¿Debiésemos agregar cobertura para atípicos en las neumonías adquiridas en la comunidad de bajo riesgo?
ECLIPSE realizado en Agosto 2005
Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, el uso de cobertura antibiótica de atípicos, comparados con betalactámicos es útil en mejorar la evolución clínica?Artículo:
Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):456
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Características del estudio:
Tipo de estudio:
Revisión sistemática con metanálisis de 18 estudios clínicos randomizados. Los trabajos fueron recolectados hasta Diciembre del 2003, desde Medline, Cochrane y Embase. Además se buscaron abstracts de congresos, se contactaron compañías farmacéuticas y revisaron la bibliografía de las revisiones disponibles.
Todos los trabajos fueron randomizados, ciegos (sin mayor especificación) y con criterios de inclusión y exclusión explícitos.
No se encontró heterogeneidad entre los estudios. Se realizó metaanálisis usando el modelo de efectos fijos.
Los pacientes:
6749 pacientes adultos que utilizaran antibióticos activos contra atípicos o betalactámicos
en casos de neumonía adquirida en la comunidad con confirmación radiológica.Intervención
n=3681
Antibióticos activos contra microorganismos atípicos (Fluoroquinolonas, Macrólidos o Ketólidos)Comparación
n= 3068
Betalactámicos (penicilinas o cefalosporinas)
¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?
1- Pregunta específica y focalizada . SI
2- Búsqueda amplia y completa. SI
3-Criterios de inclusión y exclusión claros y pertinentes a la pregunta. SI
4- Evaluación de validez de los estudios incluidos. No explícita
5- Dos revisores independientes. SI
6- Evaluación de heterogeneidad. SI
Resultados:
cobertura de atípicos
95% IC
95% IC
(0,89 a 1,09)
(47 a -63)
(0,75 a 1,6)
(22 a -14)
(0,87 a 1,10)
(42 a -60)
(0,71 a 1,28)
(13 a -18)
(0,09 a 0,71)
(3 a 9)
(0,84 a 1,71)
(314 a -109)
RR= Riesgo relativo. IC= Intervalo de confianza. NNT= Número necesario para tratar. En números negativos significa número necesario para dañar.Comentarios y aplicación práctica:
• En referencia a la validez interna de la revisión, no se explicita en el artículo los criterios de evaluación de la validez de cada estudio. Se sabe por los criterios de inclusión que fueron randomizados y ciegos pero no la calidad de estos. Aún así parece tener una validez interna aceptable y los resultados son suficientemente sólidos, con intervalos de confianza no demasiado anchos y concordantes entre los estudios.
• Destaca el hecho que no se describe la tasa de mortalidad por grupos, pero si su RR y respectivo IC.
• Dada la tasa de mortalidad que se reporta en los estudios se puede inferir que la gravedad de neumonía es leve a moderada y dado que la mayoría de los estudios presentaban como criterio de exclusión el uso de antibióticos parenterales, se desprende que la aplicabilidad de este estudio es en pacientes con neumonía de manejo ambulatorio.
• Resulta interesante el hecho de que los pacientes con neumonías por Micoplasma sp y Clamidia sp presentaban una respuesta similar a pesar de que un grupo recibió antibióticos sin actividad para estos microorganismos. Una lectura puede ser el hecho de que la gravedad de la neumonía fuera lo suficientemente leve como para que el mismo huesped pudiera controlar la infección. Cabe destacar la diferencia de estas neumonías con las producidas por Legionella que tienen un comportamiento distinto, lo que podría hablar de diferencias en gravedad, o respuesta inmune del paciente.
• Otro punto importante es el outcome clínico que se midió puede no ser el más adecuado, pero esto es dependiente a los outcomes informados en cada RCT. Tal vez sería más adecuado en este escenario de neumonías ambulatorias el medir el tiempo a la incorporación al trabajo o la ausencia de síntomas.
• En globo, es una RS con metanálisis que responde una pregunta muy relevante de una patología muy prevalente. La validez interna del trabajo no es excelente pero aceptable y la población estudiada es similar a la población de neumonías ambulatorias en nuestro medio, por lo que podríamos decir que tiene una buena aplicabilidad a la práctica clínica cotidiana
Referencias:
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6. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000;31: 383-421.
7. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000;31: 347-82.
Autores:
Dr. Francisco Javier Larrondo, e-mail: larrondo@gmail.com
Revisores principales:
Dra. Lorena Valenzuela
Cynthia ZavalaRevisado por UMBE.