Apuntes de Cardiología Clínica

ASPECTOS GENERALES DE LA CIRUGÍA CARDÍACA


Dr. Sergio Morán V.
Servicio Cirugia Cardíaca.
Depto de Enfermedades Cardiovasculares
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile

 


BREVE HISTORIA DE LA CIRUGIA CARDIACA EN EL HOSPITAL CLINICO DE LA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE

La cirugía cardíaca se inicia recién en la segunda mitad del sigo XX, antes solo se habían reportado casos aislados de sutura de heridas del corazón y dos intentos de valvuloplastía mitral (1,2).

En 1948 se publican los resultados del tratamiento de la estenosis mitral lo que motiva un gran interés por desarrollar técnicas quirúrgicas que permitan abordar las patologías más comunes del corazón; especialmente malformaciones congénitas y valvulopatías adquiridas (3).

En nuestro Hospital Clínico la cirugía cardiovascular se inicia en 1950 con el tratamiento de cardiopatías congénitas y poco tiempo después, se agrega la comisurotomía mitral en 1953. Las primeras intervenciones cardiovasculares incluyeron la reparación de estenosis mitral, estenosis pulmonar, coartación aórtica y la ligadura de ductus arteriales persistente.

En este periodo, la cirugía era a "corazón cerrado", lo que solo permitía reparar lesiones valvulares de tipo estenótico y patologías de los grandes vasos arteriales. El tratamiento de otros tipos de lesiones, como por ejemplo comunicaciones interauriculares o interventriculares, requería de una técnica que permitiera abrir las cavidades del corazón para reparar los defectos de las estructuras internas. Para lograr este objetivo, se investigaron tres caminos diferentes: la hipotermia sistémica introduciendo al paciente a un baño de agua helada, la circulación cruzada entre dos personas y la circulación extracorpórea con una bomba de rodillo y un oxigenador artificial. Al poco tiempo de utilizar estos procedimientos, fue evidente la ventaja que ofrecía la técnica de circulación extracorpórea con un oxigenador independiente y flujos sistémicos normales, lo que no podía ofrecer la circulación cruzada ni la hipotermia de superficie. De esta manera se hizo posible corregir cardiopatías congénitas de complejidad creciente como comunicaciones interventriculares, tetralogías de Fallot y otras más complejas todavía (4).

Las primeras intervenciones usando esta técnica fueron realizadas en 1961 y consistieron en operaciones de comunicación interauricular, estenosis pulmonar, comunicación interventricular, tetralogía de Fallot y fístulas de los senos de valsalva. Sin embargo, intentos de reparaciones valvulares en pacientes con insuficiencia mitral o estenosis aórtica calcificada no fueron exitosos. La solución a este problema apareció cuando se conocieron los resultados publicados por Starr en 1962 dando cuenta de reemplazos valvulares con una prótesis diseñada por él mismo. Así en 1964 se realiza la primera operación de reemplazo valvular en Sudamérica (5). y a los pocos, años se adquiere una importante experiencia en el tratamiento quirúrgico de las valvulopatías adquiridas en nuestra Institución (6).

En 1967, solo cinco años después que Sones describiera la cinecoronariografía selectiva, se adquiere por nuestro Hospital este nuevo método diagnóstico y se inician los primeros estudios de la circulación coronaria in vivo (7). Esto permitió el diagnóstico preciso de la enfermedad más frecuentes que afecta a la sociedad moderna. Luego 1969 realizamos la primera reparación de un aneurisma ventricular post-infarto y una comunicación interventricular post-infarto (8). A continuación se inicia la cirugía coronaria con vena safena, la cual es perfeccionada a los pocos años introduciendo la técnica de revascularización miocárdica con conductos arteriales (9-11).

El tratamiento de las valvulopatías adquiridas con reemplazo con prótesis mecánica, se acompaña de complicaciones a largo plazo lo que estimula a la búsqueda soluciones de otro tipo. Así se incorpora el uso de prótesis biológicas que no requieren tratamiento anticoagulante definitivo y las reparaciones valvulares con la técnica descrita por Carpentier la cual ha tenido un gran desarrollo y aplicación en los últimos años (12-14). Este enfoque nos permitió también efectuar la primera reparación valvular por insuficiencia aórtica aguda en la literatura internacional (15).

Los trastornos del ritmo cardíaco como el bloqueo aurículo ventricular completo se inicia en 1963 con la implantación de marcapasos (16). Posteriormente decidimos abordar las taquicardias del síndrome de Wolff Parkinson White, ya que gracias al desarrollo logrado en electrofisiología fue posible realizar cirugía de los haces anómalos intracardíacos responsables de la pre excitación (17). Luego desfibriladores implantables para el tratamiento de las arritmias ventriculares graves y la muerte súbita. (18).

A principios de la década del 80 los aneurismas disecantes de la aorta emergen como un problema clínico importante y constituyen un desafío diagnóstico y terapéutico que decidimos enfrentar (19-21). Incorponrando la técnica de reemplazo de la aorta ascendente incluyendo la válvula aórtica y el reimplante de las arterias coronarias (19) y luego la aplicación de la hipotermia sistémica y el paro circulatorio para la reparación de las disecciones agudas y crónicas (20-21). Posteriormente, esta técnica ha tenido aplicación en otras ramas de la cirugía como el tratamiento de tumores hepáticos con invasión de la vena cava inferior, embolias pulmonares bilaterales y recientemente, el tratamiento de aneurismas intracerebrales gigantes.

Cuando Baarnard publicó el primer trasplante de corazón, provocó un enorme revuelo en todo el mundo y rápidamente se realizaron trasplantes en Europa, América del Norte y del Sur, incluyendo a nuestro país por el equipo de Kaplan en Valparaíso. En ese periodo los resultados fueron pocos satisfactorios y la técnica fue abandonada al poco tiempo de haberse iniciado. Sin embargo, en la Universidad de Stanford se continuó con la investigación de esta nueva alternativa terapéutica y en 1985 se conocen los resultados de trasplantes con inmunosupresión en base a ciclosporina. La mejoría en la morbimortalidad fue tan espectacular que decidimos en 1987 iniciar un programa de trasplantes cardíacos en nuestro Hospital Clínico (22).

Durante los últimos años se ha perfeccionado la técnica de reparación de las valvulopatías mitrales especialmente la insuficiencia mitral aguda y crónica con excelentes resultados clínicos y sin las complicaciones de las prótesis y más recientemente la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea.

BIBLIOGRAFIA

  1. Morán S: Historia de la Cirugía Cardíaca. Rev Chil Cir 1997; 49: 187-92.
  2. Harken DE: Foreign bodies in and in relation to the thoracic blood vessels and heart. Surg Gynec Obstet 1946; 83: 117-25.
  3. Harken DE, Ellis LB, Norman LR: The surgical treatment of mitral stenosis. N Engl J Med 1948; 239: 891-909.
  4. Lillehai CW, Cohen M, Warden HE, et al: Direct vision intracardiac surgical correction of Tetralogy of Fallot, Pentalogy of Fallot and pulmonary atresia defects. Report of the first ten cases. Ann Surg 1955; 142: 418-55.
  5. Salvestrini H, Dubernet J, Valdivieso J, et al: Reemplazo de la válvula mitral con circulación extracorpórea. Arch Soc Cir Chile 1964; 16: 533-9.
  6. Salvestrini H, Dubernet J, Maturana G, et al: Tratamiento de las valvulopatías mitrales y aórticas mediante reemplazos valvulares. Rev Méd Chile 1970; 98: 206-19.
  7. Casanegra P, Corbalán R, Marchant E, et al: Coronariografia selectiva. Rev Méd Chile 1972; 100: 937-43.
  8. Goñi F, Pumarino R, Fernandez C, et al: Ruptura del septum interventricular y aneurisma ventricular post-infarto. Reparación quirúrgica. Rev Méd Chile 1972; 100: 977-79.
  9. Dubernet J, Maturana G, Salvestrini H, et al: Tratamiento de la insuficiencia coronaria con injerto de vena safena. Rev Méd Chile 1972; 100: 944-8.
  10. Morán S: Tratamiento quirúrgico de la arteriosclerosis coronaria. Arch Soc Cir Chile 1974; 25,26: 237-40.
  11. Morán S, Dubernet J, Maturana G, et al. Revascularización miocárdica utilizando la arteria mamaria interna. Rev Chil Cir 1976; 28:80-83.
  12. Morán S, Maturana G, Irarrázaval MJ, et al: Reemplazo valvular con prótesis de Ionescu Shiley. Bol Cardiología 1984; 3: 5-10.
  13. Dubernet J, Morán S, Maturana G, et al: Cirugía reparadora como alternativa al reemplazo valvular. Rev Chil Cir 1977; 29 (4): 677-700.
  14. Zalaquett R, Chamorro G, Braun S, et al. Resultados alejados de la cirugía reconstructora de la insuficiencia mitral. Rev Med Chile 1999; 127: 1093-1100.
  15. Morán S, Casanegra P, Maturana G, et al: Spontaneous rupture of a fenestrated aortic valve. Surgical treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1977: 73: 716-718.
  16. Dubernet J, Rodríguez JA, Corbalán R, et al: Tratamiento del bloqueo aurículo ventricular con marcapasos implantables. Rev Méd Chile 1970; 98: 341-5.
  17. González R, Morán S, Fajuri A, et al: Resultados alejados del tratamiento quirúrgico en el Síndrome de Wolff Parkinson White. Rev Méd Chile 1990; 118: 868-73.
  18. Zalaquett R, Fajuri A, Irarrázaval MJ, et al: Miocardiopatía hipertrófica y doble episodio de muerte súbita recuperada. Primer Cardiovertor Desfibrilador Automático Implantable colocado en Chile. Rev Méd Chile 1994; 122: 1171-1177.
  19. Morán S, Irarrázaval MJ, Navarro M, et al: Reemplazo de la aorta ascendente y válvula aórtica con reimplantes de las arterias coronarias. Rev Chil Cirugía 1986; 38: 183-87.
  20. Larraín E, Irarrázaval MJ, Zalaquett R, et al: Disección de la Aorta Ascendente (Tipo A): Aspectos diagnósticos, tratamiento quirúrgico y seguimiento alejado. Rev Méd Chile 1992; 120:1376-82.
  21. Zalaquett R, Irarrázaval MJ, Morán S, et al: Perfusión cerebral retrógrada durante paro circulatorio con hipotermia profunda. Nueva técnica para la protección encefálica en cirugía de aorta ascendente y arco aórtico. Rev Méd Chile 1995; 123: 1489-1498.
  22. Morán S, Castro P, Zalaquett R, Becker P, Garayar B, Irarrázaval MJ, Jalil J, Lema G, Fajuri A, Pérez O, Martínez A, Marchant E y Chamorro G. Tratamiento de la Insuficiencia cardiaca avanzada mediante trasplante de corazón. Rev Med Chile 2001; 129: 9-17.

 


TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS VALVULOPATIAS ADQUIRIDAS.

Estenosis Mitral

La etiología más común de la estenosis mitral es la enfermedad reumática. Los casos de origen congénito son poco frecuentes y deben ser tratados en la infancia ya que su evolución es muy mala; las otras etiologías de tipo degenerativo son aún más raras, por lo que, entre nosotros la estenosis mitral es sinónimo de enfermedad reumática.

La demostración de una obstrucción hemodinámicamente importante producida por fusión de las comisuras mitrales a las cuales frecuentemente se agrega el engrosamiento y acortamiento de las cuerdas tendíneas acompañada de signos y síntomas de congestión pulmonar y disminución de la tolerancia al ejercicio, constituye la mejor indicación para el tratamiento quirúrgico de la estenosis mitral. Gradientes transvalvulares importantes existen cuando se ha reducido el orificio valvular a un área igual o menor a 1,5 cm2 .

En personas que realizan una vida muy activa desde el punto de vista del ejercicio físico, pueden requerir de una intervención sobre la válvula mitral, incluso con áreas valvulares mayores a ésta; porque el aumento importante del débito cardíaco que ocurre durante el ejercicio puede provocar gradientes transvalvulares importantes en pacientes con estenosis mitral moderada. En estos pacientes la indicación operatoria está dada principalmente por la disminución de la tolerancia al ejercicio físico.

Cuando la estenosis mitral es confirmada por los hallazgos electrocardiográficos, radiológicos y ecocardiográficos, no se requiere un estudio invasivo, a menos que se sospeche la concomitancia de enfermedad coronaria arteriosclerótica. En la actualidad sólo se recomienda un estudio de cinecoronariografía en los hombres mayores de 40 años y en las mujeres mayores de 50 años, especialmente si existe angina de pecho o antecedentes de riesgos de enfermedad coronaria.

La operación puede estar indicada en pacientes jóvenes, especialmente en mujeres en edad fértil con signos físicos de estenosis mitral cerrada aún en ausencia de síntomas muy importantes. Se sabe que el embarazo se acompaña de hipervolemia, lo cual aumenta la presión de la arteria pulmonar en los pacientes con estenosis mitral significativa y con el tiempo esto puede producir lesiones vasculares pulmonares irreversibles. La presencia de embolias sistémicas o de crisis paroxísticas de fibrilación o flutter auricular también constituyen una indicación quirúrgica, independiente de los síntomas. No debe olvidarse que a veces el mixoma auricular puede imitar el cuadro clínico de la estenosis mitral y producir embolias por desprendimiento de tejido tumoral.

Dada la lenta evolución clínica de la estenosis mitral, es frecuente encontrar pacientes que relatan poca limitación de ejercicio porque han ido reduciendo su actividad adaptándose a su enfermedad. En estos pacientes existe cardiomegalia progresiva a expensas de la aurícula izquierda y a veces también de la aurícula derecha por la hipertensión pulmonar. No debe esperarse en ellos hasta que se produzcan grados irreversibles de daño vascular pulmonar y la indicación operatoria debe ser oportuna. La hipertensión pulmonar grave significa mayor riesgo y menor sobrevida a largo plazo, pero no es una contraindicación quirúrgica.

Para la mayoría de los pacientes con estenosis mitral la operación de elección es la técnica de comisurotomía percutánea con un balón especial introducido retrógradamente en la válvula mitral a través de la vena femoral. Este nuevo procedimiento ha demostrado tener buenos resultados en pacientes jóvenes sin evidencias de calcificación valvular ni trombosis auricular. Estudios prospectivos en pacientes seleccionados comparando la valvuloplastía mitral abierta con la comisurotomía percutánea con balón han demostrado resultados similares con respecto a apertura valvular, ausencia de insuficiencia mitral residual y mejoría sintomática (1,2). Esto ha significado que en la actualidad el tratamiento de la estenosis mitral va a depender del tipo de lesión valvular y del paciente. En los pacientes jóvenes con estenosis mitral pura sin evidencias de calcificaciones ni trombosis auricular, la comisurotomía percutánea con balón es la técnica de elección. En los pacientes con daños valvulares mas severos la técnica la valvuloplastía abierta con circulación extracorpórea es la que obtiene mejores resultados a mediano y largo plazo (3).

En nuestra experiencia con una serie de 305 pacientes sometidos a valvuloplastía mitral mediante la técnica de corazón abierto bajo circulación extracorpórea, observamos una mortalidad operatoria del 1% y una sobrevida actuarial a 5 años del 98% y a 10 años del 95%, con una sobrevida libre de reintervenciones del 100% a los 5 años y 92% a 10 años. Utilizamos el término de plastía valvular dado que una vez abierta las comisuras (comisurotomía) se incinde y se disecan los elementos subvalvulares, tanto cuerdas tendíneas como músculos papilares cuando éstos están comprometidos, obtendiéndose así un mejor resultado funcional de la válvula. En caso de producirse o existir previamente una insuficiencia mitral leve a moderada, ésta también puede tratarse adecuadamente con técnicas de reparación valvular, como las descritas por Carpentier y colaboradores (4). Cuando hay trombosis intracavitaria, hecho que ocurre con cierta frecuencia, también puede ser tratada eficazmente con esta técnica con un menor riesgo de embolía sistémica para el paciente. Por todas estas razones es la técnica preferida para los pacientes con estenosis mitral grave.

Insuficiencia Mitral

La insuficiencia mitral pura o predominante tiene diferentes etiologías, las cuales producen lesiones diversas y cuadros clínicos muy variados. La indicación y las técnicas de reparación quirúrgica son dependientes del tipo de lesión anatómica y la gravedad del cuadro clínico.

Insuficiencia mitral reumática: La enfermedad reumática produce generalmente una lesión mixta, es decir, componentes de estenosis y de regurgitación están presentes. Esto es secundario a retracción de los velos valvulares con fibrosis y acortamiento de ellos, al cual se agrega un acortamiento de las cuerdas tendíneas, generalmente asociado a fusión de ellas y retracción de los músculos papilares. Además pueden haber diversos grados de fusión de comisuras y calcificación de los velos valvulares. Estas lesiones presentan un amplio espectro clínico que va desde la insuficiencia cardíaca crónica con disnea de esfuerzos progresiva, edema de extremidades y hepatomegalia hasta el edema pulmonar agudo.

La presencia de una regurgitación al examen físico y su confirmación por métodos complementarios del laboratorio, asociados a una disminución de la capacidad al ejercicio físico, constituye la mejor indicación para tratamiento quirúrgico. La mejor técnica de evaluación de la anatomía y función valvular es la ecocardiografía con doppler por vía transesofágica. En general las técnicas de reparación valvular mitral tienen resultados pocos satisfactorios cuando la etiología es reumática porque las lesiones anatómicas son muy acentuadas y frecuentemente calcificadas. Por lo tanto la mayoría de ellas deben ser corregidas con el reemplazo valvular por una prótesis, ya sea mecánica o biológica, según el caso. Preferimos en general las prótesis mecánicas dada la frecuente asociación de fibrilación auricular crónica con aumento del tamaño de la aurícula izquierda lo que obliga a usar anticoagulante en todos ellos (5,6).

En pacientes de edad avanzada (mayores de 70 años), en aquellos con cotraindicación para tratamiento anticoagulante o en mujeres que deseen un embarazo, está indicado el reemplazo valvular mitral con prótesis biológicas (7,8).

Prolapso valvular mitral: La insuficiencia mitral que ocurre secundaria a una degeneración mixomatosa de los velos valvulares asociada a prolapso de uno o ambos velos con dilatación del anillo valvular, es una causa cada vez más frecuente de insuficiencia mitral de indicación quirúrgica. La regurgitación se produce por que existen velos valvulares redundantes que no cierran adecuadamente durante el sístole y prolapsan hacia la aurícula izquierda, dejando grados que pueden llegar a ser muy acentuados de regurgirtación valvular.

Estos mecanismos llevan a aumentar el stress sobre las cuerdas tendíneas, las cuales se elongan y pueden eventualmente romperse agravando la regurgitación ya existente. La calcificación de los velos valvulares es poco frecuente en esta lesión. La indicación quirúrgica está dada por un compromiso importante de la función valvular con regurgitación grado III ó IV, asociado a disminución de la actividad física por síntomas de insuficiencia cardíaca.

Las técnicas de reparación valvular en esta etiología han dado excelentes resultados y constituyen la técnica de elección (4,9). La cirugía consiste en resecar el tejido valvular redundante el cual prolapsa hacia la aurícula izquierda, resutura de los velos, acortamiento de las cuerdas tendíneas o resutura si éstas se han desprendido y la colocación de un anillo protésico para restaurar el diámetro normal del ánulus mitral dilatado. Con estas técnicas es posible en más del 90% de los casos preservar la válvula y evitar el tratamiento anticoagulante per vitam, el que sólo es necesario durante los primeros dos o tres meses post-operatorios. Además se ha demostrado que con esta técnica se preseva mejor la función ventricular izquierda que cuando se realiza el recambio valvular por una prótesis.

Insuficiencia mitral isquémica: La insuficiencia valvular mitral secundaria a isquemia o infarto del miocardio tiene características bien diferentes a las anteriores. Generalmente ocurren durante la primera o segunda semana después de un infarto y agravan el cuadro clínico agregando insuficiencia mitral aguda con edema pulmonar y débito bajo. El pronóstico de los pacientes depende en general del tamaño del infarto. Una vez demostrada la regurgitación masiva a nivel valvular mitral por desprendimiento de un músculo papilar y su prolapso a la aurícula izquierda durante el sístole requiere de una operación de urgencia. Se observa con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada.

La técnica quirúrgica consiste en el reemplazo de la válvula mitral o su reparación si es posible resuturar el músculo roto a la parte aún sana de éste o a la pared del ventrículo izquierdo. Además es necesario en estos casos colocar un anillo valvular para facilitar el cierre de los velos, disminuir algún grado de regurgitación secundaria y aflojar la tensión sobre la sutura del músculo papilar. La isquemia crónica también puede llegar a producir disfunción de los músculos papilares aún en ausencia del infarto propiamente tal. En estos casos lo que se observa es una elongación del músculo papilar que produce como consecuencia dificultades en el cierre durante el sístole y prolapso de parte del velo hacia la cavidad auricular. Si la insuficiencia mitral es importante puede repararse mediante el acortamiento y sutura de este músculo papilar con lo cual se restablece la función valvular ad integrum. Cuando la insuficiencia mitral secundaria al infarto miocárdico no es muy severa, puede evolucionar hacia insuficiencia mitral crónica. En estos casos el ideal es poder reparar las lesiones producidas por la necrosis miocárdica resuturando el músculo y las cuerdas tendíneas.

Endocarditis infecciosa. La endocarditis bacteriana es una causa menos común pero importante de insuficiencia valvular mitral. En general se trata de pacientes con algún grado de fibrosis valvular en los cuales se ha desarrollado una endocarditis produciendo perforaciones de los velos y rupturas de cuerdad tendíneas. En estos casos es necesario la resección del tejido infectado y colonizado con bacterias reparando el velo remanente colocando un anillo para reducir el tamaño del ánulus valvular, obteniendo restitución de la función valvular en forma muy satisfactoria. Cuando existe perforación de un velo y la endocarditis se ha curado es relativamente fácil repararla con parche de pericardio. Cuando la endocarditis infecciosa está activa con colonización y destrucción de todos los velos valvulares no queda más remedio que su resección y reemplazo por una prótesis (10). Nuestra experiencia demuestra que este tratamiento es muy eficaz y la sobrevida a largo plazo de los pacientes es igual o mejor que los pacientes de etiología reumática o isquémica (11). Generalmente estos pacientes no tienen gran cardiomegalia ni insuficiencia cardíaca previa.

Ruptura idiopática de las cuerdas tendineas. La ruptura localizada de cuerdas tendíneas ocurre generalmente en pacientes que tienen algún grado de degeneración de los velos valvulares de tipo mixomatoso parecido al síndrome de prolapso valvular mitral, pero en un grado menor. Esta ruptura si no es muy extensa puede llevar a una insuficiencia mitral crónica difícil de distinguir de la etiología reumática. Cuando el paciente tiene indicación quirúrgica por insuficiencia cardíaca el cirujano se encuentra con un velo parcialmente desprendido el cual es fácil de reparar mediante su resección y anuloplastía con anillo protésico. La ruptura espontánea de un número importante de cuerdas tendíneas puede llevar al síndrome de insufiencia mitral aguda.

Los pacientes con insuficiencia mitral grave que tienen indicación quirúrgica encuentran en el tratamiento reparador o de reemplazo valvular una espectacular recuperación de su capacidad funcional, desaparición de los síntomas y una mejoría significativa de la sobrevida a largo plazo.

Enfermedad Valvular Tricuspidea

La insuficiencia funcional es la lesión valvular tricuspídea más frecuente y se asocia casi siempre a patología valvular mitral de etiología reumática. Cuando existe insuficiencia tricuspídea leve por dilatación del anillo valvular con indemnidad de los velos y cuerdas tendíneas, la reparación quirúrgica de lesión mitral hace desaparecer la insuficiencia tricuspídea. Sin embargo la presencia de una insuficiencia tricuspídea funcional de grado moderado o grave requerirá de una reparación quirúrgica simultánea con en el tratamiento de la lesión valvular mitral.

La indicación de tratamiento quirúrgico de la regurgitación triscuspídea está basada en el antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva con predominio de hepatomegalia e ingurgitación yugular. La demostración hemodinámica de hipertensión de la aurícula derecha secundaria a la hipertensión pulmonar y la demostración ecocardiográfica de regurgitación a nivel valvular tricuspídeo confirman la indicación. Durante la cirugía mitral, el cirujano debe explorar el grado de regurgitación tricúspidea evaluándola digitalmente a través de una jareta en la orejuela derecha. Cuando se comprueba dilatación anular y regurgitación tricuspídea moderada o grave la reparación quirúrgica es necesaria. Hoy existen dos técnicas que han demostrado tener excelentes resultados en el tratamiento de la regurgitación tricuspídea: la anuloplastía de González de Vega y el anillo tricuspídeo de Carpentier. La corrección quirúrgica de la insufiencia tricuspídea que se obtiene igualmente con ambas técnicas, mejora substancialmente el resultado post operatorio precoz y alejado de la cirugía valvular mitral.

Otra etiología de insufiencia tricuspídea es la endocarditis infecciosa. El tratamiento inicial consiste en antibióticos alegidos de acuerdo al antibiograma del germen aislado en los hemocultivos. El tratamiendo médico es exitoso en la gran mayoría de los casos, pero si éste no logra dominar la infección, debe irse a la extirpación quirúrgica de válvula tricuspídea. Esto ocurre con más frecuencia en las infecciones por hongos, los cuales son muy difíciles de curar con tratamiento antibiótico exclusivo.

Posteriormente una vez curada la infección está indicado el reemplazo tricuspídeo en la mayoría de los casos. Si bien el paciente logra tolerar la ausencia de la válvula tricuspídea en el período inicial, a largo plazo se ha demostrado que ésta lleva a la aparición de signos congestivos derechos y disminución de la tolerancia del ejercicio físico. Todo esto es corregido con el reemplazo de la válvula tricuspídea.

Actualmente la mayoría de los cirujanos prefiere realizar el reemplazo valvular tricuspídeo con prótesis biológica. En el lado derecho donde fisiológicamente las gradientes transvalvulares son pequeñas, se han obtenido resultados poco satisfactorios con prótesis mecánicas que están diseñadas para funcionar adecuadamente en posición mitral.

Otra patología importante de la válvula tricuspídea la constituye la estenosis de origen reumático. Si bien su incidencia es baja, su presencia debe ser pesquisada en el preoperatorio de la cirugía mitral para realizar un adecuado tratamiento de esta condición. Puede tratarse con procedimientos de comisurotomía y luego una anuloplastía, o bien si la patología de los velos y cuerdas tendíneas es muy grave, con reemplazo de la válvula tricúspide por una prótesis.

Estenosis Aórtica

La aparición de síntomas atribuibles a una estenosis aórtica, ya sea insuficiencia cardíaca, angor o síncope obliga a plantear la intervención quirúrgica. El daño valvular provocado por la enfermedad reumática en la válvula aórtica consiste fundamentalmente en fibrosis, engrosamiento y fusión comisural de los velos valvulares provocando una estenosis central. En los pacientes de edad más avanzada se agrega calcificación valvular que agrava el cuadro. Existe también una forma de estenosis aórtica con gran predominio de calcificación valvular la cual se observa en pacientes de más de 65 años. Este tipo de pacientes tienen una presentación clínica distinta a la estenosis aórtica reumática y se caracteriza por un compromiso importante del estado general producido por débito cardíaco disminuido en forma crónica.

El reemplazo de la válvula aórtica estenosada está indicado cuando se demuestra una gradiente transvalvular igual o superior a 50 mmHg (5). Esto ocurre generalmente cuando el área valvular es menor a 1 cm2. No existen muchos estudios de sobrevida de pacientes con estenosis aórtica de indicación quirúrgica que hayan rechazado la operación. Sin embargo, recientemente O´Keefe y colaboradores siguieron a 50 pacientes demostrando una sobrevida de 55%, 37% y 25% a 1, 2 y 3 años respectivamente (12). Esta disminución significativa de la expectativa de vida se ve modificada substancialmente por el reemplazo valvular en el cual uno puede esperar con las técnicas actuales una sobrevida superior al 50% a 10 años.

Durante la etapa asintomática de la estenosis aórtica, es muy importante controlar al paciente periódicamente para detectar signos de crecimiento ventricular izquierdo progresivo. Cuando esto se demuestra, debe plantearse el estudio hemodinámico con miras a la operación si se confirman gradientes significativos. En pacientes jóvenes con signos de estenosis aórtica severa y que realizan una actividad física importante, la cirugía puede estar indicada para prevenir la muerte súbita aún en pacientes asintomáticos.

Una vez decidida la intervención quirúrgica se debe elegir el tipo de prótesis que más le conviene al paciente. En general los pacientes menores de 65 años se les recomienda una prótesis mecánica para disminuír la incidencia de reintervención en el futuro. Pacientes con contraindicación para tratamiento anticoagulante o en aquellos de 65 o más años, un reemplazo valvular por prótesis biológica está indicado y la durabilidad de estas a 10 años es muy satisfactoria y no requieren de tratamiento anticoagulante (7,13).

Insuficiencia Aórtica

La regurgitación valvular aórtica crónica produce crecimiento y dilatación progresiva del ventrículo izquierdo, ésto se acompaña de alteraciones electrocardiográficas, radiológicas y ecocardiográficas fácilmente detectables en forma no invasiva. La aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca, angina o síncope son índices de mal pronóstico y obliga a plantear la cirugía al igual que en la estenosis aórtica.

La demostración angiográfica de regurgitación masiva del medio de contraste al ventrículo izquierdo después de la inyección a la aorta ascendente o mediante eco doppler color la demostración de regurgitación valvular masiva, confirma la necesidad de un reemplazo valvular. Tanto en pacientes con estenosis como insuficiencia valvular o doble lesión, es necesario una cinecoronariografía selectiva preoperatoria en los hombres mayores de 40 años y en las mujeres mayores de 50. En pacientes con angina de pecho como síntomas predominante, la coronariografía debe realizarse de entrada, puesto que en estos pacientes pueden tener además de la lesión valvular, enfermedad coronaria concomitante. Esto ocurre aproximadamente en el 5% de los pacientes en nuestra experiencia.

El paciente asintomático con signos al examen físico de insuficiencia aórtica severa plantea un problema que ha sido muy discutido. Hoy día se admite que no debe esperarse a que el paciente se haga sintomático para indicar la cirugía, ya que el daño ventricular una vez que se produce puede ser irreversible. Por este motivo se recomienda en todo paciente con insuficiencia aórtica masiva un control periódico para detectar los inicios de la dilatación cardíaca y someter en ese momento al paciente a la intervención quirúrgica. En otras palabras la indicación de reemplazo valvular aórtico en la insuficiencia aórtica severa o predominante está indicada en ausencia de síntomas cuando hay dilatación progresiva de las cavidades izquierdas (5).

Las etiologías más comunes de la insuficiencia valvular aórtica en nuestro medio es la enfermedad reumática que produce retracción de los velos valvulares y fibrosis que a veces se acompaña de insufiencia pura o de doble lesión con predominio de insuficiencia.

Otra etiología menos común pero importante, es la secundaria a la anuloectasia aórtica como componente del síndrome de Marfán o en forma localizada aórtica sin los otros estigmas de la enfermedad. Estos pacientes tienen dilatación muy importante del anillo y de la aorta ascendente y configurando un verdadero aneurisma por degeneración de la capa media y dilatación progresiva que lleva a la insuficiencia valvular aórtica. En estos casos la indicación operatoria no incluye solamente el reemplazo de la válvula, sino que también el reemplazo de la aorta ascendente en toda la porción enferma. Generalmente estos pacientes recuperan un diámetro aórtico normal en la porción más distal de la aorta ascendente pudiendo reemplazarse sólo la parte intrapericárdica de la aorta. En estos pacientes se reemplaza la válvula aórtica con una prótesis mecánica y tubo de dacrón corrugado al cual se le suturan separadamente ambos ostia coronarios, reimplantando así las coronarias en posición supravalvular normal. De esta manera se trata en forma completa la enfermedad y en nuestra experiencia con excelentes resultados a corto, mediano y largo plazo (14).

Otra etiología de insufiencia valvular aórtica es la endocarditis infecciosa. Esta se puede presentar en válvulas sanas o con estigmas de lesiones reumáticas o arterioscleróticas de tipo degenerativo. Cuando la endocarditis valvular está activa y produce un daño valvular por perforación de los velos debe indicarse la cirugía antes de la descompensación hemodinámica del paciente para mejorar así su pronóstico. No se requiere esperar muchos días para tratamiento antibiótico ya que se ha demostrado que una vez extirpado el foco infeccioso la endocarditis cura con el reemplazo de la válvula. En nuestra experiencia estos pacientes tienen excelentes resultados una vez tratados adecuadamente con antibióticos durante un tiempo, que no debe ser inferior a los 3 meses de post operatorio. La elección de prótesis biológica o mecánica depende fundamentalmente de la edad del paciente y de las contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante definitivo (10,11).

Resultados de la Cirugia Valvular

Los resultados inmediatos de la cirugía en los paciente con valvulopatías adquiridas, muestran que la mortalidad operatoria incluída hasta el primer mes de evolución, es muy baja para los pacientes sometidos a valvuloplastía por estenosis mitral. En ellos la mortalidad operatoria es de alrededor del 1% y la morbilidad postoperatoria es escasa y en general se reduce a la aparición o reaparición de fibrilación auricular que puede ser tratada en forma farmacológica con amiodarona, digital o mediante cardioversión electrica según el caso. Los reemplazos valvulares, tienen una mortalidad más elevada porque corresponden a pacientes con una historia más prolongada de insufiencia cardíaca y daños más severos tanto en el territorio cardíaco por disfunción del ventrículo izquierdo como en el territorio pulmonar por la congestión que lleva a la hipertensión pulmonar y a la fibrosis. Para el reemplazo valvular mitral y aórtico la mortalidad operatoria fluctúa según el tipo de pacientes entre un 5% y 10% en las distintas series publicadas. Cuando es necesario reemplazar la válvula mitral y aórtica simultáneamente o la mitral y la tricuspíde, el riesgo el operatorio se eleva al 10-15% (5-8). En nuestra experiencia más reciente con progresos en la técnica quirúrgica y en la protección del miocardio y con indicaciones cardiológicas más oportunas la mortalidad operatoria ha disminuido para el reemplazo univalvular alrededor del 2 a 3% y para el doble reemplazo valvular esta es entre un 5-10% en pacientes seleccionados.

La mortalidad operatoria depende entonces del grado de disfunción del ventrículo izquierdo, de la patología agregada del paciente como por ejemplo hipertensión pulmonar grave, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal o hepática y la asociación con enfermedad coronaria arteriosclerótica. La mortalidad es mayor mientras más grave es la disfunción del ventrículo izquierdo y en general, el grado de cardiomegalía se asocia a este fenómeno.

Las complicaciones posoperatorias inmediatas mas comunes son el síndrome de débito bajo, los trastornos hemorrágicos y las complicaciones pulmonares que se asocian a ventilación mecánica prolongada. También puede producirse insuficiencia renal con tendencia a la oliguria y a veces la necesidad de ultrafiltración o diálisis en pacientes muy averiados. Dentro de las complicaciones infecciosas más comunes está la pulmonar y la infección de la herida operatoria. El síndrome de débito bajo se debe a falla ventricular izquierda en pacientes con fracción de eyección baja preoperatoria (<30%) o por mala protección miocardica intra-operatoria. Las complicaciones hemorrágicas se observan en pacientes con insuficiencia hepática crónica, paciente que estaban con anticoagulantes o problemas de adherencias en casos de reintenvenciones. La necesidad de reoperar un paciente por hemorragia fluctúa entre el 2-4% según diferentes series quirúrgicas.

La evolución alejada de los pacientes sometidos a cirugía por valvulopatías adquiridas muestran una desaparición de los síntomas y signos de insuficiencia cardíaca con muy buena capacidad funcional para la mayoría de los casos, tanto de valvuloplastía como de reemplazo valvular.

El resultado a largo plazo (10 - 20 años de seguimiento), de la valvuloplastía mitral es excelente. La gran mayoría de los pacientes quedan en capacidad funcional I o II y la incidencia de complicaciones como la endocarditis infecciosa y la embolía sistémica son muy poco frecuentes. La necesidad de reoperación por reestenosis es también baja, alrededor de 10% después de los primeros diez años. En estos pacientes a veces es posible realizar una segunda valvuloplastía, pero en la mayoría de ellos es necesario el reemplazo valvular protésico (5,6,13).

Las complicaciones tardías del recambio valvular dependen principalmente del estado funcional del ventrículo izquierdo y del tipo de prótesis utilizado. La insufiencia cardíaca que reaparece después de los 10 años de postoperatorio y que es progresiva, se observa en paciente con cardiomegalia importante pre operatoria y disminución de la función contractil del ventrículo izquierdo. Una evolución poco favorable se observa también en los pacientes con hipertensión pulmonar grave o con enfermedades asociadas importantes, como la insufiencia respiratoria crónica. Las prótesis mecánicas, si bien tienen muy buenos resultados hemodinámicos, tienen una incidencia de tromboembolismo que fluctúa alrededor del 3% por año/paciente para el reemplazo valvular mitral y del 1% para el reemplazo valvular aórtico. Además debe agregarse el riesgo de hemorragia por tratamiento anticoagulante ya que éste es indispensable en estas prótesis. Cuando el recambio valvular se ha hecho con una prótesis biológica, la incidencia de tromboembolismo fluctúa alrededor del 2% por año/paciente para el reemplazo valvular mitral y alrededor del 1% para el reemplazo valvular aórtico. Pero, en la mayoría de los casos, especialmente pacientes con ritmo sinusal, no se requiere de tratamiento anticoagulante de por vida. Sólo se recomienda tratamiento anticoagulante durante las primeras 4 a 6 semanas de posoperatorio en el reemplazo valvular mitral. Para el reemplazo valvular aórtico no es necesario el tratamiento anticoagulante en ninguna etapa, lo cual tiene una ventaja evidente comparado con la prótesis mecánica ya que desaparecen las complicaciones hemorrágicas con estos pacientes.

Hoy existen numerosas series de pacientes con seguimiento a 10 años después de la cirugía valvular. En estos trabajos se demuestra una sobrevida de alrededor del 60-70% en la mayoría de los casos , tanto con prótesis mecánica como con prótesis biológica (8).

Durante los primeros diez años después de la operación, la calidad de vida de los pacientes con reemplazo valvular con prótesis biológica es mejor que en los pacientes con reemplazo de prótesis mecánica. Esto se debe a la baja incidencia de tromboembolismo de la prótesis biológica en ausencia de tratamiento anticoagulante, por lo que están libres de hemorragias y de la necesidad de control mensual de la protrombina. Sin embargo, pasado este plazo de diez años, la incidencia de reoperaciones por disfunción de prótesis ( rotura o calcificación) es creciente en los pacientes con prótesis biológica. En cambio, la necesidad de reoperación de los pacientes con prótesis mecánica es significativamente menor, por lo cual este tipo de prótesis tiene ventajas a largo plazo en pacientes menores de 70 años de edad. Otras complicaciones del reemplazo valvular en el seguimiento a largo plazo es de endocarditis infecciosa. Su incidencia es baja, alrededor del 1% anual y no se ha demostrado diferencias entre prótesis mecánica y biológica. Si es muy importante la profilaxis, lo cual debe hacerse en todo paciente con una prótesis valvular antes de procedimientos que puedan producir bacteremia como por ejemplo tratamientos dentales o endoscopías (13).

Nuestra experiencia con 400 pacientes sometidos a reemplazo valvular con prótesis de pericardio bovino (Ionescu-Shiley) demostró excelentes resultados clínicos, con baja incidencia de complicaciones derivada de la operación. La mortalidad operatoria fue a 5,7% incluyendo a 200 casos de reemplazo valvular mitral, 145 reemplazos aórticos y 55 doble reemplazo valvular. En el seguimiento alejado observamos una sobrevida de 68% a los 10 años y de 55% a 15 años. Con respecto a la incidencia de reoperación por falla protésica se vio que un 65% de los casos estuvo libre de esa complicación en 10 años; pero solo un 32% a los 15 años. Esto hizo que se abandonará el uso de esta prótesis y actualmente se prefieren las prótesis biológicas de cerdo tratadas con glutardehído o los homo injertos crio-preservados.

En vista de la mayor incidencia de falla protésica en las de tipo biológico actualmente las indicaciones de reemplazo valvular con bioprótesis, están restringidas a pacientes que requieren el reemplazo de una válvula y que tienen contraindicaciones absolutas o relativas para el tratamiento anticoagulante (discrasias sanguíneas, deseos de un embarazo, ruralidad extrema). También son de elección en los pacientes mayores de 70 años, en los cuales se espera una sobrevida no mayor de 10 años y que presentan mayores complicaciones con los anticoagulantes que los pacientes más jovenes. En el reemplazo de la válvula tricúspide las prótesis biologicas muestran mejores resultados que las mecánicas. Cuando un paciente requiere el reemplazo de dos o más válvulas cardíacas no debieran utilizarse prótesis biológicas, por que la incidencia de reoperación en estos pacientes es más elevada y de mayor riesgo quirúrgico por la necesidad de cambiar ambas prótesis.

Con las técnicas actuales de protección miocárdica, que han significado una disminución importante de la morbimortalidad perioperatoria y la mejoría en la calidad de las prótesis, es posible que en la próxima década los resultados de la cirugía de reemplazo valvular sean aún mejores que los actuales.

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Reyes VP, Raju BS, Wynne J. et al. Percutaneous balloon valvuloplasty compared with, open surgical commissurotomy for mitral stenosis. N Engl J Med 1994; 331; 961-967.
  2. Martínez A, Fajuri A, Marchant E, Guarda E, et al. Valvuloplastía mitral percutánea con técnica de Inoue: Resultados de acuerdo al grado de alteración ecográgica. Rev Chil Cardio 1995:14:53-57.
  3. Bugueño C, Irarrazával MJ, Guarda E, et al.: Valvuloplastía mitral abierta. Resultados a corto y largo plazo. Clinica Cardiovascular. 1992; 10: 29-35.
  4. Deloche A, Relland J, Fabiani JN, et al. Valve repair with Carpentier techniques. The second decade. J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99:990-1002.
  5. Arom KV, Nicoloff DM, Kersten TE, et al.: Ten years' experience with the St. Jude medical valve prosthesis. Ann Thorac Surg. 1989; 47:831-838.
  6. Braun S, Chamorro G, Dubernest J, et al.: Evolución alejado del reemplazo valvular m-it-ral con prótesis Björk Shiley. Rev Med Chile 1987, 115:214-216.
  7. Morán S, Maturana G, Irarrázaval MJ, et al. Reemplazo valvular con prótesis Ionescu Shiley. Bol Cardiologia 1984; 3:5-10.
  8. Cobanoglu A, Jamieson E, Miller C, et al. : A tri-instutional comparison of tissue and mechanical valves using a patient-oriented definition of "Treatment Failure". Ann Thorac Surg 1987; 43: 245-253.
  9. Zalaquett R, Morán S, Irarrázaval MJ, et al Cirugía reparadora de la insuficiencia valvular mitral. Rev Chil Cir 1994; 46:127-136.
  10. David TE, Bos J, Chintakis, et al. Heart valve operation in patients with active infective endocarditis. Ann Thorac Surg. 1990; 49: 701-708.
  11. Morán S, Larraín E, Braun S, et al. Tratamiento quirúrgico de la endocarditis infecciosa activa. Rev Med Chile 1988; 116: 882-886.
  12. O'Keefe JH, Vlietstra Re, Bailey KR,Holmes Dr.:Natural History of Candida tes for balloon aortic valvuloplasty. Mayo Clin Proc 1987,62:986-990.
  13. Akins CW, Mortimer JB, et al. Risk of Reoperative Valve Replacement for Failed Mitral and Aortic Bioprostheses. Ann Thorac Surg. 1998; 65:154552.
  14. Morán S, Irarrázaval MJ, Navarro M, et al. Reemplazo de la aorta ascedente y válvula aórtica con reimplante de las arterias coronarias. Rev Chil Cirugía 1986; 38:183-187.
 


TRATAMIENTO QUIRURGICO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD CORONARIA

La cinecoronariografia descrita por Sones y Shirey en 1962, abrió las puertas a la investigación de la circulación coronaria permitiendo el diagnóstico preciso de la enfermedad coronaria arteriosclerótica, demostrando el grado de obstrucción arterial, su localización y la calidad de lecho vascular. Esto hizo posible desarrollar nuevas formas del tratamiento quirúrgico de la enfermedad coronaria. En 1964, Effler utilizando esta técnica diagnóstica, logra reparar lesiones obstructivas segmentarias de la arteria coronaria derecha mediante endarterectomia con resultados clínicos satisfactorios y reproducibles. Sin embargo, la endarterectomia de lesiones de la arteria coronaria izquierda se acompañó de una alta mortalidad operatoria, lo cual hizo que esta técnica tuviera aplicación muy restringida. En 1967, Kolesov propuso la anastomosis entre la arteria mamaria y la arteria descendente anterior para el tratamiento de la angina. Si bien no tuvo estudio angiográfico preoperatorio, consigue alivio sintomático importante. En 1968, en forma casi simultánea, Favaloro y Johnson publicaron los primeros resultados con la técnica del bypass o puente aortocoronario con vena safena y Greene en 1970, reintroduce la técnica de anastomosis de la arteria mamaria interna a la arteria descendente anterior (1). Estos procedimientos permitieron revascularizar el miocardio en forma eficaz con excelentes resultados clínicos y baja mortalidad operatoria (2).

Durante los años siguientes se pudo demostrar en forma inequívoca, que los puentes aortocoronarios, aumentaban significativamente la perfusión del miocardio isquémico. Estudios de fluximetria electromagnética comprobaron un incremento de la circulación coronaria entre 50 y 250 ml por minuto. Además, se observó que este aumento del flujo sanguíneo era capaz de normalizar el metabolismo miocárdico tanto en condiciones básales como en ejercicio. Por último, midiendo la contractilidad regional del miocardio pudo confirmar que la perfusión del músculo isquémico normalizaba la función contráctil y que esta normalización se correlacionaba con el flujo a través de los puentes coronarios (3).

Indicaciones

La indicación más comun para la cirugía coronaria es la angina que no se alivia con tratamiento médico. El grado de angina que para un paciente constituye impedimento físico importante es variable. Consideramos angina de indicación quirúrgica aquella que a pesar de un tratamiento médico bien llevado, le impide al paciente realizar una vida activa compatible con sus necesidades.

En pacientes que presentan angina de esfuerzo leve o están asintomáticos, la cirugía puede estar indicada si se demuestra isquemia en el test de esfuerzo. La coronariografía debe realizarse en estos casos para identificar las obstrucciones coronarias significativas. Si se demuestra lesión del tronco común de la arteria coronaria izquierda, lesiones de tres vasos coronarios o compromiso importante de la función del ventrículo izquierdo (FE menos del 40%), la cirugía coronaria también está indicada en estos pacientes poco sintomáticos.

La segunda indicación es frecuencia e importancia es la angina inestable. Existe una gran variedad de nombres para el síndrome de angina inestable: insuficiencia aguda del riego coronario, angina pre o post infarto, síndrome intermedio, angina de reciente comienzo, etcétera. La Sociedad Chilena de Cardiología y Cirugía Cardiovascular ha propuesto recomendaciones para su diagnóstico y tratamiento que son útiles (4). Angina inestable es aquella angina recidivante que no cede con el reposo ni con la nitroglicerina en la forma habitual. Puede tratarse de pacientes anginosos crónicos estables que bruscamente tienen un cambio en el carácter, la intensidad, la duración o la irradiación del dolor o bien puede tratarse de paciente que inicien por primera vez un síndrome anginoso rápidamente progresivo. Además de estas características, el dolor anginoso esta acompañado de alteraciones electrocardiográficas de tipo isquémico, consistentes en desnivel de la onda T, generalmente reversibles cuando cede el dolor. No debe hacer nueva onda Q ni alteraciones de las enzimas cardíacas a niveles sugerentes de infarto miocárdico.

El tratamiento actual incluye hospitalización en una Unidad Coronaria, monitorización electrocardiográfica continua y terapia farmacológica intensiva en base a nítritos, betabloqueadores, antagonistas del calcio, anticoagulantes e inhibidores de la función plaquetaria. Desaparecida la angina y normalizado el ECG, se realiza la cinecoronariografia selectiva. La operación está indicada si se demuestran lesiones criticas. Con esta conducta los resultados demuestran que la mortalidad operatoria es igual a la de los pacientes operados por angina estable y la incidencia de infarto perioperatorio es baja. Un estudio cooperativo sobre angina inestable, realizado por el Instituto de Salud Pública de EE. UU, demostró que los resultados del tratamiento médico exclusivo, lo cual ha sido corroborado por otros autores (5,6).

Existe un grupo de pacientes con angina inestable en que el tratamiento médico intensivo no logra yugular la crisis de angina y persisten las alteraciones electrocardiográficas de isquemia. Estos pacientes constituyen un grupo de riesgo mayor y en ellos se ha recomendado la cirugía coronaria de urgencia para revertir la isquemia miocárdica. Con esta conducta se puede evitar la aparición de un infarto miocárdico.

Cirugía Coronaria

La preparación de los pacientes la operación se inicia desde el ingreso al hospital. Para asegurar la cooperación del enfermo es importante informarlo de la naturaleza de su enfermedad y de la necesidad de corregir los factores de riesgo coronario para evitar una recidiva en el largo plazo.

Con el objeto de tener un control hemodinámico adecuado durante la operación, se realiza monitoría electrocardiográfica y registro de las presiones arterial y venosa central. Además, en los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo, es recomendable el catéter de Swan Ganz para medir el débito cardíaco, la resistencia vascular sistémica y pulmonar y la presión de llenado ventricular izquierda.

La vía de acceso al corazón es la esternotomía media vertical. El retorno de la máquina de circulación extracorpórea se hace a través de una cánula en la aorta ascendente y el retorno venoso con una cánula única introducida a través de la orejuela derecha o mediante la canulación separada de ambas venas cavas. La circulación extracorpórea se realiza con una máquina de rodillos y un oxigenador de membrana.

La intervención se inicia con la obtención de los conductos para la revascularización. Primero se diseca la arteria mamaria interna izquierda que es de elección para la arteria descendente anterior. Para los otros puentes existen varias alternativas, la arteria mamaria derecha se recomienda para revascularizar la coronaria derecha o circunfleja si el paciente es de menor de 60 años y no es diabético. La arteria radial del brazo no dominante y la vena safena para los otros puentes coronarios dan muy buenos resultados (7).

Un campo quirúrgico inmóvil y sin sangre facilita la construcción de anastomosis en arterias que miden entre 1 y 3 mm de diámetro. Para ello es necesario interrumpir la circulación coronaria entre 30 y 60 minutos. Con este objeto se utiliza la hipotermia sistémica a 28°C, más inyección de soluciones frías (cardiopléjicas) en las arterias coronarias. Estas soluciones bajan la temperatura del miocardio a 15°C y detienen la contracción cardíaca preservando las reservas energéticas del corazón (8).

Primero se realizan las anastomosis coronarias distales. Para ello se detiene la circulación coronaria mediante pinzamiento aórtico y se inyecta solución cardiopléjica. Se utiliza sutura continua con prolene 7/0 y magnificación óptica de 2 o 3 aumentos. Luego, se reinicia la circulación coronaria abriendo la pinza aórtica y el recalentamiento del paciente hasta 37°C. Durante este periodo se realizan las anastomosis proximales en la aorta ascendente sin necesidad de interrumpir la circulación coronaria. Otra alternativa para proteger el miocardio durante el periodo de isquemia, es la cardioplejia con sangre en normotermía, ya sea anterógrada o retrógrada en el seno coronario.

El riesgo de la cirugía de revascularización miocárdica ha disminuido en forma significativa, en la mayoría de los centros quirúrgicos éste es de alrededor del 1% para los pacientes operados en forma electiva con función ventricular normal o compromiso moderado de ella. En pacientes con infarto miocárdico reciente (menor de una semana) o con angina inestable rebelde a tratamiento médico, la mortalidad se eleva al 3%. Cuando la función ventricular está gravemente disminuida, el riesgo operatorio es aproximadamente 10%. En nuestra experiencia analizando los últimos 20 años, la mortalidad perioperatoria fue del 1%. Esta serie incluyó a pacientes mayores de 70 años, con patologías asociadas graves, angina inestable, infarto de menos de 30 días de evolución, operados de urgencia y reoperaciones coronarias (9).

Las causas de mortalidad más comunes son el infarto intraoperatorio, la insuficiencia renal aguda, las infecciones pulmonares y la falla multisistémica en pacientes operados con falla hemodinámica grave por infarto reciente.

Las complicaciones más frecuentes de esta operación son el infarto miocárdico, el accidente vascular cerebral y el sangrado postoperatorio. El riesgo de infarto en la actualidad es alrededor del 2%. El daño neurológico que complica la cirugía coronaria se debe principalmente a la asociación de enfermedad cerebro-vascular extra o intracraneana y embolias de una aorta arteriosclerótica. La frecuencia con que ocurren estas complicaciones neurológicas es de 1-2%. El sangrado postoperatorio que requiere de reintervención quirúrgica se presenta en el 2% de los casos y en general no constituye una complicación grave (10).

El electrocardiograma ha sido el examen más confiable en la detección del infarto miocárdico perioperatorio. La aparición de una nueva y persistente onda Q mayor de 4 mm de profundidad y de 0.04 seg de duración i más y la deflexión QS asociada a características evolutivas del segmento ST y la onda T en las derivaciones precordiales, con los criterios más aceptables. Con el objeto de aumentar la sensibilidad diagnóstica del infarto se ha utilizado el análisis seriado de la isoenzima MB de la fosfocreatinquinasa o la Tropinina que es la más especifica.

La mortalidad del infarto miocárdica perioperatorio diagnosticado mediante electrocardiograma e isoenzimas cardíacas es menor que la que ocurre como parte de la historia natural de la enfermedad coronaria. Para el análisis del pronóstico de esta complicación tanto inmediata como alejada debemos distinguir dos tipos de infarto: el que se asocia a síndrome de débito bajo y aquel que sólo es detectado por los métodos de laboratorio. El primero tiene mal pronóstico y es el responsable principal de la mortalidad perioperatoria. Se ha demostrado que los pacientes que sobreviven al síndrome de débito bajo tienen en general fracciones de eyección disminuidas con respecto a la preoperatoria y muestran zonas diskinéticas en la localización del infarto electrocardiográfico. Por otro lado, aquellos infartos que sólo se detectan por métodos de laboratorio, no comprometen el curso postoperatorio precoz ni tardío. Se ha podido observar que este tipo de infarto perioperatorio no se acompaña de un resultado quirúrgico inferior al de pacientes que no sufrieron complicaciones.

Contraindicaciones

La principal contraindicación para la cirugía coronaria está dada por una mala función ventricular izquierda. Una fracción de eyección menos de 20% debe considerarse contraindicación relativa para la cirugía. Algunos autores han demostrado que pacientes con una fracción de eyección menor al 20% de be considerarse contraindicación relativa para la cirugía. Algunos autores han demostrado que pacientes con una fracción de eyección menor al 20% tienen una mortalidad operatoria elevada (15%) y la cirugía no muestra buenos resultados desde el punto de vista funciona. Sin embargo, publicaciones recientes demuestran que pacientes seleccionados se benefician con la cirugía. Se trata de pacientes en que el síntoma predominante es la angina y en los que la fracción de eyección está alterada por isquemia miocárdica reversible. En estos casos, la cirugía de revascularización miocárdica produce una mejoría de la función contráctil. Sin embargo, cuando el síntoma predominante es la insuficiencia cardíaca, en ausencia de una causa mecánica (aneurismas o insuficiencia mitral) los resultados del tratamiento quirúrgico son inferiores a los obtenidos en pacientes con buena función ventricular izquierda.

La segunda causa importante de contraindicación para cirugía es la presencia de enfermedad coronaria difusa con malos lechos vasculares. En pacientes con angina grave y buena función ventricular, la coronariografia muestra ocasionalmente lechos vasculares deficientes en las arterias comprometidas. El juicio del cirujano que interpreta la angiografía es fundamental para decidir cuándo es posible realizar puentes coronarios en arterias con obstrucciones significativas a pesar de existir otras con lechos vasculares deficientes. No hay duda, sin embargo, que las revascularización incompleta dada por malos lechos vasculares tiene un resultado quirúrgico inferior a la a obtenida con revascularización miocárdica completa. Constituye por lo tanto una contraindicación para la cirugía de revascularización, la presencia de malos lechos vasculares distales en le miocardio isquémico, no existiendo ninguna rama coronaria importante susceptible de un puente coronario. Para algunos cirujanos la endarterectomia está indicada en esta situación. Sin embargo, no siempre es posible obtener una endarterectomia satisfactoria y, además, ésta se asocia a una incidencia de infarto perioperatorio 2 ó 3 veces mayor. Para la mayoría de los cirujanos es una técnica quirúrgica de uso excepcional en pacientes que tienen otros territorios a revascularizar simultáneamente.pacientes con malos lechos vasculares y función miocárdica muy comprometida por infartos antiguos, deben descartarse de la cirugía coronaria convencional. La alternativa terapéutica que puede mejorar su calidad de vida y prolongar la sobrevida en pacientes con enfermedad crónica grave no susceptible de revascularización es el trasplante cardíaco (11).

La edad de los pacientes por sí sola no es considerada una contraindicación absoluta para la cirugía coronaria. Por otro lado no cabe duda que la edad sobre 80 años conlleva un mayor riesgo quirúrgico. La presencia de patología concomitante es más frecuente y la resistencia biológica de los pacientes a eventuales complicaciones cardíacas, pulmonares, infecciosas, etcétera, es menor. Sin embargo, un paciente muy sintomático con función normal de sus órganos vitales y una actividad que exige desaparición de la angina, es aceptado para cirugía coronaria independientemente de su edad.

Resultados Alejados

Existen numerosos estudios que analizan los resultados de la cirugía coronaria a 10 y 20 años de seguimiento. En ellos se demuestra que el alivio sintomático es muy evidente cuando se le compara con el tratamiento médico actual, independientemente del número de vasos comprometidos y del estado funcional del ventrículo izquierdo. La sobrevida 10 años después de la operación calculada por el método actuarial fue de 82%, a los 15 años 62%, y 41% a los 20 años, muy similar a la de la población normal del mismo sexo y edad que los operados (12,13).

Para analizar objetivamente los efectos de la cirugía coronaria sobre angina y la sobrevida se realizaron tres estudios multicéntricos prospectivos y randomizados: el estudio de los Hospitales de Veteranos en EEE.UU (14-16). Estos incluyeron a miles de pacientes con angina crónica y enfermedad coronaria demostrada por cinecoronariografía, randomizados a tratamiento quirúrgico o médico y seguido por lo menos durante cinco años. Se demostró que los pacientes operados tienen un alivio sintomático importante de su angina. El efecto en la sobrevida depende de la gravedad, localización y extensión de las lesiones coronarias y del estado funcional del ventrículo izquierdo. En los pacientes con lesiones obstructivas del 50% o más del tronco común de la coronaria izquierda, la cirugía prolonga la sobrevida en forma muy significativa comparado con el tratamiento médico. También se observó que la sobrevida aumenta en pacientes con lesiones obstructivas de los 3 vasos principales, coronaria derecha descendente anterior y circunfleja. Con respecto a la sobrevida de los pacientes con lesiones de 1 y 2 arterias coronarias, la mejoría se produce cuando la arteria comprometida es la descendente anterior proximal. Además, cuando existe disfunción grave del ventrículo izquierdo asociado a lesiones coronarias, la cirugía mejora la sobrevida independientemente del número de arterias comprometidas.

Como conclusión de estos estudios, se recomienda cirugía a pacientes que tienen lesiones de 2 vasos cuando corresponden a lesiones proximales de la arteria descendente anterior sumadas a una arteria coronaria derecha dominante o a una circunfleja de gran desarrollo. En pacientes con lesiones de un solo vaso se indica cirugía frente a obstrucciones proximales de la arteria descendente asociada a una respuesta isquémica durante el test de esfuerzo. En estos pacientes se utiliza la arteria mamaria interna para asegurar una permeabilidad a largo plazo satisfactoria (17). No existe evidencia que sugiera que el tratamiento quirúrgico de lesiones aisladas de la arteria coronaria derecha o de la arteria circunfleja, mejore la sobrevida comparada con el tratamiento médico en pacientes con función ventricular normal.

Los resultados alejados de la cirugía dependen de la permeabilidad de los puentes coronarios. Lyttle y cols, realizaron un seguimiento angiográfico secuencial en pacientes operados con vena safena y arteria mamaria entre 5 y 12 años después de cirugía coronaria (17). Se demostró una significativa mayor permeabilidad de los puentes de mamaria (90%) comparados con la vena safena (60%) en el seguimiento alejado, lo cual se correlaciona muy bien con los resultados obtenidos por diferentes autores desde le punto de vista clínico. Es decir, una relación entre alivio sintomático, posibilidad de estar libre de eventos coronarios y sobrevida, con el tipo de conducto utilizado como injerto (18). Los resultados de la revascularización miocárdica con una y dos arterias mamarias son excelentes 10 años después de la intervención quirúrgica (19).

La permeabilidad de los puentes coronarios está afectada por distintos factores. Durante el primer año de postoperatorio la causa más frecuente de oclusión está dada por defecto en la técnica quirúrgica y por deficiente lecho vascular distal. A largo plazo en cambio, la permeabilidad dependerá fundamentalmente del tipo de conducto utilizado para los puentes. La vena safena puede sufrir una enfermedad de tipo ateroesclerosis que es la responsable de la menor permeabilidad observada. En cambio los conductos arteriales, especialmente la mamaria interna, son resistentes a ella y tiene excelente permeabilidad alejada. Loop y cols, estudiaron la influencia del uso de la arteria mamaria en le resultado alejado de la cirugía coronaria. Comparando pacientes en que se utilizó esta arteria, con pacientes que sólo se usaron puentes venosos, ellos observaron una diferencia significativa a favor de la arteria mamaria en cuando a la sobrevida y la reaparición de eventos coronarios 10 años después de la operación. Estos hallazgos transformaron la arteria mamaria en el injerto de elección para cirugía coronaria.

La reaparición de la angina después de la cirugía coronaria exitosa se debe fundamentalmente a 2 hechos. El primero lo constituye la oclusión de los puentes coronarios y el segundo factor es la progresión de la enfermedad coronaria. Cuando la reaparición de angina vuelve a limitar la actividad física en forma importante, se debe considerar la posibilidad de una reintervención quirúrgica. Varios estudios han demostrado que la revascularización en una segunda oportunidad produce resultados clínicos tan satisfactorios como los obtenidos la primera vez. El alivio sintomático es significativo y la morbimortalidad dentro los limites aceptables. Loop y cols demostraron que las principales indicaciones para una segunda reintervención fueron: progresión de la enfermedad 51%, oclusión del puente anterior 29% y una combinación de estos factores en el 19% restante. La mortalidad operatoria fue 4% y alivio sintomático significativo se observó en 86% de los pacientes, con un seguimiento promedio de 42 meses. La sobrevida actuarial a 5 años fue de 89% (20).

Con el objeto de obtener la mayor duración posible de los beneficios de la a cirugía, es necesario modificar los factores de riesgo coronario, abandonar completamente el hábito del cigarrillo, mantener un peso dentro de límites normales evitando la obesidad, seguir una dieta pobre en lípidos saturados y un control estricto de la hipertensión arterial y de la diabetes. Además, se ha demostrado que el uso de aspirina en dosis de 100 mg al día produce un aumento significativo de la permeabilidad de los puentes coronarios.

En los últimos años, buscando mejorar los resultados y disminuir las complicaciones y el costo de estas intervenciones, se están realizando operaciones sin circulación extracorpórea y mediante técnicas mínimamente invasivas (21). De comprobarse que los resultados de estas técnicas son similares a la cirugía clásica, es posible esperar que ellas ocupen un lugar relevante en el futuro en el tratamiento de la enfermedad coronaria.

Angioplastia y Cirugia

La introducción hace 20 años de la angioplastia percutánea ha significado una nueva alternativa para revascularizar el corazón. Su principal indicación es la angioplastia primaria del infarto con menos de 6 horas de evolución, donde realmente ha modificado su historia natural, disminuyendo significativamente su mortalidad y sus complicaciones. Sin embargo, su limitación principal es la re-estenosis que puede llegar al 50% en estos casos de urgencia. (22,23).

En el tratamiento de la angina crónica la angioplastía coronaria puede estar indicada en pacientes con lesiones cuyo pronóstico de complicaciones inmediatas y reestenosis sea bajo. Son poco atrayentes las lesiones obstructivas totales antiguas, lesiones largas y calcificadas, lesiones ostiales y en bifurcación y estenosis de la coronaria izquierda. Los pacientes diabéticos tienen resultados malos con angioplastia por lo que la cirugía es preferible en lesiones que podrían ser plastiables en no diabéticos. Después de varios estudios multicéntricos se ha concluido que las principales indicaciones de la angioplastia son: obstrucción de un vaso coronario con lesión susceptible de plastía o enfermedad de múltiples vasos con contraindicación operatoria o cuando el riesgo quirúrgico es de desproporcionadamente alto. El problema principal de esta técnica es del re-estenosis, que en pacientes con lesiones estables alcanza al 30% el primer año de seguimiento (24,25).

En resumen la cirugía coronaria ha evolucionado hacia la disminución de la morbimortalidad operatoria alrededor de 1-2%, la disminución del infarto perioperatorio a 1-3% y el progreso en la técnica quirúrgica, especialmente la posibilidad de revascularizar con conductos arteriales incluyendo las arterias mamarias y radial, lo que permite esperar en le futuro que los resultados clínicos y la permeabilidad a largo plazo mejoren en forma significativa (26).

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Morán S: Historia de la cirugía cardíaca. Rev Chil Cir 1997; 49:733-7.
  2. Morán S, Dubernet J, Maturana G, et al: Sobrevida y resultados alejados en pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. Rev Med Chile 1979; 107:116-9.
  3. Morán SV, Tarazi RC, Urzúa JU et al: Effects of aortocoronary bypass on myocardial contractility. J Thorac Cardiovasc Surg 1973; 65:335-9.
  4. Corbalán R, Martínez A, Uriarte P, Yovanovich J: Recomendaciones para le diagnostico y tratamiento de la angina inestable. Rev Chil Cardiol 1999; 18: 31-8.
  5. The Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Study: Eleven-years survival in the veterans administration randomized trial of coronary bypass surgery for unstable angina. N Engl J Med 1984;311:1333-9.
  6. Morán S, Dubernet J, Maturana G et al: Resultados de la cirugía en la angina pre infarto. Rev Med Chile 1975; 103:821-3.
  7. Morán S, Baeza R, Guarda E, et al. Predictors of Radial Artery Patency for Coronary Bypass Operations. Ann Thorac Surg 2001; 72:1552-6.
  8. Morán S, Chuaqui B, Irarrázaval MJ et al: Ultrastructural myocardial preservation during coronary artery surgery: a controlled, prospective, randomized study in humans. Ann Thorac Surg 1986; 41:79-84.
  9. Morán S, Larraín E, Becker P et al: Evolución de las indicaciones, técnica quirúrgica y resultados de la revascularización miocárdica. Rev Chil Cardiol 1993; 12:13-7.
  10. Morán S: Cirugía Coronaria. Análisis de 20 años de experiencia. Rev Chil Cir 1992; 44:130-6.
  11. Morán S, Castro P, Zalaquett R, Becker P, Garayar B, Irarrázaval MJ, Jalil J, Lema G, Fajuri A, Pérez O, Martínez A, Marchant E y Chamorro G. Tratamiento de la Insuficiencia cardíaca avanzada mediante trasplante de corazón. Rev Med Chile 2001; 129: 9-17.
  12. Braun S, Irarrázaval MJ, Chamorro G et al. Evolución alejada de pacientes sometidos a revascularización miocárdica exclusiva. Rev Med Chile 1985;113:549-56.
  13. Irarrázaval MJ, Muñoz C, Garayar B et al. Cirugía Coronaria. Veinte años de seguimiento. Rev Med Chile 1998; 126:63-74.
  14. Takaro L, Hultgren HN, Lipton MJ et al. The VA cooperative randomized study of surgery for coronary artery occlusive disease. Circulation (Suppl III) 1976; 54:107-11.
  15. European Coronary Surgery Study Group. Long term results of prospective randomized study of coronary artery bypass surgery in stable angina pectoris. Lancet 1982; 27:1173-8.
  16. Killip T, Passamani E, Davis K et al. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary bypass surgery. Eight years follow and survival in patients with reduced ejection fraction. Circulation 1985; 72:102-9.
  17. Lytle BW, Loop FD, Cosgrove DM et al. Long-Term (5 to 12 years) serial studies of internal mammary artery and saphenus vein coronary bypass grafts. J Thorac Cardiovas Surg 1985; 89:248-58.
  18. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM et al. Influence of the internal mammary graft on postoperative cardiac events and 10 years survival. N Engl J Med 1986; 314:1-6.
  19. Morán S, irarrázaval MJ, Zalaquett R et al. Revascularización miocárdica con una y dos arterial mamarias: resultados clínicos y seguimiento alejado. Rev Med Chile 1997; 125:391-401.
  20. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM et al. Reoperation for coronary atheroesclerosis: chaning practice in 2509 consecutive patients. Ann Surg 1990; 212:378-86.
  21. Zalaquett R, Howard M, Irarrázaval MJ et al. Cirugía coronaria mínimamente invasiva. Rev Med Chile 1999; 127:45-52.
  22. Chamorro H, Mathei R, Ducci H et al. Angioplastía coronaria primaria: factores predictores de mortalidad, fracaso y de isquemia recurrente. Rev Chil Cardiol 1997; 16:67-74.
  23. Grines CL: Primary angioplasty. The strategy of choice. N Engl J Med 1996; 335:1313-16.
  24. Coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery: The Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA) Trial. Lancet 1993; 341:573-80.
  25. Hamm CW, Reimers J, Ischinger HJ et al: A randomized study of coronary angioplasty compared with bypass surgery in patients with symptomatic multivessel coronary disease. German Angioplasty Bypass Surgery Investigation (GABI). N Engl J mEd 1994; 331:1037-43.

 


TRANSPLANTE CARDIACO

En 1912 Alexis Carrel recibió el Premio Nobel de Medicina por sus relevantes contribuciones al desarrollo de la cirugía cardiovascular. Sus investigaciones lo llevaron a describir por primera vez las anastomosis vasculares y el transplante de órganos entre los cuales estuvo el de corazón aislados.

En 1967 Cristián Barnard realiza el primer transplante cardíaco en un paciente con insuficiencia cardíaca (1). Sin embargo, el gran entusiasmo que provocó esta operación fue seguido de desaliento debido a los resultados insatisfactorios obtenidos por distintos grupos que lo siguieron. Los problemas creados por una mala selección de los pacientes, inmunosupresión inadecuada, falta de métodos eficaces de diagnóstico del rechazo y la alta incidencia de infecciones graves, hicieron que esta técnica fuera abandonada a los pocos años.

Las investigaciones que continuaron realizándose en la Universidad de Stanford por Norman Shumway y cols., permitieron la utilización de la biopsia cardíaca para el diagnóstico precoz del rechazo, mejores técnicas quirúrgicas de preservación del corazón y perfeccionamiento del manejo del paciente en el posoperatorio (2). Sin embargo fue la introducción de la ciclosporina al esquema profiláctico del rechazo lo que contribuyó a mejorar aún más los resultados obtenidos y provocaron un renacimiento del transplante cardíaco y un incremento exponencial del número de transplantes realizados en los distintos centros de todo el mundo (3). Así lo demuestran las cifras del registro de la Sociedad Internacional de Transplante Cardíaco. Hasta el 31 de julio de 1996 se han realizado en todo el mundo un total de 34.326 transplantes de corazón (4).

Esta abundante experiencia clínica ha permitido precisar las indicaciones clínicas, la profilaxis y el diagnóstico precoz del rechazo y su tratamiento adecuado. También es responsable de la disminución del número de complicaciones infecciosas precoces y tardías y del perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas. Esto hace posible que actualmente el transplante de corazón sea una alternativa eficaz en pacientes seleccionados, con una sobrevida de aproximadamente 80% al año de la operación y una expectativa de sobrevida cercana al 70% a los 5 años de posoperatorio y 45% a los 10 años de seguimiento (2,5). Además, aproximadamente un 90% de los pacientes que sobreviven a la operación obtienen una rehabilitación muy significativa y la mayoría de ellos pueden incorporarse a una vida activa e incluso al trabajo Durante la presente década sin embargo, el número de transplantes se ha estabilizado en alrededor de 3000 por año. Esto se debe a que el número de donantes cardíacos no ha seguido aumentando a pesar de la mayor demanda.

Actualmente el principal problema a resolver es que el número de transplantes está limitado por el número de donantes. En EE.UU por ejemplo hay aproximadamente 500.000 nuevos casos de insuficiencia cardíaca anualmente que podrían ser transplantados y sólo se pueden hacer 2000 transplantes anuales por falta de más órganos.

Indicaciones

Los candidatos a un transplante de corazón deben seleccionarse de pacientes con una miocardiopatía avanzada, en el cual su pronóstico de sobrevida se estima en menos de un año, a este concepto se le ha denominado: enfermedad cardíaca terminal. Las etiologias de estas miocardiopatias pueden ser muy diversas. Sin embargo, las mas comunes son la miocardiopatía dilatada idiopática y la enfermedad coronaria ateroesclerótica las cuales corresponden al 90% del total de las causas de insuficiencia cardíaca sometidas a transplantes . También pueden ser considerados pacientes con valvulopatías reumáticas con un grave compromiso de la función contráctil del ventrículo izquierdo, algunas cardiopatías congénitas y miocardiopatías restrictivas. Debe descartarse en ellos la posibilidad de tratamientos convencionales incluyendo la cirugía y la ausencia de daños parenquimatosos crónicos, renales y hepáticos. Si bien es cierto que se han transplantado pacientes con edades extremas entre recién nacidos y 78 años, en la mayoría de los centros de transplantes se estima que más de 65 años es una contraindicación relativa para este tipo de operación. En general las edades más frecuentes de los pacientes transplantados fluctúan entre los 15 y los 55 años de edad. Actualmente los pacientes de más de 60 años son sometidos a un riguroso escrutinio antes de ser aceptados en el programa . Los transplantes en niños menores de 5 años son poco frecuentes por la dificultad en obtener donantes adecuados.

Las complicaciones y causa de muerte posoperatoria más frecuente después de un transplante cardíaco es la disfunción ventricular derecha por hipertensión pulmonar. Por este motivo es fundamental realizar un estudio hemodinámico y medir la presión de arteria pulmonar y el grado de resistencia vascular pulmonar (RVP). Una hipertensión pulmonar grave con más de 6 a 8 unidades Wood constituye en este momento una contraindicación para el transplante. La fórmula para medir esto es la siguiente; presión de arteria pulmonar media (PAP), presión capilar pulmonar (PCP) o presión final de diástole del ventrículo izquierdo (PFDVI) dividía por el débito cardíaco: (DC)

Otro método para medir el grado de hipertensión pulmonar y su pronóstico es la gradiente transpulmonar, que es igual a la presión de la arteria pulmonar media menos la presión del capilar pulmonar. Si esta fórmula da un número mayor de 10, constituye una contraindicación importante, y mayor de 15 se ha demostrado que la mortalidad es prohibitivamente elevada.

Los pacientes con trastornos graves de lípidos sanguíneos han demostrado tener una significativa mayor incidencia de lesiones vasculares de tipo ateroescleróticas en un mediano plazo después de un transplante de corazón, por lo cual en este momento se considera una contraindicación. También se ha visto que las miocarditis agudas vírales y algunas formas de miocardiopatías como la amiloidosis tiene un muy mal resultado después del transplante, ya que el corazón transplantado con frecuencia desarrolla nuevamente la misma cardiopatía.

Selección del Donante

Los potenciales donantes son hombres menores de 35 años o mujeres menores de 40 años para así disminuir el riesgo de enfermedad coronaria ateroesclerótica en el órgano transplantado. También es importante que exista una proporción adecuada entre la talla y el peso del receptor y el donante; por lo cual no debe haber una diferencia mayor al 20% entre ellos. Debe descartarse en el donante la presencia de una infección activa y la presencia de anticuerpos HIV y de hepatitis tipo B. También debe estudiarse si hay contagio con citomegalovirus, toxoplasma, sífilis y Candida.

Con respecto a la histocompatibilidad entre el receptor y el donante, se ha demostrado que la compatibilidad de los grupos sanguíneos clásicos ABO es fundamental para disminuir el riesgo de un rechazo agudo. También debe confirmase la ausencia de anticuerpos tóxicos antilinfocitos con el mismo objeto. Cuando no se respetan estos principios, la posibilidad de un rechazo en las horas o días siguientes al transplante es muy mayor.

La obtención de órganos de cadáveres puede realizarse gracias a la aceptación por la sociedad del concepto de "muerte encefálica". Este concepto implica el reconocimiento de que es posible hacer el diagnóstico de muerte de un paciente conectado a medios de soporte artificial de la vida, aún cuando sus órganos (como el corazón, hígado o riñones) aún mantienen su "vitalidad" (6). Para este objeto es necesario un examen neurológico en el cual se comprueba la ausencia de función del tronco del encéfalo y un electroencefalograma plano en ausencia de barbitúricos y otras drogas que puedan alterar este examen. Debe tenerse especial cuidado en conocer con precisión la causa de muerte, que generalmente es un traumatismo encefalocraneano, hemorragia intracerebral o tumor cerebral. Una vez constatada la muerte del tronco del encéfalo la persona está irreversiblemente muerta a pesar de que el corazón y los riñones siguen funcionando. En general es necesario el aporte de volumen e incluso el uso de vasopresina para mantener una hemodinamía estable y evitar hipotensiones o paros cardíacos que hagan inutilizables los órganos del donante. Como es necesaria la ventilación mecánica ya que están en apnea, es importante evitar las infecciones bronquiales. También es importante asegurar la esterilidad del líquido céfalo-raquídeo en caso de traumatismos encefalocraneanos abiertos. Una vez que la familia del donante ha dado su aprobación para el transplante de los órganos o si el paciente mismo donó sus órganos antes de morir y se han realizado los estudios de discriminación preoperatoria que incluyen las pruebas serológicas ya descritas , puede procederse a la operación de obtención de los órganos. El corazón es el primer órgano que debe ser extirpado para lo cual es necesario realizar antes las disecciones del hígado y riñones en caso de que estos órganos también vayan a ser transplantados. Luego se inyecta heparina y antibióticos para proceder a la extracción del corazón. La técnica quirúrgica incluye la oclusión de la aorta en el origen de la arteria innominada, inyección de solución cardiopléjica intracoronaria a 4ºC para enfriar rápidamente el corazón y detenerlo. Luego se procede a seccionar la vena cava superior, vena cava inferior y venas pulmonares. Enseguida la arteria pulmonar en el origen de sus ramas y finalmente la aorta ascendente a nivel del origen de la arteria innominada. Una vez realizadas estas secciones quirúrgicas el corazón es examinado meticulosamente para descartar la presencia de trauma cardíaco, cardiopatías congénitas comunes y signos de enfermedad coronaria ateroesclerótica.

Una vez que se determina que el corazón del donante es adecuado para el transplante, se da aviso al equipo que hará la operación definitiva. En este momento se inicia la operación en el receptor con esternotomia media vertical y conexión a la máquina de circulación extracorpórea en la forma habitual. Se utiliza una cánula en la aorta ascendente para el retorno arterial y dos cánulas venosas para el retorno sistémico. Se recomienda inducir una hipotermia moderada de 28º a 30º y luego se procede a la extirpación del corazón (7).

La profilaxis del rechazo se inicia en el receptor horas antes de la operación mediante una dosis de ciclosporina equivalente a 10 mg/kg. Una vez suturado el corazón y reiniciada la perfusión del órgano se inyecta 1 g de metilprednisolona endovenosa. Luego al día siguiente de la operación , se inicia un esquema que incluye triple asociación; ciclosporina entre 5 y 10 mg/kg/día, azatioprina entre 1 y 4 mg por kilo por día y predsisona entre 0,5 y 0,2 mg/kg/día por día. Deben controlarse en forma frecuente los niveles de ciclosporina , recuento de glóbulos blancos y creatinina para el evitar el efecto tóxico secundario de estas drogas a nivel hepático, renal y de la médula ósea. Para la pesquisa del rechazo agudo es necesario realizar biopsias miocárdicas semanales durante el primer mes para luego seguir cada 15 días hasta completar 3 meses. Después se hacen biopsias mensuales y finalmente al 6º mes se inicia un programa de biopsias semestrales. De esta manera se ha hecho posible el diagnóstico precoz del rechazo y su tratamiento modulado según la severidad de éste.

Es importante también en el período perioperatorio y posoperatorio precoz , evitar las infecciones. Con este objeto se utilizan antibióticos endovenosos en forma profiláctica durante las primeras 48 a 72 h, y una vez retirados los drenajes y las líneas endovenosas, éste se suspende. Actualmente se utilizan medidas de aislamiento con asepsia estricta pero convencionales. Una vez superada la etapa de tratamiento intensivo, el paciente es trasladado a una pieza normal del hospital.

Resultados del Transplante

Las complicaciones más frecuentes del transplante cardíaco son el rechazo y la infección, las cuales se observan con mayor frecuencia en los primeros tres meses después de la operación. El 50% de los episodios de rechazo y cerca del 90% de los rechazos fatales, ocurren durante este período. Los factores asociados al riesgo de mortalidad operatoria son:

la Insuficiencia cardíaca grave preoperatoria del receptor, donantes en malas condiciones hemodinámicas, tiempo de isquemía del donante transplantado mayor a 4 horas e Infecciones no diagnosticadas a tiempo.

Histológicamente pueden distinguirse tres grados de rechazo agudo; leve, moderado y severo. En caso de detectarse rechazo de tipo moderado se recomienda el uso de un tratamiento con metilprednisolona 1 g al día por tres días seguidos, con mantención del esquema profiláctico basal. Pasados los primeros tres meses de posoperatorio si se detectara un rechazo moderado, solo aumentándose la prednisona oral, sin necesidad de recurrir a los corticoides endovenosos. Si existe rechazo agudo grave acompañado de compromiso hemodinámico, puede usarse además de la metilprednisolona, suero antilinfocitos o anticuerpos monoclonales OKT3 en dosis de 5 mg/día por 15 días. Con terapia de rescate la mayoría de los pacientes responde y desaparecen los signos de rechazo agudo.

Las infecciones más comunes que ocurren en los pacientes transplantados son infecciones del pulmón, sepsis e infecciones de la herida o del mediastino. Los gérmenes más frecuentes son el estafilococo, escherichia colí, neumococo y klebsiella. El citomegalovirus también tiene alta incidencia entre las infecciones vírales al igual que el herpes. Otros gérmenes como protozoos (toxoplasma) y hongos (candida) son menos frecuentes. Deben realizarse cultivos frecuentes de expectoración, orina y sangre en caso de sospecha de infección. La aspiración o lavado bronquioalveolar y la biopsia pulmonar están indicadas si persisten los signos infecciosos y si hay infiltrados pulmonares.

También es importante en el control alejado de estos pacientes, medir los niveles sanguíneos de ciclosporina para asegurar que hay niveles terapeuticos en la sangre,

y efectuar recuentos seriados de glóbulos blancos para pesquisar precozmente un efecto tóxico medular de la inmunosupresión.

En nuestra experiencia con veinticinco pacientes transplantados las etiologias han sido enfermedad coronaria, enfermedad reumática y miocardiopatía dilatada. Un paciente fallecio en el período de post operatorio inmediato por falla del injerto y otro paciente a los dos meses por rechazo agudo. Los casos dados de alta en buenas condiciones han tendio una excelente recuperación de su capacidad funcional. Estan asintomáticos, realizando una vida normal, libres de rechazo. La sobrevida actuarial a cinco años es de 70% (8).

A la luz de los resultados conocidos hasta la fecha, el transplante cardíaco debe ser considerado un tratamiento paliativo de la insuficiencia cardíaca grave. Mejora la capacidad funcional en forma significativa y la sobrevida a los 5 años. Sin embargo, aún quedan problemas por resolver. Entre ellos lo más importantes son la toxicidad de la ciclosporina, la alta incidencia de infecciones y el rechazo crónico que aún no parece ser influido por ninguna de las drogas de uso actual.

BIBLIOGRAFIA

  1. Barnard CN: A human cardiac transplant. An interim report of a successfull operation performed a Groote Schurr Hospital, Cape Town. S Afr Med J 1967; 41:1271-1274.
  2. Constanzo MR, Augustine S. et al. Selection and treatment of candidates for heart transplantation. Circulation 1995; 92: 3593-3609.
  3. Jamieson S, Oyer P, Baldwin J. et al. Heart transplantation for end-stage ischemic heart disease: The Stanford experience. J. Heart Transplant 1984; 3: 224-227.
  4. Hosenpud JD, Novick RJ, Bennetle, et al. The registry of the International Society for Heart Transplantation. Thirteenth official report 1996; J Heart and Lug Transplant 1996;15:655-674.
  5. Morán S. Transplante cardíaco: Estado actual. Rev Méd Chile. 1990; 118: 73-78.
  6. Morán S. Termino de la vida humana. Teología y Vida. 1994; 35:65-69.
  7. Morán S. Tratamiento quirúrgico actual de la enfermedad coronaria. Rev Chil Cir 2000; 52 (2): 117-122.
  8. Morán S, Castro P, Zalaquett R, et al. Tratamiento de la Insuficiencia cardíaca avanzada mediante trasplante cardíaco de corazón. Rev Med Chile 2001; 129:9-17.