Hemorragia digestiva alta y prevención de PBE

Recibí a un paciente cirrótico con hemorragia digestiva alta que se complicó posteriormente con una peritonitis bacteriana espontánea (PBE).

¿Podría haber hecho algo para prevenir esta complicación?

Búsqueda

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Términos de búsqueda: gastrointestinal bleeding AND cirrhosis AND antibiotic prophylaxis

*También puede encontrar este artículo en la Cochrane Library.

Referencia

Soares-Weiser K. Brezis M, Tur-Kaspa R, Leibovici L. “Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding (Cochrane Review)”. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003.Oxford: Update Software

La evidencia

Descripción del estudio

Diseño

Revisión sistemática de 11 estudios clínicos randomizados entre los años 1966 y 2001 que estudiaron el efecto de la profilaxis antibiótica en la prevención de infecciones bacterianas en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta.

Pacientes

Se incluyeron pacientes cirróticos de cualquier etiología o severidad con hemorragia digestiva alta.

Intervención – Comparación

8 estudios (864 pacientes) compararon terapia antibiótica de distintos tipos y en distintas dosis con placebo o con ausencia de tratamiento. El seguimiento fue entre 7 y 30 días en la mayoría de los estudios y más corto (1 a 7 días) en 3 estudios en que el tratamiento antibiótico fue administrado para prevenir infecciones bacterianas durante la endoscopía. Cinco de los 8 estudios utilizaron quinolonas ya sea como tratamiento único o asociadas a amoxicilina/clavulánico. El tipo y dosis de quinolonas fueron variadas: ofloxacino de 400mg, norfloxacino de 400 a 800 mg y ciprofloxacino de 400 a 1000mg administradas por un tiempo que varió entre una dosis y 10 días de tratamiento.

3 estudios utilizaron terapia antibiótica profiláctica tanto en el grupo intervenido como en el control, estos resultados no serán presentados en este análisis.

Outcome

Mortalidad por cualquier causa

Número de pacientes que desarrollaron infecciones bacterianas: bacteriemia, neumonía, infecciones del tracto urinario y peritonitis bacteriana espontánea.

Validez del estudio

Pregunta específica y focalizada                                                                 

SI

Búsqueda amplia y completa

SI

Criterios de inclusión y exclusión claros y pertinentes a la pregunta

SI

Evaluación de validez de estudios incluidos

SI

Dos revisores independientes

SI

Evaluación de heterogeneidad

SI

Resultados relevantes del estudio

Outcome

RR

(IC 95%)

NNT

(IC 95%)

Muerte por cualquier causa

0,73

0,55-0,95

21

Desarrollo de infecciones bacterianas

0,40

0,32-0,51

5

*

Bacteriemia

0,26

0,15-0,43

8

5 - 10

Neumonía

0,49

0,29-0,84

23

12-138

Peritonitis bacteriana espontánea (PBE)

0,31

0,15-0,63

15

9 - 31

Infecciones del tracto urinario (ITU)

0,23

0,12-0,43

11

8 -17

* No hay datos suficientes para calcular el IC.

Comentario

La RS cumple con los estándares de calidad metodológica.

En términos relativos el uso de antibióticos profilácticos reduce en un 27% la mortalidad por cualquier causa comparado con placebo o con ausencia de tratamiento, sin embargo, aunque este resultado es significativo, el IC es bastante amplio llegando casi a 1 (no efecto). Un IC que va entre 0,55 y 0,95 indica que existe una reducción de riesgo de mortalidad máxima de 45% y mínima de 5% El problema en estos casos es que no sabemos cuál de estos resultados corresponderá a nuestro paciente.

Existe un riesgo de 60% de desarrollar infecciones bacterianas en general. Analizando cada infección por separado podemos ver que la profilaxis antibiótica reduce en un 74% el riesgo de desarrollar bacteriemia, en un 51% el de neumonía, en un 69% el de PBE y en un 77% el de ITU.

En términos absolutos al tratar a 21 pacientes con profilaxis antibiótica se evita la muerte de uno de ellos, sin embargo si observamos el intervalo de confianza, habría que tratar hasta infinitos pacientes para reducir la mortalidad de 1 de ellos. Su beneficio en disminuir el desarrollo de infecciones bacterianas es de gran magnitud pues necesito tratar a sólo 5 pacientes para evitar que 1 desarrolle infección bacteriana, sin embargo desconocemos el IC del NNT ya que el estudio no aporta los datos suficientes para calcularlo. Si observamos el beneficio en la reducción de PBE que es el caso de nuestro paciente vemos que necesitamos tratar a 15 pacientes para evitar que 1 desarrolle esta infección.

A pesar de que la mayoría de los estudios incluidos utilizaron quinolonas no existe evidencia que apoye el uso de algún tipo de antibiótico específico. En esta RS los estudios utilizaron quinolonas solas, quinolonas + amoxicicilina/clavulánico u otro tipo de antibióticos, todos tuvieron resultados similares disminuyendo en forma significativa el riesgo de infecciones bacteriana y en menor cuantía la mortalidad total.

En tres de los estudios incluidos no se observaron efectos adversos, el resto de los estudios no los reportaron.

Aplicabilidad

Este estudio muestra que el uso de terapia antibiótica profiláctica en pacientes cirróticos con hemorragia digestiva alta es una medida efectiva para disminuir el riesgo de desarrollar infecciones bacterianas. Debido a la alta prevalencia de cirrosis en nuestro país, la prevención de infecciones mediante terapia antibiótica es una medida importante de aplicar. No se ha determinado aún cuál es el antibiótico o la dosis óptima para este efecto.

Respuesta

Indíquele antibióticos profilácticos (quinolonas) a su paciente cirrótico con hemorragia digestiva para disminuirle el riesgo de presentar PBE.