Clopidogrel se asocia a mayor incidencia de úlceras recurrentes comparado con aspirina más esomeprazol
ECLIPSE realizado en Mayo 2006
Contexto:
Las guías clínicas de la ACC y la AHA recomiendan el uso de clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo que son incapaces de tomar aspirina debido a una intolerancia gastrointestinal (recomendación clase IA) Sin embargo, no hay ensayos clínicos prospectivos que avalen el uso de clopidogrel como alternativa a aspirina más inhibidores de la bomba de protones en pacientes con riesgo de úlcera.Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes que toman aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares con antecedente de hemorragia digestiva alta, el uso de clopidogrel, comparado con aspirina más inhibidores de la bomba de protones, disminuye la incidencia de ulceras recurrentes sangrantes ?Artículo:
Chan FK, Ching JY, Hung LC, Wong VW, Leung VK, Kung NN, Hui AJ, Wu JC, Leung WK, Lee VW, Lee KK, Lee YT, Lau JY, To KF, Chan HL, Chung SC, Sung JJ. Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44.
VER ABSTRACT DEL ARTÍCULOCaracterísticas del estudio:
Tipo de estudio: Estudio randomizado. Seguimiento a 12 meses.* Criterios de exclusión: uso concomitante de AINES, inhibidores COX 2, anticoagulantes orales, otras drogas antiplaquetarias o corticoesteroides, historia de cirugía gástrica, alergia a AAS y clopidogrel, presencia de esofagitis erosiva, estenosis pilórica, IRC en diálisis, enfermedad terminal o cáncer
Los pacientes*:
Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular, usuarios de aspirina, en dosis de hasta 325 mg/día que presentaron una hemorragia digestiva alta, tratada exitosamente, H. pylori erradicado y posteriormente controlada con EDA previo al estudio.
Edad promedio: 72 añosIntervención
n= 161
Clopidogrel 75 mg/día
Esomeprazol placebo 2 v/día
Comparación
n= 159
Aspirina 80 mg /día + Esomeprazol 20 mg 2v/día
¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?
VER PASOS PARA REALIZAR APRECIACIÓN CRÍTICA ACERCA DE UN ESTUDIO DE TRATAMIENTO
1- Randomizado. SI
Secuencia de randomización oculta. No
2- Seguimiento. 89,7%
3- Intención de tratar. SI4- Pacientes ciegos a la intervención. SI
Tratantes ciegos a la intervención. SI
Adjudicadores ciegos a la intervención. SI
Analistas ciegos a la intervención. NOResultados:
(IC 95%)
(IC 95%)
(IC 95%)
HDA por úlcera (hematemesis o melena + EDA positiva)
(1.79 a 107.4)
(-11.83 a -3.06)
(8.45 a 32.66)
( melena o hematoquezia + EDA negativa)
(0.33 a 2.88)
(-4.42 a 4.53)
(0.32 a 1.97)
(-3.9 a 6.6)
OR=Odds Ratio, RRA= Reducción de riesgo absoluto, NNH= Número necesario para hacer daño, IC= Intervalo de confianza, HDA= hemorragia digestiva alta, HDB= hemorragia digestiva baja.
Efectos adversos:
• 3 Pacientes que recibieron clopidogrel, presentaron hemorragias extradigestivas (2 hemorragia intracraneal y 1 hematuria severa que requirió hospitalización)
• Otos efectos adversos: grupo clopidogrel 9.4% (7.5% dispepsia y 1.9% alergia) v/s grupo aspirina + esomeprazol 4.4% (2.5% dispepsia y 1.9% alergia)
Comentarios y aplicación práctica:
• El presente estudio muestra que la incidencia de úlceras sangrantes recurrentes en el grupo tratado con clopidogrel es 13 veces la incidencia en el grupo tratado con aspirina y esomeprazol (OR 13.87, IC 95% 1.79 a 107.4).
• A pesar de la randomización, ambos grupos tratados no son completamente homogéneos en variables que son importantes para el análisis de los resultados tales como la mayor incidencia de tabaquismo y alcohol en el grupo que utilizó clopidogrel v/s el grupo tratado con aspirina y esomeprazol (13 v/s 8,2% y 8,1v/s 5%, respectivamente). Además, de los 13 pacientes que presentaron ulceras sangrantes en el grupo tratado con clopidogrel, dos usaron AINES de forma concomitante.
• Aunque se consideren estos factores de sesgo, la incidencia de hemorragia digestiva alta en el grupo con clopidogrel es mucho mayor que la del grupo de aspirina más esomeprazol.
• La diferencia de incidencia de eventos isquémicos recurrentes entre ambos grupos no fue estadísticamente significativa ( RRA 1.32% con un intervalo de confianza de 95% entre -3.9 y 6.6). Sin embargo, se debe considerar el seguimiento de sólo 12 meses.
• Por tanto, el uso de clopidogrel en pacientes con antecedentes de úlcera sangrante, como prevención secundaria de eventos cardiovasculares tiene mayor riesgo de hemorragia digestiva alta recurrente en comparación al uso de aspirina más esomeprazol y no es mejor que la aspirina en bajas dosis para prevenir eventos isquémicos.
• Se recomienda entonces, no usar clopidogrel en prevención secundaria de eventos cardiovasculares en pacientes con antecedentes de úlcera sangrante. Debe preferirse el uso de aspirina asociado a un inhibidor de la bomba de protones en estos casos.
Autores : Dra. Consuelo Aránguiz, Rodrigo Zúñiga
e-mail de contacto: carangug@uc.clRevisores principales:
Sebastián Valderrama, Luz María LetelierRevisado por UMBE.