Un plan de ejercicio y régimen estricto o el uso de metformina disminuyen la incidencia de DM tipo 2
ECLIPSE realizado en Abril 2004
Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes adultos con alto riesgo de desarrollo de DM tipo 2, los cambios de estilo de vida o el uso de Metformina comparado con placebo reducen el riesgo de desarrollar DM tipo 2?Artículos:
Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 Diabetes with lifestyle intervention or Metformin. NEJM, Febrero 7, 2002; 346: 393-403.
VER ABSTRACT DEL ARTÍCULO EN SITIO ORIGINAL
Características del estudio:
Tipo de estudio: estudio randomizado con un promedio de seguimiento de 2,8 años*
Los pacientes:
Pacientes >25 años de edad, IMC >24, con glicemia de ayuno alterada o intolerancia a la glucosa**Intervención 1
n=1079
Cambio intensivo estilo de Vida***Intervención 2
n=1073
MetforminaComparación
n=1082
Placebo más recomendación habitual***** Inicialmente se incluía una cuarta rama en el estudio (troglitazona), la que se discontinuó en 1998 por el riesgo de toxicidad hepática.
**Criterios de intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuno alterada según American Diabetes Association, 1997
***Incluyen sesiones de capacitación en relación a dieta y ejercicio, más un entrenador físico personal, durante las primeras 24 semanas de inclusión en el protocolo.
****Se refiere a las recomendaciones básicas de cambio de estilo de vida, sin un programa estructurado.
¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?
VER PASOS PARA REALIZAR APRECIACIÓN CRÍTICA ACERCA DE UN ESTUDIO DE TRATAMIENTO
1- Randomizado. SI
Lista de randomización oculta. SI
2- Seguimiento. 92,5%
3- Intención de tratar. SI
4- Pacientes en ambos grupos similares respecto a variables pronósticas conocidas. SI4a- (intervención 1)
Pacientes ciegos a la intervención. NO
Tratantes ciegos a la intervención. NO
Analistas ciegos a la intervención. NO4b- (intervención 2)
Pacientes ciegos a la intervención. SI
Tratantes ciegos a la intervención. SI
Analistas ciegos a la intervención. NO
Resultados:
OUTCOME
( 95% IC)
( 95% IC)
( 95% IC)Outcome primario* Cambio estilo vida v/s placebo
0.58 (0.48 a 0.66)Metformina v/s placebo
0.31 (0.17 a 0.43)Cambio estilo vida v/s Metformina
0.39 a (0.24 a 0.51)
Cambio estilo vida v/s placebo
0.58 (0.48 a 0.66)
Metformina v/s placebo
0.31 (0.17 a 0.43)
Cambio estilo vida v/s Metformina
0.39 a (0.24 a 0.51)
6.9 (5.4 a 9.5)Metformina v/s placebo
13.9 (8.7 a 33.9)Cambio estilo vida v/s Metformina
14 (9 a 25)
Hospitalización (1 o más durante seguimiento) Mortalidad * Aparición de Diabetes Mellitus tipo 2
EFECTOS ADVERSOS
( 95% IC)
(Negativo=Aumento de riesgo absoluto)
( 95% IC)
(Negativo=Aumento de riesgo relativo)
( 95% IC)
(NNH si negativo)Síntomas gastrointestinales
Cambio estilo vida v/s placebo
0.178 (0.144 a 0.212)
Metformina v/s placebo
-0.471 (-0.508 a -0.434)
0.58 (0.47 a 0.69)
Metformina v/s placebo
-1.53 (-1.65 a -1.41)
Cambio estilo vida v/s placebo
6 (5 a 7)
Metformina v/s placebo
-2 (-2 a –2)
Síntomas músculo- esqueléticos Cambio estilo vida v/s placebo
-0.03 (-0.065 a 0.005)
Metformina v/s placebo
Sin diferencias significativas
Cambio estilo vida v/s placebo
-0.14 (-0.31 a 0.02)Metformina v/s placebo
Sin diferencias significativas
-33
Metformina v/s placebo
Sin diferencias significativas
RRA=Reducción de riesgo absoluto, RRR=Reducción de riesgo relativo, NNT= Número necesario para tratar, NNH=Número necesario para hacer dañor, IC=Intervalo de confianza
Comentarios y aplicación práctica:
• De acuerdo a los criterios de validez interna, el estudio es de buena calidad. La ausencia de ciego en la intervención de cambios de estilo de vida se entiende, considerando que las características de la intervención hacen imposible la aplicación del ciego tanto a pacientes como investigadores. Además, el outcome principal (diagnóstico de DM tipo 2) corresponde a un parámetro de laboratorio, sobre el cual es difícil inducir sesgo al adjudicar el evento.
• Considerando publicaciones previas, la incidencia de DM tipo 2 es mayor a la esperada. Esto se explicaría, según los autores, por ser ésta una población seleccionada de mayor riesgo, y a una mayor tasa de diagnóstico dada la mayor frecuencias de control por laboratorio.
• Cambios estrictos en el estilo de vida (actividad física moderada por al menos 150 minutos por semana más dieta baja en calorías y lípidos, asociado a baja de peso) producen una disminución en la incidencia de DM tipo 2 en pacientes de alto riesgo. La baja de peso fue cuantificado como outcome secundario.
• El uso de Metformina en dosis habitual disminuye la incidencia de DM tipo 2 en pacientes de alto riesgo.
• Los cambios de estilo de vida son más efectivos en la prevención de DM tipo 2 al ser comparado con metformina.
• Respecto al grupo de cambios de estilo de vida, falta evaluar los costos económicos reales de la intervención, ya que los logros informados en el estudio se obtuvieron aplicando múltiples sesiones de aprendizaje y entrenadores personales a cada paciente. Éstos costos probablemente no podrían ser asumidos por nuestro sistema de salud.
• La Metformina es una droga de fácil acceso y de farmacocinética conocida y segura, por lo tanto aplicable a la población de riesgo. Su gran defecto es la alta tasa de síntomas gastrointestinales, los que deben ser advertidos a los pacientes y evaluar su tolerancia.
Autor : Roberto Candia e-mail: racandia@puc.clRevisado por: Unidad de Medicina Basada en Evidencia UC