Apuntes en atresia de esofago

Dr. Alejandro Zavala B.

Historia

1670

Durston primera descripción.

1884

63 casos descritos en la literatura

1888

Charles Steele intenta cirugía.

1936

Lanman describe abordaje Extra Pleural.

1939

Separadamente Leven y Ladd describen primeros sobrevivientes con cirugía por etapas.

1941

Cameron Haight primera anast. primaria que sobrevive.

1948

Primer éxito en GOS.

1949

Primer éxito en Liverpool.

1962

Waterston presenta 218 niños tratados entre 1946-1959 y su clasificación clásica.

Definición

Falta de continuidad del esófago con o sin comunicación a la vía aérea.

Embriología

La tráquea y el pulmón nacen de una evaginación endodérmica de la pared ventral del intestino anterior a las 3 sem. G. El primordio respiratorio crece hacia caudal y el esófago hacia cefálico. En este proceso se forman unos tabiques laterales (tabiques traqueoesofágicos) que separaran ambas estructuras. El origen de la Atresia de Esófago, es aún poco claro pero se atribuye a una alteración en la migración de los pliegues laterales, o a una detención del crecimiento en el momento de la evaginación. La alteración se produciría entre la 3º y 6º sem. G.

Epidemilogía

Se estima una incidencia de 1 cada 3000 a 4500 RN vivos.

La relación H : M es 1: 1.

Se encuentran casos en hermanos e hijos de padres con atresia esófago, sin embargo no existe un patrón hereditario establecido, también hay una mayor frecuencia en gemelos.

Anomalías Asociadas

50% presenta alguna anomalía asociada.
Las más frecuentes son las cardíacas:

Cardíacas

*30%

G.U.

*30%

AnoRec.

*20%

Musculoesqueléticas

*20-50%

Asociaciones: VACTERL.(V=vertebral, A=anorectales, C=cardiacas, TE=traqueo-esofagicas, R=renal, L= extremidades (limb))
Arteria umbilical única ¿? malf. cardíaca.
Vómitos en el post operatorio ¿? Estenosis Hipertrofica del Piloro.

Tipos de Atresia Esófago

Kluth (J.P.Surg. 11:901-919,1976) descibe muchas variantes .

Existen muchas clasificaciones con números y letras, la que me parece más sencilla y practica es de Myers y Aberdeen quienes describen las 5 más frecuentes como A-B-C-D-E.

A:
sin FTE 10%
B:
FTE sup. 2%
C:
FTE inf. *80%
D:
FTE sup. e inf. *6%
E:
FTE en H *2%

Signos y Síntomas de Presentación y Sospecha

  • Polihidroamnios = *20% con FTE. *80% sin FTE.
  • Salivación aumentada *40%.
  • Distrés Respiratorio *35%.
  • Cianosis *30%
  • Vómitos con la alimentación *tardío.
  • Ahogos y neumonías recurrentes: FTE-H.

Diagnóstico

Imposibilidad de pasar SNG o OG al estómago la sonda debe ser > de 10 Fr., habitualmente hay una detención entre 5-7 cm.

Rx AP -LAT vertical con sonda radio opaca instalada, insuflar con jeringa de 20cc a presión máxima en el momento de tomar la placa. Ocasionalmente se requiere medio de contraste CON MUCHO CUIDADO NO MAS DE 1 CC Hypaque diluido al 25%, debe ser realizado por radiólogo pediatra especializado o el cirujano a cargo del paciente.

La presencia de aire en el estómago es indicativo de FTE, la ausencia de aire en el abdomen HABITUALMENTE indica que no hay fístula.

El ideal para diagnosticar y ubicar la FTE es con una broncoscopía preoperatoria.

Situaciones Especiales

  • Prematuro < 1500 gr
  • Cardiópata.
  • SDR.
  • FTE grande.
  • Distancia entre segmentos > 2 cuerpos vert. asociada a malf. anorectal - atresia duodenal.
  • Sin FTE, tipo A.

Tratamiento

No existe tratamiento que no sea quirúrgico, es una las cirugías de precisión en la cirugía pediátrica. Sólo si las condiciones generales no lo permiten, presenta malformaciones o anormalidades incompatibles con la vida, la cirugía se cuestiona.

Preparación Pre Operatoria

  • Aspiración continua con sonda repogle Nº 10 Fr., permeabilizar con suero cada 1 hr.
  • Semisentar en silla tipo nido a 60º - 90º
  • Antibióticos amplio espectro.
  • Vía venosa, de preferencia, catéter periférico.
  • Bloquedor H2 e.v
  • Completar estudio con Ecocardiograma, Ecografía Abdominal
  • El examen físico descartara otras malformaciones evidentes.

La Rx Tóraco-Abdominal, nos permitirá ver si hay FTE y el patrón de aire de las asas, otras malf., la distancia aprox. de los cabos, si el cabo sup esta en T4 el cierre primario es casi seguro, de T2 hacia arriba poco probable, y la anatomía ósea.

La dificultad para ventilar y la distensión abdominal sugieren el tamaño de la FTE.Contar con ventilación mecánica para el post operatorio.

Cirugía

Toracotomía posterolateral derecha extrapleural con divulsión muscular a nivel 4 EID.Ligadura y sección vena acigos.

Identificación de cabos, soltar cabo superior lo más alto que se pueda, cabo inferior movilizarlo lo menos posible

Anastomosis término-terminal 1 plano prolene 6-0 , pared posterior nudos amarrados hacia el lumen pared anterior nudos hacia afuera dejar SNG nº 6Fr. pasada a estómago antes de completar el cierre y marcarla a nivel nasal con lápiz de tinta indeleble. Fijarla a toda prueba .

El drenaje extrapleural a trampa bajo agua -7cm.H2O. Si la anastomosis es confiable, puede no ser necesario, ante la duda dejar.

Bloqueo intercostal bupivacaína 0.25% 1mg/Kg (2º-6º EID) sobreasegurarse que no exista inyección intravascular, si se decide ventilar no es necesario,el dolor se maneja con fentanyl.

Postoperatorio

Ventilación mecánica con sedación primeras 12-72 Hrs., (no es imprescindible), aspiración con sonda por el tubo previamente medida para no lesionar zona de sutura a nivel traqueal.

Evitar hiperextender el cuello, movilizarlo con cuidado y lo menos posible

Iniciar alimentación por SNG a las 24 Hr. en forma lenta y progresiva.

Antibioterapia por 7 días o hasta retiro drenaje + Ranitidina + Domperidona o Cisaprida.

Control radiólogico a los 5 - 7 días sino hay fístula iniciar aporte vía oral (volúmenes pequeños y fraccionados)

Alta con aporte normal +ranitidina y cisaprida por 3 meses.

Pronostico

Waterston DJ. ( Lancet Abril 21, 1962, pg.819-822)
Clasificación de Riesgo:

Grupo
Peso Nac.
Anomalías Mayores
A
> 2500 gr. NO 100% sv (1987)
B
1800-2500 gr. NO 86% sv (1987)
C
< 1800 gr. SI 73% sv (1987)

* La prescencia de Neumonía o Anomalías Mayores lo hace avanzar en grupo

Spitz L., ( J.Ped.Surg.29:723-725,1994)

Clasificación de Riesgo:

Grupo
Peso Nac.
Malf. Card. >
Tot.
Fall.
SVda.
I
>1500gr.
No
316
12
96%
II
<1500gr.
o Sí
83
33
60%
III
<1500gr
y Sí
11
9
18%

Complicaciones

Brecha:

a <2cm. *8%
b) >2)cm.*42%.

Precoces:

- filtración
- disrupción
- neumotorax
- filtración traqueal
- insuficiencia resp.

Tardías:

- estenosis-obstrucción por cuerpo extraño
- infecciones pulmonares recurrentes
- RGE
- traqueomalacia sintomática
- FTE recurrente
- Sind.de Muerte Súbita.

Brecha - Tipo de complicaciones

< 2 cm.

> 2 cm.

Filtración

13%

31%

Estrechez

39%

50%

FTE recurrente

3%

8%

RGE

5%

38%

Traqueomalacia Sintomática

18%


J. Ped. Surg. : 22(2):103-8,1987 ; 25(7):778-81,1990.

Imagenes de atresia de Esofago


Figura 1


Figura 2


Figura 3