¿Angioplastía precoz o fibrinolisis en infarto agudo al miocardio?
ECLIPSE realizado en Septiembre 2006

En pacientes con infarto agudo al miocardio (IAM) con supradesnivel del ST (SDST), una estrategia de reperfusión basada en su traslado precoz a centros especializados y la realización de angioplastía, fue más efectiva que la fibrinólisis al ingreso en el centro de origen, en términos de reducción de mortalidad, reinfarto y accidente vascular invalidante.

Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes con IAM con SDST , el traslado a un centro especializado para la realización de angioplastía, es más efectivo que la fibrinólisis inmediata, en reducir la morbimortalidad y tasa de reinfarto?

Artículo:
Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS; DANAMI-2 Investigators. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute
Myocardial infarction. N Engl J Med. 2003 Aug 21;349(8):733-42.
VER ABSTRACT DEL ARTÍCULO

Características del estudio:
Tipo de estudio
: Ensayo clínico randomizado multicéntrico, realizado en 24 hospitales generales y 5 hospitales especializados donde se realizan procedimientos coronarios percutáneos (PCP) durante las 24 horas, en Dinamarca.

Los pacientes:
1572 pacientes mayores de 18 años, con diagnostico de IAM con SDST, sin contraindicaciones para uso de terapia fibrinolítica ni bloqueo de rama izquierda en el electrocardiograma.

Intervención
n= 790
Pacientes admitidos en hospital con recurso de PCP (n=223), o sin éste(n=567), y randomizados a angioplastía.
Los ingresados a hospitales generales se trasladaron dentro de las 2 primeras horas a angioplastía en el 96% de los casos.

Comparación
n= 782
Pacientes admitidos en hospitales con recurso de PCP (n=220) o sin éste (n=562), randomizados a alteplasa.


¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?*
VER PASOS PARA REALIZAR APRECIACIÓN CRÍTICA ACERCA DE UN ESTUDIO DE TRATAMIENTO

1- Randomizado. SI
    Secuencia de randomización oculta. SI
2- Seguimiento. 100%
3- Intención de tratar. SI

4- Pacientes ciegos a la intervención. NO
     Tratantes ciegos a la intervención. NO
     Recolectores ciegos a la intervención. NO
     Adjudicadores ciegos a la intervención. SI
    Analistas ciegos a la intervención. No claro

**El detalle del diseño metodológico del estudio se publicó en otro artículo: Andersen HR, Nielsen TT, Vesterlund T, et al. Danish multicenter randomized study on fibrinolytic therapy versus acute coronary angioplasty in acute myocardial infarction: rationale and design of the DANish trial in Acute Myocardial Infarction-2 (DANAMI-2). Am Heart J. 2003 Aug;146(2):234-41.

Resultados:

Outcome
Tasa de eventos
grupo Angioplastía
Tasa de eventos grupo Alteplasa
OR
( 95% IC)

NNT
( 95% IC)

Outcome combinado (mortalidad, reinfarto, AVE invalidante)

8.0%
13,7%
0,55
(0,39 a 0,76)


18
(12 a 38)
Mortalidad
6.6%
7,8%
0,83
(0,.56 a 1,22)
82
(27 a -75)
Reinfarto
1,6%
6,3%
0,25
(0,13 a 0,46)
22
(15 a 37)
Ave invalidante
1,1%
2,0%
0,55
(0,24 a 1,25)
110
(47 a -302)

OR= Odds ratio, NNT= Número necesario para tratar, IC= Intervalo de confianza

Comentarios y aplicación práctica:
• Ensayo clínico randomizado, con ocultamiento de la secuencia de aleatorización, con un seguimiento de 100 % a los 30 días y análisis por intención de tratar. La ausencia de ciego para la mayoría de los participantes plantea la posibilidad de que en parte los resultados puedan explicarse por sesgo, ya que las posibles cointervenciones son múltiples (distintos centros, tratamientos, tratantes, etc).

• El estudio muestra que la implementación de una estrategia de reperfusión que implique el traslado precoz de pacientes con IAM con SDST a un centro especializado para la realización de angioplastía, es más efectivo que la terapia fibrinolítica realizada al ingreso en centros donde la angioplastía no esta disponible. Este beneficio se manifiesta en la reducción de un outcome combinado (mortalidad, tasa de reinfarto y AVE invalidante) evaluado dentro de los 30 días que siguen al evento coronario. Dicho efecto está determinado principalmente por una reducción en la incidencia de reinfarto, ya que no hubo reducción significativa de la mortalidad y los accidentes vasculares invalidantes.

• La estrategia de manejo evaluada implica tiempos de traslado breves desde el hospital de origen al centro especializado (menor a dos horas en el 96% de los casos), lo que debe tomarse en cuenta al extrapolar los resultados a nuestro medio local. Dado que la precocidad del inicio del tratamiento en los síndromes coronarios agudos condiciona la efectividad de las intervenciones se plantea la duda de la real efectividad de esta estrategia considerando los tiempos reales de respuesta (traslado) en nuestro sistema de salud (y probablemente en la mayoría de los sistemas del mundo).

• Los resultados permiten plantear la superioridad de la angioplastía primaria en comparación con la trombolisis en el centro de atención. Estrategias de trombolisis más precoz (prehospitalaria) podrían ser más eficaces.

• Actualmente, en gran parte del sistema público de salud chileno, el estándar de tratamiento para este grupo de pacientes es la fibrinolisis con estreptokinasa. A pesar de la evidencia de mayor efectividad de la estrategia de traslado y angioplastía, será necesario evaluar su costo-efectividad respecto al estándar actual antes de realizar cualquier propuesta de cambio en el tratamiento de estos pacientes. Considerando que el outcome en que se observó beneficio es menos importante que la mortalidad u otras complicaciones invalidantes, sería importante tener certeza de la magnitud del beneficio antes de pensar en plantear una alternativa de tan alto costo y de tan difícil implementación.

• En resumen, este estudio tiene un riesgo moderado de sesgo, muestra un beneficio de poca magnitud sobre un outcome de relevancia clínica discutible. Si bien el estudio no nos permite hacer afirmaciones con respecto al costo, sin duda éste será muy elevado y la implementación sumamente compleja. Este estudio no aporta toda la información necesaria para poder implementar esta alternativa como el estándar de terapia. Tampoco permite responder si otras alternativas, como la trombolisis más precoz, o el uso de mejores trombolíticos, constituyen una alternativa más razonable.

 


Estrategia de búsqueda:
Lugar de búsqueda: Clinical Queries de PUBMED
Categoría : Terapia
Énfasis : Búsqueda especifica
Términos de la búsqueda: "Angioplasty"[MeSH] AND "Thrombolytic Therapy"[MeSH] AND "Myocardial Infarction"[MeSH]

Autor: Dr. Juan Jorge Manríquez
e-mail de contacto: jmanriquez@dermatoscopio.cl

Revisor principal: Dr. Gabriel Rada

Revisado por UMBE.

VOLVER AL PRINCIPIO DE ESTA PÁGINA