Diuréticos tiazídicos son primera elección
en tratamiento de HTA
ECLIPSE realizado en Octubre 2004

En pacientes hipertensos, los diuréticos (principalmente Hidroclorotiazida o Clortalidona) a bajas dosis, utilizados como primera línea de terapia para la hipertensión arterial, son tanto o más efectivos que otros fármacos antihipertensivos, en prevenir eventos cardiovasculares y mortalidad.

Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes con HTA los diuréticos tiazídicos comparados con otros hipotensores disminuyen la morbimortalidad?

Artículo:
Psaty BM, Lumley T, Furberg CD, Schellenbaum G, Pahor M, Alderman MH, Weiss NS. Health outcomes associated with various antihypertensive therapies used as first-line agents: a network meta-analysis.
JAMA. 2003 May 21;289(19):2534-44.
VER ABSTRACT DEL ARTÍCULO

Características del estudio:
Tipo de estudio: Revisión sistemática con network metanálisis (RS) de 42 estudios randomizados. Los trabajos fueron recolectados desde más de dos bases de datos, incluyendo búsqueda manual. Todos tuvieron seguimiento de al menos 1 año, descartándose aquellos estudios que incluían pacientes con insuficiencia cardíaca o infarto agudo miocárdico previo.

Los pacientes:
192.478 pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial. 		Intervención
Tratamiento de primera línea con diuréticos a dosis bajas (en general 12.5 a 25 mg/día de Clortalidona o Hidroclorotiazida).		 Comparación
Tratamiento de primera línea con alguno de los siguientes agentes: Placebo, ß- bloqueadores, Antagonistas de canales de calcio (ACC), Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), Inhibidores del receptor de angiotensina (ARA) o bloqueadores
.

¿Es válida la evidencia obtenida de este estudio?
VER PASOS PARA REALIZAR APRECIACIÓN CRÍTICA ACERCA DE UN ESTUDIO DE TRATAMIENTO

1- Pregunta específica y focalizada . SI
2- Búsqueda amplia y completa. SI
3-Criterios de inclusión y exclusión claros y pertinentes a la pregunta. SI
4- Evaluaci ón de validez de los estudios incluidos. SI
5- Dos revisores independientes. SI
6- Evaluación de heterogeneidad. SI


Resultados:

Outcome*
Diuréticos versus placebo
RR (IC 95%)
Diuréticos
versus ß bloqueadores
RR (IC 95%)
Diuréticos versus
IECA
RR (IC 95%)
Diuréticos versus
ACC
RR (IC 95%)
Diuréticos versus
ARA
RR (IC 95%)
Diuréticos
versus
-bloqueadores
RR (IC 95%)
Mortalidad por cualquier causa
0.90
(0.84 a 0.96)
0.99
(0.91 a 1.07)

1.00
(0.95 a 1.05)

1.03
(0.98 a 1.08)

1.09
(0.96 a 1.22)

0.98
(0.88 a 1.10)
Mortalidad por cualquier causa
0.81
(0.73 a 0.92)
0.93
(0.81 a 1.07)

0.93
(0.85 a 1.02)

0.95
(0.87 a 1.04)

1.07
(0.85 a 1.36)

1.00
(0.75 a 1.34)

Eventos cardiovasculares
0.76
(0.69 a 0.83)
0.89
(0.80 a 0.98)
0.94
(0.89 a 1.00)
0.94
(0.89 a 1.00)
1.00
(0.85 a 1.18)
0.84
(0.75 a 0.93)
Accidente vascular
Encefálico
0.71
(0.63 a 0.81)
0.90
(0.76 a 1.06)
0.86
(0.77 a 0.97)
1.02
(0.91 a 1.14)
1.20
(0.93 a 1.55)
0.85
(0.66 a 1.10)
Insuficiencia cardíaca
0.71
(0.63 a 0.81)
0.83
(0.68 a 1.01)
0.88
(0.80 a 0.96)
0.74
(0.67 a 0.81)
0.88
(0.66 a 1.16)
0.51
(0.43 a 0.60)
Enfermedad coronaria
0.79
(0.69 a 0.92)
0.87
(0.74 a 1.03)
1.00
(0.88 a 1.14)
0.89
(0.76 a 1.01)
0.83
(0.59 a 1.16)
0.99
(0.75 a 1.31)

RR=Riesgo relativo, IC= Intervalo de confianza
* En negritas los resultados estadísticamente significativos.

Comentarios y aplicación práctica:
• Revisión sistemática y network metaanálisis que cumple con los estándares de calidad metodológica, que confirma el uso de diuréticos en dosis bajas como el esquema de primera línea de tratamiento en pacientes hipertensos. Este metaanálisis refuerza las conclusiones derivadas del ALLHAT (1), y confirma la recomendación del 7º reporte del Joint National Committee en hipertensión (2).
• Ya que las comparaciones entre dos tratamientos efectivos requieren un tamaño muestral elevado y periodos de seguimiento prolongado, los metanálisis clásicos tienen bajo poder para realizar comparaciones múltiples. El Network metanálisis es capaz de obviar esta dificultad y logra combinar los datos para realizar comparaciones directas e indirectas de los distintos tipos de fármacos antihipertensivos.
• Este network metanálisis confirmó que para todos los outcomes estudiados, los diuréticos en dosis bajas fueron superiores a placebo. Varios otras estrategias farmacológicas fueron superiores al placebo también, sin embargo ninguno de los siguientes: ß- bloqueadores, Antagonistas de canales de calcio (ACC), Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA), Inhibidores del receptor de angiotensina (ARA) o - bloqueadores fueron superior a los diuréticos en dosis bajas en ningún outcome.
• La eficacia en prevenir morbimortalidad cardiovascular, junto a su amplia disponibilidad y bajo costo, los convierte en la primera elección para tratar pacientes hipertensos.


Información adicional:

Búsqueda:
Sitio de Búsqueda: Clinical Queries PubMed .
Filtro: Revisión sistemática.
Términos de búsqueda: "Hypertension"[MeSH] AND "Diuretics"[MeSH]

Referencias :

1. ALLHAT OFFICERS AND COORDINATORS FOR THE ALLHAT COLLABORATIVE RESEARCH GROUP. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002 Dec 18; 288(23): 2981-97.

2. CHOBANIAN AV, BAKRIS GL, BLACK HR, ET AL. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560–72 .

Autor : Jorge Manríquez e-mail: jjmanriq@puc.cl

Revisado por: Unidad de Medicina Basada en Evidencia UC

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