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Ciego en ensayos clínicos controlados
TEMA
ESTUDIOS
EXPERIMENTALES
En un ensayo clínico controlado (ECC) se entiende por ciego (blind) el desconocimiento de la intervención asignada a los grupos en estudio ya sea por parte de uno, de varios o de todos quienes participan en este tipo de ensayos (sujetos participantes, investigadores, responsables de evaluar efectos y/o quienes analizan los datos).

Si bien el término ciego es comprendido y utilizado ampliamente, existen discrepancias en cuanto al significado que le dan al término en distintos textos, en diccionarios epidemiológicos y en los mismos ensayos clínicos. Hay también una amplia interpretación de los términos ciego simple, doble y triple por parte de investigadores, revisores de artículos en revistas biomédicas y en textos de consulta.

Llamaremos estudio ciego simple (o único) a aquel ECC donde uno de los participantes (a menudo los pacientes) desconocen la intervención asignada a los grupos en estudio. En los ensayos doble ciego (double blinded) tanto los pacientes, investigadores y quienes adjudican los resultados desconocen esta información; en este caso el término “doble” puede resultar confuso, sin embargo esto es porque en estudios clínicos generalmente los investigadores son también quienes adjudican los outcomes. Triple ciego es un ECC doble ciego, en el que además los encargados de analizar los resultados desconocen las intervenciones asignadas. Otra alternativa de emplear un ensayo triple ciego, es que los investigadores y los adjudicadores sean personas distintas. Un ensayo que no utiliza ciego, se conoce como ensayo clínico abierto (open label).

Aun cuando el ciego se asocia comúnmente a ECC, su uso no es exclusivo de este tipo de diseños de investigación. Es así como estudios transversales de diagnóstico, estudios de cohorte, de casos y controles y observacionales con objetivos de evaluación diagnóstica o de intervenciones no farmacológicas, puede también utilizar el ciego en las diferentes etapas de su proceso.

El principal beneficio del ciego es reducir el riesgo de ocurrencia de sesgos de información que pueden surgir bajo la influencia física o psicológica del conocimiento de las intervenciones asignadas entre los participantes de un ECC. Está demostrado que aquellos ECC que no son ciegos tienden a sobrestimar el efecto final de las intervenciones evaluadas y por lo tanto de los outcomes. Por otra parte, este tipo de diseño mejora la adherencia de los pacientes a las intervenciones asignadas y aumenta la permanencia de éstos en el estudio, disminuyendo la deserción durante el seguimiento lo que puede optimizar el rendimiento técnico de este tipo de ensayos.

En la siguiente tabla, se detallan los distintos elementos normalmente involucrados en un ECC, junto con los potenciales beneficios de la utilización de la técnica de ciego en cada uno de ellos:

Tabla 1:
Beneficios potenciales de la utilización de ciego en ensayos clínicos randomizados (ECC). Se describe además cada uno de los componentes de los tres grupos de participantes de un ECC.

OBJETIVOS DE LA LECTURA

1. Comprender el concepto de estudio simple, doble y triple ciego.
2. Entender la importancia del placebo y su relación con el ciego.
3. Conocer la utilidad del ciego en el control de sesgos.
4. Incorporar el concepto de la lectura crítica a ensayos clínicos controlados.
•Bases conceptuales
•Clasificación
•El ensayo clínico controlado (ECC)
•Ciego en ensayos clínicos controlados
•El efecto del placebo
•Medición del efecto
OTROS TEMAS
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•Epidemiología descriptiva
•Epidemiología analítica
•Estudios experimentales
ELEMENTOS DE UN
ECC CIEGOS
BENEFICIOS OBTENIDOS

SUJETOS PARTICIPANTES

  • Grupo control
  • Grupo intervención

     

  • Menor probabilidad de obtener sesgo en la respuesta a la intervención.
  • Mayor adherencia al tratamiento establecido y menor probabilidad de abandono del ensayo.

INVESTIGADORES

  • Responsables del diseño
  • Responsables del ingreso
  • Responsables de la intervención
  • Responsables de la recolección de información
  • Responsables de adjudicar outcome
  • Menos probabilidad de traspaso de actitudes positivas o negativas a los pacientes/sujetos, en relación a la intervención evaluada.
  • Menor probabilidad de utilizar co-intervenciones (otras intervenciones, además de la estudiada).
  • Menor probabilidad de retirar pacientes del estudio o de hacer ajuste de dosis a pacientes en forma diferencial.
  • Menor probabilidad de sesgo en la evaluación de la respuesta a la intervención, especialmente cuando esta es subjetiva.
RESPONSABLES DEL ANÁLISIS/EVALUACIÓN DATOS RESULTADOS
  • Menor probabilidad de sesgar la evaluación de los efectos de la intervención estudiada, especialmente cuando se evalúan efectos subjetivos.
La relevancia del ciego en términos de validez de un ECC depende directamente del tipo de variable en estudio. Así es como, en trabajos donde se evalúan resultados subjetivos (como pueden ser la calidad de vida o el alivio del dolor) el incluir ciego en el diseño es más determinante en la calidad del ensayo en comparación con estudios que evalúen resultados objetivos o “duros” (como puede ser el efecto sobre la mortalidad de determinado fármaco).

Es preciso considerar que en algunos estudios la implementación del ciego es difícil o imposible de utilizar, como ser por ejemplo, en aquellos estudios en los que se comparan terapias médicas versus procedimientos quirúrgicos o intervenciones psicológicas versus ausencia de tratamiento, en los cuales la pertenencia a uno u otro grupo es materialmente imposible de ocultar.

En ECC que evalúan la eficacia de productos farmacológicos, cuando no existe la disponibilidad de un tratamiento efectivo para una determinada patología, la mantención del ciego se logra a través del uso de placebos, que son agentes inactivos, sin efecto terapéutico que son administrados a los pacientes del grupo de control. Para poder ser utilizados los placebos deben ser similares en su presentación, forma física, color y sabor al fármaco utilizado en el grupo intervenido. Cuando un placebo presenta efectos secundarios o produce síntomas similares al fármaco en estudio durante su administración, es denominado como “placebo activo”. En estudios que comparan dos fármacos conocidamente efectivos para una patología, el ciego puede ser mantenido mediante el uso de dos placebos, método conocido como doble simulación (double dummy). También pueden utilizarse placebos en estudios no farmacológicos, como es el caso de comparaciones de procedimientos como ultrasonografía, acupuntura y en algunas ocasiones procedimientos quirúrgicos.


Si bien el ciego es un método que permite reducir los sesgos, la presencia o ausencia de éste no determina necesariamente la validez de un ECC. Como se discutió previamente, existen algunos tipos de ensayos en que los cuales la aplicación de esta metodología es imposible, sin que por esto dejen de tener gran calidad, lo que dependerá de otros detalles de su diseño. Un estudio puede no ser doble ciego y sin embargo, puede enmascarar la asignación de la intervención (ciego simple), lo que le confiera muy buena validez.

Además del ciego, otra herramienta útil en la prevención de sesgos es el correcto ocultamiento de la secuencia de randomización (allocation concealment), término con el cual se confunde el ciego y que a diferencia de éste , previene el error sistemático antes y hasta el momento de la asignación de las intervenciones y que contrariamente al ciego, puede ser siempre implementado.

Por último, para establecer la validez del uso del ciego en un ECC, más importante que la caracterización de éste como simple, doble o triple, es la descripción explícita de todos quienes participaron en el desarrollo del ensayo, así como de los métodos utilizados para lograrlo y la comunicación de los éxitos o fracaso de éste. Es frecuente que los autores no reporten el uso del ciego al dar cuenta de un ECC y cuando lo hacen, menos de la mitad de las veces se indica la similitud de las intervenciones entre los grupos y mucho menos frecuente es la información sobre el éxito final del usos de esta estrategia de reducción de sesgo


Lecturas sugeridas:

  1. Day S, Altman D. Statistics notes: blinding in clinical trials and other studies. BMJ. 2000:26;321(7259):504.
    Ver abstract
  2. Devereaux PJ, Manns BJ, Ghali Waet AL .Physician interpretations and textbook definitions of blinding terminology in randomized controlled trials. JAMA. 2001: 18;285(15):2000-3.
    Ver abstract
  3. Schulz K, Chalmers I, Altman D. The landscape and lexicon of blinding in randomized trials. Ann Intern Med. 2002 Feb 5;136(3):254-9.
    Ver abstract
  4. Bang H, Ni L, Davis C. Assessment of blinding in clinical trials. Control Clin Trials. 2004 Apr;25(2):143-56.
  5. Schulz K, Grimes D. Blinding in randomised trials: hiding who got what. Lancet. 2002 Feb 23;359(9307):696-700.
  6. Schulz K, Chalmers I, Hayes R, et al. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA. 1995 Feb 1;273(5):408-12.
    Ver abstract
  7. Altman D, Schulz K, Moher D, et al; CONSORT GROUP (Consolidated Standards of Reporting Trials). The revised CONSORT statement for reporting randomized trials: explanation and elaboration. Ann Intern Med. 2001 Apr 17;134(8):663-94
    Ver abstract
  8. Dersimonian R, Charette L, McPeekB,et al. Reporting on methods in clinical trials. N Engl J Med. 1982;306:1332-7.
    Ver abstract
  9. Schulz K, Grimes D, Altman D, et al. Blinding and exclusions after allocation in randomised controlled trials: survey of published parallel group trials in obstetrics and gynaecology. BMJ. 1996;312:742-4
    Ver abstract
  10. Altman DG, Schulz KF. Statistics notes: Concealing treatment allocation in randomised trials. BMJ. 2001 Aug 25;323(7310):446-7
    Ver abstract

Web Gabriel Rada. Revisado 2007 Tomás Merino

CONCEPTOS CLAVES
1. Ciego, es el desconocimiento de la intervención asignada por parte de uno o de varios participantes en un ensayo clínico controlado.
2. Los términos de simple, doble o triple ciego se refieren al desconocimiento de la asignación de intervenciones en un ensayo clínico controlado.
3. Para mantener el ciego en estudios de intervenciones, generalmente se requiere el uso de placebos.
4. El ciego reduce el riesgo de sesgos de información.
5. Existen ensayos clínicos en los cuales, por la naturaleza de la intervención estudiada, no es posible implementar el ciego.
6. El ciego no solo se utiliza en ensayos clínicos controlados, sino que también es aplicable en diseños epidemiológicos observacionales.