Estudios ecológicos
Los estudios ecológicos son aquellos en los cuales la unidad de análisis corresponde a poblaciones o comunidades geográficamente bien delimitadas. En ellos es posible analizar la frecuencia de la enfermedad o problema de salud en una perspectiva colectivo- espacial muy bien definida.

En estos estudios la unidad de observación y análisis puede seleccionarse segìn diferentes niveles de agregación a saber: comunidades pequeñas (municipios), ciudades, regiones, países o inclusive zonas completas del planeta.

Este tipo de estudios utiliza la estructura de análisis comìn a todo estudio epidemiológico, es decir, necesita de:

• Una o más variables dependientes (o explicada(s)).
• Una o más variable(s) independiente(s) (o explicatoria(s)).

Información necesaria para el desarrollo de estudios ecológicos
Para efectuar estos estudios se necesita de información "resumen" que de cuenta de las variables estudiadas en la perspectiva colectivo- espacial señalada. Valores promediales o resumidos para variables dependiente e independiente pueden obtenerse de variables como:

1. Mediciones agregadas: las que resumen las características individuales de los miembros de un colectivo. Estas pueden expresarse como un valor medio o una proporción. Por ejemplo, la tasa de mortalidad de una enfermedad, o el nivel medio de consumo de un nutriente o la situación nutricional de la población.
2. Mediciones ambientales que representen características físicas del ambiente en el cual se sitìan los miembros del colectivo estudiado. Puede incluir variables climatológicas, atmosféricas y de contaminación del medio ambiente que representen, por ejemplo, diferentes niveles de exposición a tóxicos ambientales o a contaminación atmosférica.
3. Mediciones globales, que se pueden derivar de la puesta en marcha de planes o políticas y que no son posibles de medir en cada persona en particular. Un ejemplo puede ser las diferentes estructuras de sistemas de salud en los países y regiones, cuando se analiza la performance global, como fue en el informe del año 2000 de la OMS.

Estos estudios son en general de bajo costo y entregan información en breve tiempo. En general, podrían ser catalogados como estudios observacionales y generalmente descriptivos, ya que con alta frecuencia son utilizados para generar hipótesis de trabajo. También pueden contener un componente analítico cuando el investigador quiere contrastar sus hallazgos con hallazgos teóricos esperados o comparables con información de una estructura colectivo- espacial diferente.

Falacia ecológica (sesgo de agregación)
Una de las limitaciones de estos estudios es la limitación que tienen para evaluar la relación exposición- daño al nivel individual. La razón de esta limitante obedece al hecho de que el estudio trabaja con información agregada, no individual. Por tanto, es capaz de responder a la pregunta: ¿Un mayor nivel de contaminación ambiental modifica el riesgo de muerte por enfermedad respiratoria aguda en Santiago de Chile?. Sin embargo, encontrada una respuesta afirmativa a tal planteamiento, no permite señalar específicamente que personas están sometidas a este riesgo ni menos garantizar que las personas expuestas presentarán el daño.

Desde el punto de vista temporal, los estudios ecológicos son transversales, lo que produce la consiguiente dificultad en aseverar categóricamente el orden temporal en que ocurren las variables estudiadas.

El sesgo de agregación se define como "el que ocurre porque una asociación observada entre variables en un nivel agregado, no necesariamente representa la a asociación que existe en el ámbito individual" (John Last). Gran parte de la ocurrencia de la falacia ecológica se debe a la imposibilidad de controlar eventuales variables confundentes en el análisis puesto que el estudio no considera la medición de covariables. Algunas de éstas podrían corresponder a variables confundentes.

Ventajas de los estudios ecológicos: aplicaciones
" Son de utilidad por:

• Su sencillez,
• Su bajo costo
• Fácil obtención de información agregada o resumen,
• Pueden establecerse efectos con distintos niveles de exposición
• Rapidez en establecer asociaciones

Los estudios ecológicos se prestan para el seguimiento de problemas de salud que son objetos de vigilancia epidemiológica y para los que se cuente con información sobre exposición o riesgo. Por cierto, son de gran utilidad ara la evaluación de intervenciones que tienen elevada cobertura poblacional, como ser estrategias de promoción de la salud, intervenciones específicas de control ambiental, etc.

En el esquema general de análisis en estudios ecológicos dos variables "ecológicas" son relacionadas estudiando su asociación, Gráficamente, estos estudios se presentan con diagramas de correlación a los que se suman análisis de regresión, puesto que los datos resumen suelen corresponder a variables continuas o discretas.

En el caso de disponer de información de algunas covariables de importancia (las que también deben estar al nivel de información agregada), se pueden efectuar regresiones lineales ajustando por dichas covariables en el modelo.
Las tasa o frecuencias de la enfermedad corresponderán a la(s) variable(s) dependiente(s) en el estudio.

Tipos de estudios ecológicos (Borja-Agurto. Estudios ecológicos. Salud Pìblica de México 2000;42:533-538)

Se reconocen 4 tipos de estudios ecológicos:

• Exploratorios
• Grupos mìltiples
• Series de tiempo
• Mixtos

Estudios exploratorios:
En ellos se busca estudiar la existencia de asociaciones entre variables, sostenidas a priori por un fundamento teórico. Se comparan indicadores de daño en diferentes periodos de tiempo en una misma región geográfica o bien indicadores de daño de variadas regiones en un mismo periodo. Ejemplo. Newson y colaboradores estudian en los países involucrados en los estudio de enfermedades respiratorias ISAAC y ECRHS la prevalencia de asma y enfermedades atópicas con el consumo medio de paracetmol, ajustando por algunas covariables (Producto interno bruto). Ellos encuentran asociación positiva entre las variables estudiadas.(Newson R, Shaheen S et al. Paracetamol sales and atopic disease in children and adults: an ecological analysis.Eur Respir J 2000;16:817-23).

Grupos mìltiples:
Se evalìan la relación de exposición en diferentes niveles y grupos de personas. Requieren un mayor nivel de desagregación de la información y pueden tener un componente analítico.

Series de tiempo:
En esta modalidad se evalìan las diferencias en el tiempo en la exposición a lo largo del tiempo (variables ambientales, físicas, socioeconómicas). Esta serie es contrastada con otra serie que de cuenta de los cambios de la población respecto de un determinado daño.

Chianale y colaboradores estudiaron en Chile la relación temporal existente entre el cambio en las tasas de colecistectomía y las tasas de mortalidad por cáncer de la vesícula biliar. En el periodo se verificó un cambio significativo en la mortalidad por cáncer de esta localización. El mejor coeficiente de correlación entre ambas variables se obtuvo cuando la mortalidad se correlacionó con la tasa de colecistectomía dos años antes de la mortalidad (r = -0.92). Estos hallazgos son consistentes con la hipótesis de que cambios en el nìmero de colecistectomías llevadas a cabo en un área geográfica debieran cambiar recíprocamente la tasa de mortalidad por cáncer de la vesícula biliar.

Se estima que incrementando la tasa de colecistectomías a 12,500 anuales debiera acompañarse de una reducción de la mortalidad por cáncer de la vesícula aproximadamente en 1.0 x 100.000 en dos años en Chile (Chianale J, Valdivia G, del Pino G, Nervi F.Gallbladder cancer mortality in Chile and its relation to cholecystectomy rates. An analysis of the last decade. Rev Méd Chil 1990 Nov;118(11):1284-8).

Estudios mixtos:
Se incluyen los estudios de series de tiempo con el análisis de grupos mìltiples. Pueden incluir información de covariables.

A modo de ejemplo
Joossens y colaboradores han estudiado el comportamiento de la mortalidad por cáncer gástrico y enfermedad hipertensiva en diferentes periodos y regiones del mundo, encontrando evidencia favorable de asociación positiva. Ese autor postula que el consumo de sal puede constituir un agente etiológico involucrado en ambas enfermedades. Así, utilizando la mortalidad por enfermedad cerebrovascular como un indicador de mortalidad por hipertensión arterial, estudia la relación con la mortalidad por cáncer gástrico.
En modelos animales se ha establecido que la sal puede generar en el epitelio gástrico cambios conducentes a gastritis crónica conducentes al desarrollo de metaplasia intestinal. En el ser humano, la metaplasia intestinal del tipo II es considerada una lesión precursora del cáncer gástrico.
A su vez, el consumo de sal está positivamente asociado con hipertensión arterial, como ha sido demostrado en numerosos estudios (Intersalt). Comìnmente la hipertensión arterial es subregistrada como causa de muerte. Joossens llega a la conclusión de que el uso de la mortalidad por enfermedad cerebrovascular constituye un buen indicador de la mortalidad por hipertensión arterial.
Valdivia y colaboradores evalìan el comportamiento de esta relación en Chile entre 1955 y 1994, esperando encontrar un comportamiento similar, pero más intenso, al reportado en países con menor incidencia de cáncer gástrico (Valdivia G, Bastías G. Rev. méd. Chile 1999; 127).

Con información agregada de mortalidad entre 35y 64 años de edad para ambos sexos por cáncer gástrico (CIE 9; código 151) y enfermedad cerebrovascular (CIE 9; Códigos 430- 434), se estudia la asociación entre ambas variables entre los años 1955 a 1994. El análisis de la serie estudiada confirma la existencia de una fuerte asociación positiva en ambos sexos y en diferentes estratos de edad en la unidad de análisis país (figura 1).

En Chile hay una distribución geográfica característica para cáncer del estómago. Para validar una mayor consistencia en la asociación encontrada se estudió ésta en las 13 regiones del país, obteniendo también una relación positiva utilizando la unidad de análisis regional (Figura 2). El coeficiente de correlación r fue de 0,87 (0,88 para varones y 0,76 para mujeres, con valores p <0.01).

Figura 2: Relación entre mortalidad por cáncer gástrico y mortalidad cerebrovascular por región, Chile 1986-87.

Bibliografía:
Valdivia G, Bastías G. Rev. méd. Chile 1999

Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino

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