La ligadura y el tratamiento con propanolol tienen similar efectividad en la prevención primaria de sangrado por várices esofágicas.
ECLIPSE realizado en Diciembre 2004

La incidencia del primer sangrado variceal y la mortalidad general de pacientes cirróticos con várices esofágicas, es similar si son tratados con ligadura o con propanolol como prevención primaria.

Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes cirróticos con várices esofágicas, la ligadura variceal, o el propanolol previenen el primer sangrado variceal o disminuye la mortalidad?

¿Es mas útil la ligadura variceal o el propanolol para prevenir el primer sangrado variceal y reducir la mortalidad de pacientes cirróticos con varices esofágicas?

Artículo:
Schepke M, Kleber G, Nurnberg D, Willert J, Koch L, Veltzke-Schlieker W, et al ; German Study Group for the Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding.
Ligation versus propranolol for the primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis. Hepatology. 2004 Jul;40:65-72.
VER ABSTRACT DEL ARTÍCULO EN SITIO ORIGINAL

Características del estudio:
Tipo de estudio
:
Estudio randomizado, multicéntrico en 27 centros Europeos.
Seguimiento promedio de 34 meses

Los pacientes:
152 pacientes entre 18 y 75 años (promedio 55 años), con cirrosis hepática comprobada, CHILD< 12, y 2 o más varices esofágicas de diámetro mayor a 5 milímetros, sin episodios previos de hemorragia digestiva alta secundaria a hipertensión portal.

Intervención
n=75
Ligadura de várices con hasta 10 bandas elásticas por sesión, a intervalos semanales, hasta erradicación de todas las várices mayores a 5 mm

Comparación
n=77
Propanolol iniciado en dosis de 40 mg c/12 horas, con incrementos de 10 mg. por dosis hasta reducción del pulso de reposo en un 20 % (dosis promedio = 77,3 +/- 39,5 mg.).

¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?
VER PASOS PARA REALIZAR APRECIACIÓN CRÍTICA ACERCA DE UN ESTUDIO DE TRATAMIENTO

1- Randomizado. SI
    Secuencia de randomización oculta. SI
2- Seguimiento. 100%
3- Intención de tratar. SI
4- Grupos similares respecto a variables pronósticas conocidas. SI

5- Pacientes ciegos a la intervención. NO
     Tratantes ciegos a la intervención. NO
     Recolectores ciegos a la intervención. NO
     Adjudicadores ciegos a la intervención. NO
    Analistas ciegos a la intervención. NO


Resultados:

Outcome
Tasa eventos Grupo Ligadura
Tasa eventos Grupo Propanolol
RRA
95% IC

NNT
95% IC

Sangrado variceal
25,3%
28,6%
3,3%
(-10,8 a 17,4)
30
(6 a infinito)
Mortalidad general
45,3%
42,9%
-2,4%
(-18,2 a 13,4)
-42
(5 a infinito)
Mortalidad por sangrado
12%
10,4%
-1,6%
(-11,6 a 8,4)
-63
(9 a infinito)

RRA= Reducción de riesgo absoluto. En números negativos significa aumento absoluto de riesgo. NNT= Número necesario para tratar, si es negativo significa número necesario para hacer daño (NNH). IC= Intervalo de confianza.

Comentarios y aplicación práctica:
• Estudio randomizado de buena calidad metodológica. Si bien no fue ciego en su diseño, posiblemente debido a la dificultad práctica de realizar procedimientos invasivos “simulados” (double dummy), la no inclusión de ciego no es tan determinante en los resultados, puesto que los outcomes primarios (hemorragia y mortalidad general) son objetivos y fueron explícitamente definidos. El seguimiento fue reportado en el estudio como de 100%, pero en realidad excluyeron del análisis a 5 pacientes que fueron equivocadamente randomizados a pesar de tener criterios de exclusión.
• Este trabajo es el de mayor número de pacientes dentro de los estudios publicados que comparan beta bloqueo con ligadura endoscópica en prevención primaria de sangrado variceal en pacientes cirróticos. Sin embargo, el cálculo inicial de tamaño muestral necesario para determinar diferencias de un 10% a favor de la ligadura, considerando un error tipo 2 del 10% (potencia de 90%), fue de 200 pacientes en cada rama. Pese a ello, luego de un análisis interino, los grupos fueron constituidos por solo 75 y 77 pacientes en cada rama, lo cual implica que este estudio tiene un riesgo mas alto que lo habitual de error tipo 2. Por esta razón puede ser que existan pequeñas diferencias entre las dos terapias, que no fueron demostradas debido al bajo poder del estudio, requiriéndose para demostrarlas un mayor número de pacientes.
• Las características de la población analizada son similares a nuestra población de pacientes cirróticos, con predominancia del sexo masculino y de etiología alcohólica. Más del 50% de los pacientes de ambos grupos presentaban várices grado III.
• Los resultados no mostraron diferencias en el riesgo de sangrado entre los grupos. Esto se cumple tanto en el análisis actuarial a 2 y 3 años como en la frecuencia observada de sangrado en todo el período de seguimiento. Lo mismo sucede con la mortalidad general y la mortalidad relacionada al sangrado.
• Finalmente es necesario considerar los efectos adversos de cada tratamiento. En el grupo de propanolol se reportaron efectos secundarios en un 69% de los pacientes, 12% de estos, suspendieron el medicamento, principalmente por hipotensión. Otro grupo de pacientes discontinuó el propanolol a pesar de no tener efectos adversos, llegando a un 25% los pacientes que abandonaron el tratamiento. En el grupo de ligadura, se logró la erradicación de las várices en un 92% de los pacientes, requiriendo en promedio 2 endoscopías. 60% de los pacientes presentaron recurrencia de las várices y hubo efectos adversos en 47% con un 2,6% de mortalidad relacionada al procedimiento.

 

 

Información adicional:

Referencias:
1.- MCCORMICK PA, O’KEEFE C. Improving prognosis following a first variceal haemorrhage over four decades. Gut 2001; 49:682– 685.
2.- GRACE ND, GROSZMANN RJ, GARCIA-TSAO G, BURROUGHS AK, PAGLIARO L, MAKUCH RW, BOSCH J, ET AL. Portal hypertension and variceal bleeding: an AASLD single topic symposium. Hepatology 1998; 28:868-880.
3.- CHEN W, NIKOLOVA D, FREDERIKSEN SL, GLUUD C. Beta-blockers for cirrhotic patients with oesophageal varices that have never bled (Protocol for a Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
4.- LAY CS, TSAI Y, TEG C, SHYU WS, GUO W, WUK, ET AL. Endoscopic variceal ligation in prophylaxis of first variceal bleeding in cirrhotic patients with high-risk esophageal varices. Hepatology 1997; 25:1346 –1350.
5.- IMPERIALE T, CHALASANI N. A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatology 2001;33:802– 807.


Autor :
Dr. Francisco Larrondo, Dr. Jorge Manríquez
e-mail
: flarrond@puc.cl

Revisado por UMBE.
Publicado en:
Revista médica de Chile (Rev Méd Chile 2004; 132: 1561-1564 )

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