Apuntes de Cardiología Clínica

FIEBRE REUMATICA

"Es una enfermedad inflamatoria que ocurre como secuela alejada de una infección por estreptococo beta-hemolítico Grupo A, habitualmente faringoamigdalitis o escarlatina. Afecta el corazón, articulaciones, sistema nervioso central y tejido subcutáneo. Su nombre proviene del compromiso articular, pero los daños más importantes se producen en el corazón."

Etiología y patogenia

El mecanismo por el cual se inicia la F.R. es desconocido, sin embargo existe una relación entre las infecciones faringoamigdalianas por estreptococo Grupo A y la Fiebre Reumática (F.R.) que se sustenta en:

No hay demostración de gérmenes en las lesiones articulares ni cardíacas.

 

Incidencia y Epidemiologia

La F.R. aparece especialmente entre los 5 y 15 años de edad. Su distribución geográfica es similar a la observada para las infecciones por estreptococo Grupo A: es favorecida por factores climáticos (humedad, frio, etc.) y socioeconómicos (hacinamiento, pobreza, etc.)

En Chile está en declinación: de unos 500-600 casos al año (9 x 100.000) en la década de los 70, ha disminuido a unos 200-250 casos año (1,5 x 100.000) a partir de 1985 y constituye un 0,2-0,5% de las altas hospitalarias totales y menos del 1% de las pediátricas.

La F.R. aparece entre el 0,5 y el 5% de los pacientes que hacen una faringoamigdalitis estreptocócica. La incidencia es más baja en los casos aislados (0,3-0,5%) y más alta en los casos epidémicos (3 - 5%). También la probabilidad es más alta en quienes ya han tenido un episodio de F.R., disminuyendo a medida que pasan los años desde el episodio previo. Hay evidencias de la existencia de cepas de estrepococos Grupo A que producen un mayor porcentaje de F.R.

 

Compromiso Cardíaco

La F.R. afecta el pericardio, miocardio y endocardio: es una pancarditis, con algunas lesiones características:

 

Cuadro Clínico

En general se presenta como un cuadro febril, de evolución más o menos insidiosa, con aparición de las siguientes manifestaciones clínicas características, sin embargo un porcentaje indeterminado de episodios pasa desapercibido.

 

Laboratorio

 

Diagnóstico

Se utilizan los llamados Criterios de Jones, que divide los elementos diagnósticos en criterios "mayores" y "menores ":

El diagnóstico se hace si hay 2 criterios mayores o 1 mayor + 2 menores , junto con alguna evidencia de infección estreptocócica, tal como elevación de las ASO o antecedente de escarlatina.

 

Evolución y pronóstico

Los episodios de F.R. tienden a remitir espontáneamente: un 75% antes de 6 semanas y un 90% antes de 12 semanas. Sin embargo un 5% se prolonga más de 6 meses. En nuestro medio la mortalidad es baja (< 1%) y se debe a casos de carditis grave.

Pueden aparecer nuevos episodios de F.R. sólo si hay nuevos episodios de infección faringoamigdaliana por estreptococo Grupo A: de ahí la importancia de la prevención !

A más largo plazo, la presencia de daño cardíaco permanente dependerá de la duración y gravedad de la carditis; de la aparición de nuevos brotes de F.R. y de la magnitud y localización del daño valvular.

 

Tratamiento

Frente a un episodio de F.R. debemos tener presente dos aspectos

Los elementos del tratamiento del episodio agudo son:

Ninguna de estas medidas previene la aparición de daño valvular.

 

Prevención Primaria y Secundaria de la F.R.

El objetivo más importante en el tratamiento de la Fiebre Reumática, es el prevenir su aparición (prevención primaria) o recurrencia (prevención secundaria).

El éxito de cualquier programa de prevención se basa fundamentalmente en la educación de los individuos en riesgo, de sus familiares cercanos, del personal de la Salud y de la población general.

La Prevención Primaria consiste en el tratamiento adecuado de todas las faringoamigdalitis estreptocócicas - o sospechosas de estreptocócicas - con Penicilina Benzatina o Eritromicina durante 10 días. El diagnóstico de faringoamigdalitis estreptocócica se basa principalmente en sus características clínicas (marcadamente febriles y exudativas), cuando se presenta como escarlatina o cuando hay evidencias de contagio (en el hogar, colegios, internados, etc.) Ocasionalmente será recomendable el cultvo faringeo.

La Prevención Secundaria consiste en el uso prolongado de Penicilina Benzatina 1.200.000 U. cada 30 dias - o Sulfadiazina 1 gr./día en casos de alergia a PNC - para prevenir la reaparición de infecciones estreptocócicas.

La prevención secundaria debe seguirse durante años, dependiendo de:

Por ejemplo, si un paciente tuvo un episodio único a los 7 años y no tiene secuela valvular, se puede suspender la prevención secundaria a los 20 años. Sin embargo, si se trata de un paciente que ha tenido varios episodios de actividad reumática, el último a los 20 años de edad y tiene una valvulopatía, se deberá mantener en profilaxis en forma indefinida.