ECLIPSE

¿Es útil el magnesio en el tratamiento de la hemorragia subaracnoídea aneurismática?
ECLIPSE realizado en Julio 2006

Pregunta clínica de 4 partes: Paciente-Intervención-Comparación-Outcome.
¿En pacientes con Hemorragia Subaracnoidea aneurismática, el uso de Sulfato de Magnesio, comparado con placebo, disminuye la isquemia cerebral tardía (ICT?

Artículo:
Van den Bergh WM, Algra A, van Kooten F, et al; MASH Study Group. Magnesium Sulfate in Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Randomized Controlled Trial. Stroke 2005;36(5):1011-5.
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Características del estudio:
Tipo de estudio: Estudio clínico randomizado, multicéntrico

* Según puntaje obtenido en la Escala de Rankin modificada (Rm)
** Pobre Outcome: muerte o Rm =4
*** Excelente Outcome: Rm=0
RR= Riesgo relativo, NNT= Número necesario para tratar, IC= Intervalo de confianza, NS= No significativo

Comentarios y aplicación práctica:
• El estudio cumple con la mayoría de los criterios de validez interna; sin embargo, no describe si existe ocultamiento de la secuencia de randomización y el análisis de los resultados para la medición de ICT y nuevas hipodensidades en el TC encéfalo (outcome primario y uno de los secundarios) no fue con intención de tratar; sólo los outcomes secundarios: outcome excelente y outcome desfavorable fueron analizados con intención de tratar.

• El empleo de Sulfato de Magnesio en términos relativos reduce en 34% el riesgo de ICT, este resultado no alcanza a ser estadísticamente significativo y sólo se observa una tendencia, posiblemente por un error tipo 2 (tamaño muestral insuficiente para demostrar la diferencia), según los autores. Por otro lado, después de tres meses la reducción del riesgo para un outcome desfavorable fue de 23%, resultado que tampoco alcanzó significancia estadística.

• Destaca que en la evaluación subjetiva de calidad de vida a 3 meses, ésta sería estadísticamente mejor en el grupo tratado. Esto parece poco probable de un punto de vista fisiopatológico, dado que el mecanismo propuesto para el sulfato de magnesio es en la etapa aguda, ya sea previendo o tratando el vasoespasmo, siendo posible que este resultado solo se deba al azar.

• Un aspecto teórico interesante, es que el estudio mide los eventos de ICT visibles en el TC de encéfalo, lo que no permite saber el mecanismo de acción del magnesio, por lo tanto, fuera de confirmar la real utilidad, queda por definir, si el sulfato de magnesio actúa disminuyendo la incidencia de vasoespasmo y de este modo los eventos isquémicos asociados, o actúa tratando el vasoespasmo una vez que ya está establecido. Esto puede ser importante al definir el momento de instalación de la terapia, de modo de disminuir los eventos adversos; es conocido que más de la mitad de los pacientes con vasoespasmo demostrado en angiografía, no tienen vasoespasmo clínico y actualmente con los métodos de seguimientos no invasivos como el doppler transcraneano es posible pesquisar a los pacientes con vasospasmo en forma precoz, de modo que dependiendo del modo de acción, sería posible instaurar el tratamiento en distintas etapas de la enfermedad.

• Basados en este estudio, a pesar de las tendencias descritas, actualmente el empleo de Sulfato de magnesio no tendría sustento suficiente en el manejo de la HSA aneurismática, sin descartarlo completamente; y dado su perfil clínico seguro y económico, parece razonable considerarlo en estudios posteriores.