Apuntes de Cardiología Clínica

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

El Pericardio es un saco que envuelve el corazón, con una capa adherida al epicardio (pericardio visceral) y otra fibrosa que lo separa de las órganos del mediastino anterior (pericardio parietal), ambas separadas por un espacio virtual, que contiene una pequeña cantidad de liquido seroso.

Dadas sus característica, el pericardio limita la dilatación brusca de las cavidades cardíacas que pudiera resultar de hipervolemia o sobrecargas agudas; trasmite al corazón las variaciones de la presión intratorácica, facilitando el llene auricular; fija el corazón en el mediastino y lo aísla de las estructuras vecinas y minimiza el roce del corazón durante sus contracciones. Sin embargo, la ausencia de pericardio no se traduce en una condición patológica significativa.

El compromiso del pericardio o Pericarditis puede tener numerosas etiologías y evolucionar en forma aguda, subaguda o crónica.

En la tabla siguiente se enumeran las etiologías más frecuentes:

Etiología de las Enfermedades Pericárdicas

Infecciosas

  • Virales
  • Tuberculosas
  • Piógenas
  • Otras

No infecciosas

  • Infarto del miocardio
  • Uremia
  • Mixedema
  • Neoplasias
  • Radioterapia
  • Trauma
  • Aneurisma Aórtico
  • Idiopática
  • Por Hipersensibilidad o Autoinmunidad:
    • Fiebre Reumática
    • Enfermedades del Colágeno: Lupus, Artritis Reumatoide, etc.
    • Por drogas: Hidralazina, etc.
    • Post infarto del miocardio (Dressler)

Pericarditis Aguda

Las pericarditis agudas pueden ser causadas por la mayoria de las etiologías mencionadas y sus principales manifestaciones clínicas son el dolor torácico, los frotes pericárdicos, las alteraciones ECG y el derrame pericárdico, que puede llegar a producir el llamado "tamponamiento cardíaco".

Pericarditis Infecciosas

Frecuentemente, las pericarditis agudas son de causa desconocida o idiopática. Sin embargo estudios epidemiológicos y virológicos ha logrado determinar que muchos de estos episodios son de origen viral, especialmente por virus Coxsakie o echovirus, por lo que en general se considera que las pericarditis virales y las idiopáticas son, en la práctica, la misma entidad clínica.

La pericarditis Tuberculosa constituye una forma relativamente poco frecuente, pero que debe tenerse presente en lugares de alta prevalencia de la enfermedad, como en algunas regiones del Sur de nuestro pais o en pacientes inmunodeprimidos. Es de evolución incidiosa y raramente se diagnostica en la etapa aguda.

Las pericarditis de origen bacteriano tienen baja incidencia y generalmente están asociadas a infecciones pulmonares y cirugia o traumatismos torácicos. Los germenes más frecuentes son el estafilococo y el neumococo.

Pericarditis No Infecciosas.

Las pericarditis no infecciosas constituyen, en general, un epifenómeno de una enfermedad más importante. Entre la mas frecuentes se encuentran:

 

Síntomas y signos

El dolor pericárdico es una manifestación habitual de las pericarditis agudas y se caracteriza por ubicarse en la región medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello y hombros, que se puede exacerbar con los movimientos respiratorios y la tos y aliviar al sentarse. Puede durar horas y dias, con fluctuaciones de intensidad. Por sus características, puede ser indistinguible del dolor del infarto del miocardio. Frecuentemente alivia con analgésicos antiinflamatorios.

Los frotes pericárdicos son el hallazgo del examen físico más característico de las pericarditis. Son ruidos mas bién finos, sistólicos y diastólicos, que se "superponen" a los ruidos normales. Frecuentemente son transitorios o de aparición inconstante.

En las pericarditis agudas en primera etapa, el ECG habitualmente muestra signos de inflamación sub-epicárdica, que se caracteriza por un desnivel positivo del segmento ST, difuso, sin la sistematización característica de la fase aguda del infarto del miocardio. En la evolución posterior puede aparecer inversión de las ondas T. Ocasionalmente sólo se aprecia un aplanamiento inespecífico, del ST

En las pericarditis con derrame pericárdico, es frecuente encontrar una disminución difusa del voltaje de los QRS, sin características diagnósticas específicas.

Figura. Registro ECG que muestra un desnivel positivo de ST difuso, característico de Pericarditis Aguda.

 

Derrame pericárdico

Una manifestación habitual de pericarditis, de cualquier origen, es la presencia de líquido en la cavidad pericárdica o derrame pericárdico. El pericardio es una membrana poco distensible, por lo que un derrame de 200-250 ml. puede llegar a producir trastornos en el llenado del corazón, si aparece en pocas horas. Por el contrario, si el derrame es de instalación lenta, puede alcanzar más de 2000 ml. sin efectos hemodinámicos importantes.

El diagnóstico de derrame pericárdico sin repercusión hemodinámica suele ser dificil, por lo que, en general, debe buscarse dirigidamente cuando se sospecha compromiso pericárdico. En los pacientes con grandes derrames, en la radiología se aprecia una imagen del corazón en forma de "botella" y en el ECG los QRS se hacen pequeños. Sin embargo, lo habitual es que los derrames sean moderados y haya escasa signología, por lo que el diagnóstico se realice mediante Ecocardiografia, que tiene una alta sensibilidad, incluso para derrames de pequeña cuantía.

En este examen el líquido pericárdico se aprecia como una zona libre de ecos entre el pericardio y los ventrículos. Adicionalmente el Ecocardiograma entrega información que permite evaluar si existe restricción al llenado ventricular derecho, es decir, signos de tamponamiento.

Figura: Ecocardiografía bidimensional en derrame pericárdico importante.

Tamponamiento Cardíaco

Es la complicación más grave de las pericarditis agudas y se produce como consecuencia de la acumulación de líquido a tensión, lo que anula el efecto de la presión negativa intratorácica sobre el llenado cardíaco y ofrece una resistencia a la expansión ventricular durante el llenado diastólico.

Como consecuencia se observa una disminución del llenado ventricular - tanto derecho como izquierdo - con presiones diastólicas iniciales bajas, que rápidamente se elevan alcanzando el nivel de la presión intra-pericárdica, en todas las cavidades cardíacas. Esto produce un aumento de la presión venosa, con descenso "y" profundo, pero sin colapso yugular durante el ciclo respiratorio. Por el contrario, se puede observar un aumento de la presión yugular durante la inspiración, por aumento del retorno venoso sin aumento del llenado ventricular derecho.

Simultáneamente, y debido al aumento de la capacitancia pulmonar durante la inspiración, disminuye adicionalmente el llenado del ventrículo izquierdo y secundariamente la presión arterial sistólica. En condiciones normales la presión sistólica durante la inspiración es menor que durante la espiración en hasta 10 mmHg. En los casos de tamponamiento esta diferencia aumenta importantemente, lo que se denomina "pulso paradójico".

La cantidad de derrame necesario para producir tamponamiento depende de la velocidad de instalación del derrame, del grosor del miocardio y de la distensibilidad del pericardio. La mayor parte de los tamponamientos son por sangramiento pericárdico, secundario a trauma, operaciones, tuberculosis, cancer, disección aórtica, etc. pero también puede observarse en pericarditis virales, insuficiencia renal, etc.

Las manifestaciones clínicas del tamponamiento se deben a la disminución del débito cardíaco y al aumento del la presión venosa. El cuadro clínico clásico es el de un paciente que muestra progresiva disminución de la presión arterial y del débito cardíaco, con presión venosa elevada, corazón "quieto", taquicardia y ruidos cardíacos más bién apagados. En muchos pacientes es de evolución progresiva, con gran compromiso del débito cardíaco y puede llegar a constituirse en una emergencia médica. También puede evolucionar como una insuficiencia cardíaca clásica, con disnea y ortopnea, hipertensión venosa y congestión visceral. En estos pacientes es necesario tener presente el diagnóstico clínico de tamponamiento, especialmente cuando hay hipertensión venosa persistente, con tendencia a la hipotensión y taquicardia, sin evidencias de hipertrofia cardíaca.

La confirmación diagnóstica se hace mediante la ecocardiografía

El tratamiento del tamponamiento es el drenaje del líquido o pericardiocentesis, maniobra que puede ser necesario hacer de urgencia, dependiendo del caso clínico.

 

Diagnóstico y Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con Pericarditis Agudas depende de la etiología. Sin embargo todas pueden complicarse de tamponamiento, por lo que deben ser cuidadosamente seguidas clinica y ecocardiográficamente.

Pericarditis Idiopáticas o Virales : Son las más frecuentes y afectan de preferencia a hombres entre los 20 y 40 años; habitualmente cursan con un cuadro infeccioso leve a moderado; ocasionalmente están precedidas por episodios de tipo viral o asociadas a neumonitis o derrame pleural. En algunos casos se puede aislar el virus causal, pero en otros no es posible.

Un diagnóstico diferencial importante es el de Infarto del Miocardio, por el dolor y las alteraciones ECG; también deben diferenciarse de otras pericarditis infecciosas, que pudieran tener tratamiento específico.

Su curso es habitualmente benigno y normalmente curan sin secuelas. En algunos casos se pueden repetir los episodios y más raramente, pueden evolucionar hacia una pericarditis subaguda y engrosamiento pericárdico.

Las pericarditis idiopáticas no tienen tratamiento etiológico y se utiliza analgésicos y anti-inflamatorios, tales como Aspirina, Indometacina y eventualmente corticoides.

Pericarditis Post-Infarto o Post-Injuria: Existe un grupo de pacientes que presentan una Pericarditis Aguda 1 a 6 semanas después de una injuria miocárdica: infarto, cirugía cardíaca, trauma, etc. cuyo origen parece ser una reacción de auto-inmunidad.

El cuadro clínico y su tratamiento son similares al de las pericarditis idiopáticas.

Pericarditis Infecciosas por germen específico : Puede tratarse de complicaciones de cirugía torácica, extensión de supuraciones intra-torácicas, localización de sepsis, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, etc. Su tratamiento se basa en el drenaje del líquido pericárdico y en el uso de antibióticos de acuerdo al germen infectante.

Pericarditis Tuberculosa: La pericarditis tuberculosa se debe habitualmente a una extensión de un ganglio mediastinal o de una pleuresia. Puede evolucionar en forma aguda, subaguda o crónica. En la forma aguda o subaguda se presenta con fiebre, dolor, frotes y derrame pericárdico. El diagnóstico etiológico suele ser dificil, por lo que no es raro que se recurra a la biopsia pericárdica. El tratamiento se basa en el uso prolongado de antibióticos específicos. La complicación más frecuente de las pericarditis Tuberculosa es la constricicón pericárdica.

Otras Pericarditis: Existe numerosas otras causas de pericarditis y derrame pericárdico, tales como: enfermedades del colágeno (lupus, artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa, etc.), insuficiencia renal, neoplasias, radioterapia, otras infecciones, etc. En cada caso el manejo debe orientarse a aliviar el dolor, a prevenir o tratar el tamponamiento y, en caso de ser posible, a efectuar un tratamiento etiológico específico.

 

Pericarditis constrictiva

La cicatrización de una pericarditis aguda puede determinar la adherencia del pericardio visceral y parietal, en un proceso de fibrosis y retracción que termina por limitar la expansión diastólica del corazón e interferir con el llenado diastólico ventricular.

Hasta hace algunos años, la tuberculosis pericárdica explicaba la gran mayoría de los casos de constricción. En la actualidad, se observa un creciente número de pacientes con etiología no Tbc., especialmente de tipo idiopático o presumiblemente viral.

El fenómeno fisiopatológico fundamental, es la limitación al llenado ventricular, a partir de cierto volumen ventricular, determinado por el pericardio engrosado y rígido, pero que no presiona al corazón activamente, como en el caso del tamponamiento.

El cuadro clínico de la constricción pericárdica, se caracteriza por una insuficiencia cardíaca, de instalación lentamente progresiva, en que predomina la hipertensión venosa y la congestión visceral sobre la pulmonar, con un corazón quieto y de tamaño normal.

El diagnóstico en general se confirma, por la presencia de calcificaciones pericárdicas y los hallazgos ecocardiográficos.

El diagnóstico diferencial de mayor complejidad lo constituye la miocardiopatía restrictiva, cuyo perfil hemodinámico y clínico es muy semejante y cuyo ecocardiograma puede ser no concluyente, por lo que el estudio debe completarse con una biopsia por toracotomia. Otro diagnóstico diferencial frecuente es el de insuficiencia hepática crónica, dado la presencia habitual de ictericia y ascitis en los casos más avanzados.

El tratamiento de la pericarditis constrictiva es la decorticación pericárdica.