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Tasas
TEMA
INDICADORES
DE RIESGO
EPIDEMIOLOGICO

Medidas de frecuencia de enfermedad.
El concepto de tasa está asociado con la rapidez o velocidad de cambio de un fenómeno como nacimiento, crecimiento, muerte, en función o en relación con alguna unidad de tiempo.

Teniendo en mente este concepto, se comprende que los requerimientos para el cálculo de tasas son importantes:

  • El numerador debe ser la expresión de un cambio respecto de la ocurrencia de eventos en individuos desde una condición basal hasta una final.
  • El numerador debe expresar el concepto de exposición de un conjunto de individuos, en un periodo determinado.

Dependiendo de la forma en la cual se midan los eventos en función del cambio en el tiempo, pueden calcularse tasas "promedios" (como se calcula la velocidad: Cambio en distancia por unidad de tiempo). Se asume que en el periodo de tiempo la tasa se ha mantenido constante. Teóricamente también puede calcularse una tasa instantánea, cuando la diferencia de tiempo en la que se observa el cambio es sólo un punto, no un rango.

Prevalencia
La prevalencia corresponde al número de casos existentes de una enfermedad o condición en una población determinada. Es por tanto una medición puntual en el tiempo, que en el eje temporal se corresponde con una medición transversal.
La prevalencia puntual representa la medición en un momento definido (una instantánea del problema) y la prevalencia lápsica o de periodo, que recoge los casos detectados en un periodo mas extendido de tiempo. Si ese periodo corresponde a la vida completa, la prevalencia calculada es la llamada prevalencia de vida (cumulative lifetime prevalence). En estos tres casos no se hace distinción acerca de si los casos corresponden a casos nuevos o caso preexistentes al momento de la evaluación.
En cuestionarios de medición poblacional de habito tabáquico común encontrar el siguiente esquema de preguntas:

  1. ¿Ha fumado algún tipo de tabaco alguna vez en su vida? (cigarrillos/cigarros/puros/pipa):
  2. ¿Fuma Usted actualmente algún tipo de tabaco?

La primera pregunta puede establecer la prevalencia de vida del hábito tabáquico y la segunda, la prevalencia puntual.

Esta medida de frecuencia suele utilizarse en la determinación de enfermedades crónicas, caracterizadas por su prolongada duración.
Su expresión requiere precisar adecuadamente el lugar, el periodo de observación y su correspondiente amplificador si fuera el caso. En estricto rigor, la prevalencia es una proporción y no una tasa, al no estar incorporada en ella el concepto de cambio por unidad de tiempo.
Conceptualmente, la prevalencia no aspira a representar la dinámica de aparición de un problema de salud, dado que en el denominador no está incorporado el intervalo de tiempo (inicio y término) en el cual aparecen los casos detectados. En estricto rigor, sólo da cuenta de la proporción de una población o muestra poblacional afectada por un problema de salud.

La probabilidad de encontrar personas enfermas en un momento dado del tiempo en una comunidad aumenta en presencia de algunos de los siguientes factores, sea sólo o combinados entre sí:

  • Mejoría en la capacidad diagnóstica de la enfermedad
  • Mayor duración de la enfermedad
  • Menor letalidad de la enfermedad (mueren menos afectados)
  • Una mayor sobrevida de la enfermedad (los afectados viven más tiempo)
  • Una población que vive más tiempo (y por tanto, se expone más tiempo a presentar la enfermedad,
  • Una mayor cantidad de casos nuevos de enfermedad
  • Migración de población en riesgo o definitivamente enferma

La prevalencia está, en consecuencia, fuertemente ligada a la dinámica de aparición de la enfermedad (incidencia) y a la duración de la enfermedad.

Incidencia
Debido a que no todas las enfermedades tienen la misma duración, puede ser interesante disponer de una medición que informe acerca de la emergencia en el tiempo de nuevos casos de una enfermedad en la población, lo que agrega información acerca del lapso de exposición al riesgo, asumiendo que todos los sujetos estuvieron expuestos a él durante el período de observación.

La incidencia es una medida de máxima utilidad para enfermedades cuya duración es relativamente breve, y que no se prestan para ser valuadas a través de una tasa de prevalencia.
Como toda tasa, requiere precisar periodo, lugar y amplificador utilizado si fuera el caso.

Formas de medición de la incidencia

Incidencia acumulada (cumulative risk):
Esta corresponde al número observado de sujetos que presentan la condición estudiada en un periodo de tiempo de observación. De esta manera recoge información acerca de los casos nuevos que son detectados en el periodo de exposición. El denominador esta constituido por el total de sujetos que sobre los cuales se inició el seguimiento, asumiendo que todos estas personas estuvieron en riesgo de presentar el outcome de interés. Es una medida basada en datos agregados.

Densidad de incidencia (Incidence rate)
Esta medición considera la dinámica de la población estudiada, tomando en cuenta el tiempo de seguimiento de dada persona estudiada. Puede ser reconocida también en la publicaciones anglosajonas como hazard rate o force of morbidity or mortality cuando el intervalo de tiempo es muy estrecho, indicando la intención de estimar incidencia "instantánea". Esto significa que el período de seguimiento puede ser heterogéneo entre los individuos de una población bajo estudio. El denominador de esta tasa corresponde a la suma del tiempo en riesgo por cada participante objeto de seguimiento. Es una medida que es posible calcular a partir de datos individuales.

Ejemplo.
Un grupo de 10 personas son seguidas en una cohorte abierta o dinámica, en la que se asume que todas las personas están expuestas a presentar una enfermedad o daño determinado. Se evalúa la dinámica de aparición de una enfermedad que no se repite, por lo que los afectados presentan sólo una vez el daño (Cuadro 1)

Cuadro 1. Seguimiento de una cohorte de 10 personas con diferentes tiempos de seguimiento en relación con la ocurrencia de un evento.

Años de seguimiento
Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1                    
2                    
3                    
4                    
5                    
6                    
7                    
8                    
9                    
10                    
    Presenta el evento

El sujeto 1 exhibe un seguimiento de 10 años, al cabo de los cuales está libre del evento. El sujeto 3, es seguido por 4 años, presentando al 4ñ año el evento. Luego, su periodo de exposición libre de daño fue de 3 años. El sujeto 4 fue seguido por 7 años, perdiéndose del seguimiento sin presentar el evento.

El cálculo de la densidad de incidencia se efectúa de acuerdo con el siguiente planteamiento:

Densidad de incidencia (DE) =          Número de casos      

tiempo de exposición   

Casos observados en el periodo de seguimiento = 4 casos Tiempo total de exposición del grupo = 68 años-persona

Cuadro 2. Cálculo de tiempo de exposición en años

Años de seguimiento
Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tiempo de exposición
1                    
10
2                    
6
3                    
3
4                    
7
5                    
8
6                    
10
7                    
2
8                    
8
9                    
10
10                    
4
68
    Presenta el evento

DE = (4/68 años-persona) --->0,059 --->5,9 eventos 100 años-persona

Incidencia acumulada
En un segundo caso, se establece un seguimiento de 10 años para una cohorte cerrada, a cuyos miembros ingresan en una fecha de inicio y de cierre preestablecida. El seguimiento se inicia simultáneamente para la totalidad de la cohorte de 10 miembros de acuerdo con la información del cuadro 3.

Cuadro 3. Seguimiento de 10 personas pertenecientes a una cohorte cerrada en función de la ocurrencia de un evento

Años de seguimiento
Sujeto 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1                    
2                    
3                    
4                    
5                    
6                    
7                    
8                    
9                    
10                    
    Presenta el evento

En este caso, de las diez personas evaluadas, dos se pierden de seguimiento (sujetos 2 y 4) y cuatro experimentan el desenlace estudiado.
En este caso, la Incidencia acumulada corresponde a:

Incidencia acumulada =   4 personas afectadas                    

                    10 personas expuestas

IA = 0,4 casos por 10 personas = 40 casos por 100 personas.

En el transcurso de un periodo de seguimiento los participantes pueden:

  • Completar el período de seguimiento propuesto (seguimiento completo),
  • Abandonar el seguimiento sea porque:
    • Presentan el evento bajo estudio (outcome)
    • Repetir el evento estudiado
    • Fallecer

     

El outcome puede presentarse una sola vez (muerte, enfermedad crónica, enfermedad transmisible que no se repite, parto, etc.), o en más de una ocasión (enfermedad aguda, reagudización de una enfermedad crónica, infecciones intrahospitalarias, hospitalizaciones, etc.).

Relación Incidencia - Prevalencia, duración de la enfermedad
Se aprovecha la estrecha relación existente entre prevalencia puntual e incidencia de una enfermedad para establecer una formulación general entre ambos términos. Más aún, dada la restricción de la prevalencia para estimar realmente una probabilidad de ocurrencia, su relación con incidencia y duración de la enfermedad o evento permite que su lectura sea también, con un valor relativo, una estimación de riesgo.
Es universalmente aceptado que Incidencia, prevalencia y duración de una enfermedad puedan ordenarse de la siguiente forma:

Prevalencia puntual = Incidencia x Duración

Esta formulación asume que la enfermedad presenta un estado de equilibrio entre los casos existentes y los nuevos. Para mantener este equilibrio se asume una relación estrecha entre el número de caso nuevos y la letalidad de ellos.
Para efectuar las estimaciones derivadas de esta formulación es precio utilizar unidades de medida-tiempo comunes.

Por ejemplo, si la prevalencia de diabetes mellitus en población adulta fuera de 3,8 por 100 habitantes mayores de 15 años y la sobrevida estimada de un diabético adulto se estimara en 22 años, la incidencia estimada sería:

3,8 % = Incidencia x 22 años

Incidencia = 3,8 por 100

                     22 años

Incidencia = 0,173 nuevos casos por 100 habitantes

Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino

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OBJETIVOS DE LA LECTURA
1. Revisar brevemente el concepto general de tasa.
2. Identificar el alcance y conceptualización de la tasa de prevalencia
3. Identificar el alcance y conceptualización de la tasa de incidencia y sus modalidades
4. Reconocer las relaciones de dependencia entre estas medidas de frecuencia.
BREVES

1. Calcule con los datos del cuadro 3 la densidad de incidencia.

2. Una enfermedad tiene una prevalencia estimada de 0,05 casos por 100 habitantes y una letalidad elevada (75%). La sobrevida de los pacientes se estima en 2,5 años desde que se efectúa el diagnóstico. Estime la incidencia de esta enfermedad.

CONCEPTOS CLAVES
1. Los fenómenos de salud pueden evaluarse en una dimensión estática o dinámica respecto de la variable tiempo.
2. La prevalencia puede entenderse como una medida de frecuencia proporcional.
3. Prevalencia tiene usos limitado para establecer relaciones de carácter etiológicas pero permite dimensionar adecuadamente a magnitud de problemas de salud.
4. La incidencia es estructuralmente una medida epidemiológica más robusta que prevalencia.
5. El análisis integrado de exposición-daño y riesgo precisa de una medición detallada del tiempo individual de exposición.
6. El análisis global de riesgo acumulado puede utilizar datos poblacionales agregados.