¿Se justifica el uso de la mamografía como tamizaje para cáncer de mama en mujeres de 40 a 64 años sin factores de riesgo?
ECLIPSE realizado en Abril 2002
Pregunta clínica de 3 partes: Paciente-Intervención-Outcome.
En mujeres de 40 a 64 años, sin factores de riesgo para cáncer de mama ¿cuál es el efecto en la mortalidad total y la mortalidad por cáncer de mama del tamizaje con mamografía?Artículos:
1. The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
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Características del estudio:
Tipo de estudio: Revisión sistemática¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?
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Estrategia de búsqueda: se utilizó una estrategia de búsqueda muy amplia que incluyó MEDLINE (keywords y autores), el registro especializado del Cochrane Breast Cancer Group, los listados de referencias de los artículos encontrados, cartas, resúmenes y literatura gris.
Selección de estudios: se incluyeron estudios clínicos randomizados y cuasi-randomizados que evaluaran la efectividad de la mamografía en mujeres sin diagnóstico previo de cáncer mamario. Las decisiones respecto a cuáles estudios incluir fueron realizadas independientemente por los dos revisores sobre la base de los métodos reportados por los estudios individuales. Los desacuerdos fueron resueltos por discusión y consenso. Calidad de los estudios: los estudios fueron clasificados en cuatro grupos de acuerdo a
a).Si la randomización fue adecuada y los grupos comparables;
b) Si las exclusiones post-randomización fueron pocas o no sesgadas; y
c) si existió información confiable acerca de los outcomes.De acuerdo a estos criterios los estudios fueron clasificados en:
1. Información de "alta calidad": se cumplieron todos los criterios
2. Información de "mediana calidad": violaciones menores, sin sospecha de sesgo importante (o que puede ser corregido)
3. Información de "pobre calidad": violaciones mayores, sospecha de sesgo importante (sin posibilidad de corrección con la información disponible)
4. Información "sesgada": violaciones mayores, sesgo importante documentado (sin posibilidad de corrección)Extracción de datos: la información de los principales outcomes fue extraída en forma independiente por los dos revisores y los desacuerdos fueron resueltos por discusión y consenso. No se evidenció heterogeneidad en ninguna de las comparaciones realizadas.
Resultados:
De los 7 estudios seleccionados (que incluyeron cerca de medio millón de mujeres), ninguno fue considerado de "alta calidad", 2 fueron considerados de "mediana calidad", 3 de "pobre calidad", y 2 francamente "sesgados". Los resultados en relación con el "outcome" mortalidad total son presentados por separado para los estudios de mediana y pobre calidad respectivamente. En el caso de los estudios de mediana calidad también se presentan los resultados separados para mujeres <50 años.Tiempo de seguimiento: 13 años
OUTCOME Tasa Eventos en grupo Tamizado Tasa eventos en grupo Control RR RRA NNT Mortalidad total (estudios "mediana calidad") 5,59% 5.59% 1.00 0% Infinito 95% de Intervalo de Confianza Mortalidad total, mujeres<50 años
( "mediana calidad")2.034% 1.994% 1.02 -0.039% ----- 95% de Intervalo de Confianza 0.91-1.15 Mortalidad total, mujeres >=50 años
( "mediana calidad")8.41% 8.45% 1.0 0.04% >2500 95% de Intervalo de Confianza 0.95-1.04 Mortalidad total (estudios "pobre calidad") 12.63% 11.35% 1.01 -1.28% ----- 95% de Intervalo de Confianza 0.98-1.04 RRA=Reducción de riesgo absoluto, RR= Reducción de riesgo, NNT= Número necesario para tratar.
Comentarios y aplicación práctica:
- La clasificación de los estudios de acuerdo a los criterios de calidad previamente mencionados ha generado controversia en la comunidad científica. Esto adquiere especial relevancia dado que las diferencias en los resultados (para la mortalidad específica por cáncer de mama) dependen de la manera cómo los estudios son agrupados. En este caso, la única diferencia estadísticamente significativo se registró en el caso de los estudios de "pobre calidad" para el outcome mortalidad por cáncer de mama (RR 0.68, 95% IC 0.58 a 0.78). Sin embargo dicha diferencia no aparece al analizar el grupo de estudios de "mediana calidad" para el mismo outcome (RR 0.97, 95% IC 0.82 a 1.14).
- No existe acuerdo respecto al "outcome más apropiado" para este tipo de estudios. Si bien los estudios estaban diseñados para la detección de diferencias en la mortalidad específica por cáncer de mama, muchos investigadores - al igual que nuestro grupo - sostienen que el outcome debiera ser la diferencia en la mortalidad total (para el cuál los estudios individuales o primarios no tenían poder suficiente).
- Originalmente los autores consideraron como outcomes de importancia el uso de procedimientos quirúrgicos o terapia co-adyuvante. Sus conclusiones en la publicación alternativa a la Cochrane Library (en el sitio web de The Lancet) establecen explícitamente que el tamizaje mamográfico incrementa el uso de tratamientos agresivos en el grupo de mujeres intervenidas. VER REFERENCIAS A ESTE TEMA EN "THE LANCET"
Introducción al tema:
El cáncer de mama es una causa común de muerte entre mujeres de mediana edad. Su detección temprana a través de programas de tamizaje masivo con mamografía ha sido introducida en muchos países con la esperanza que esta detección precoz reduzca la mortalidad y conduzca a tratamientos menos agresivos. Hasta ahora, esto parecía estar bien documentado a través de varios estudios randomizados controlados y no randomizados de gran tamaño, que habían incluido cerca de medio millón de mujeres, en Estados Unidos, Escocia, Canadá y Suecia. De hecho, a pesar de la continua controversia en relación a la efectividad del tamizaje en el grupo de 40-49 años, no existía tal controversia en el grupo de 50-69 años y la intervención era recomendada por la mayoría de los grupos expertos en el tema.
Estrategia de búsqueda:
Términos utilizados: Intentando realizar una búsqueda amplia, se utilizaron los términos mammography, screening and breast cancer
Aciertos CDSR 1: Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. [Systematic Review] CDB DARE Tripdatabase Sumsearch *Incluyen el artículo seleccionado
Se seleccionó la revisión sistemática de la Cochrane Library, dadas su reciente fecha de publicación, el tipo de estudio necesario para responder nuestra pregunta inicial, y su publicación en dos fuentes de reconocido - aunque no infalible - prestigio en relación con la posible calidad de publicación (Cochrane Library y la publicación alternativa en The Lancet).
Referencias:
Olsen O, Gotzsche P C. Screening for breast cancer with mammography (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.
Referencias al tema en The Lancet:
Lancet 2001;358:1284-1285
Lancet 2001;358:1340-1342
Lancet 2001;358:2164-2168
Lancet 2002;359:439-442
Lancet 2002;359:404-405
Autor : Tomas Pantoja e-mail: tapantoja@terra.cl
Revisado por:
Unidad de Medicina Basada en Evidencia UCFecha de eliminación o actualización: 14 Abril 2003