v/s clort: -0,006 (-0,012 a -0,001)	Amlo v/s clort: no significativo lisi v/s clort: 1,15 (1,02 a 1,30)	Amlo v/s clort: no significativo lisi v/s clort: 167 (87 a 2198)
Enfermedad cardiovascular combinada**	32%	33,3%	30,9%	Amlodipino v/s clort: no significativo lisinopril v/s clort: -0,019 (-0,031 a -0,007)	Amlo v/s clort: no significativo lisi v/s clort: 1,10 (1,05 a 1,16)	Amlo v/s clort: no significativo lisi v/s clort: 53 (33 a 134)
Mortalidad total	16,8%	17,2%	17,3%	Sin diferencias significativas	Sin diferencias significativas	Sin diferencias significativas

*Mortalidad cardiovascular + infarto miocardio no fatal
**Mortalidad cardiovascular, Infarto no fatal, revascularización, AVE, angina, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica

RRA=Reducción de riesgo absoluto, RR=Riesgo relativo, NNT= Número necesario para tratar, NNH=Número necesario para hacer dañor, IC=Intervalo de confianza

Comentarios y aplicación práctica:
• El estudio cumple todos los criterios de validez
• El uso de Tiazidas, comparado con bloqueadores de canales de calcio (amlodipino) o inhibidores de enzima convertidora (lisinopril), disminuye la aparición de Insuficiencia cardíaca en forma clara y clínicamente importante. El efecto significativo sobre AVE , angina y revascularización coronaria, es de menor magnitud.
• Un brazo del estudio, asignado al alfa-antagonista doxazosina, fue interrumpido precozmente por constatarse menor efectividad que clortalidona, por lo que las conclusiones también se aplican a este fármaco.
• El grupo de estudio es amplio, por lo que los resultados son extrapolables a gran parte de la población hipertensa que requiere tratamiento farmacológico.
• Dadas las características de este estudio, queda establecido que los diuréticos tiazídicos constituyen el tratamiento de primera elección en el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial. La incorporación de nuevos hipotensores en la práctica clínica deberá estar respaldada por estudios que los comparen contra éste.
• La aplicación de los resultados al subgrupo de pacientes diabéticos o con riesgo cardiovascular muy alto, está siendo analizada en particular, por lo que aun no se pueden sacar conclusiones definitivas al respecto.
• Considerando que los diuréticos tiazídicos son de bajo costo y que la tasa de efectos adversos fue muy baja, la aplicación en la práctica se ve muy favorecida.

 

Autor : Gabriel Rada e-mail: radagabriel@hotmail.com

Revisado por: Unidad de Medicina Basada en Evidencia UC

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