CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS

MEC-246 G-H


APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA


DOLOR ABDOMINAL CRONICO: ALGUNOS ELEMENTOS CLINICOS PARA FACILITAR SU DIAGNOSTICO

 

La investigación de las causas de un dolor abdominal crónico descansa básicamente en la calidad de la Anamnesis y del Examen Físico. Los exámenes complementarios sólo serán de utilidad si se solicitan y se interpretan a la luz de una hipótesis clínica previa. Si se ignora este principio elemental, el resultado será confusión, mayor costo e ineficiencia. Un examen mal indicado puede informar sobre hallazgos patológicos a la que se atribuyen erróneamente los síntomas, con la consiguiente pérdida de tiempo y de dinero. Ejemplos corrientes son una colelitiasis asintomática encontrada en la ecotomografía o una "gastritis crónica" informada en una endoscopía.

En la ANAMNESIS tiene máxima utilidad la CRONOLOGIA del dolor. Se distinguen aquí tres tipos fundamentales:

I. DOLOR CONTINUO
II. DOLOR PERIODICO
III. DOLOR DE CRONOLOGIA ANARQUICA Y VARIABLE

 

I. DOLOR CONTINUO

El enfermo lo describe como un padecimiento diario, que se presenta desde hace semanas, meses, o aún años; a menudo es diurno y nocturno, dificultando el sueño. Este tipo de dolor se observa en dos clases de patologías, diametralmente diferentes en su origen y en su pronóstico.

1. ENFERMEDADES TUMORALES del tubo digestivo, hígado o páncreas, que ya han invadido estructuras vecinas ricamente inervadas (peritoneo visceral, espacio retroperitoneal, raíces dorsales o lumbares); habitualmente el dolor coexiste con anorexia (o temor a comer), baja de peso, masa palpable o hepatomegalia nodular. Muy rara vez los tumores del aparato digestivo producen dolor en sus etapas iniciales, con la excepción del cáncer gástrico que se presenta bajo el disfraz de una úlcera péptica.

2. CUADROS PSIQUIATRICOS, a menudo antiguos, en los que el dolor aparece como el síntoma más importante a primera vista. A menudo estos enfermos sufren de depresión, angustia hipocondriaca o mezcla de varias enfermedades psíquicas. Esta situación es más frecuente en mujeres que en hombres y puede coexistir con frigidez, (la paciente "usa" el dolor como escudo de defensa), o con soledad y desamparo (ancianas que se valen del dolor para exigir la atención de su familia).

En estos pacientes destacan el buen estado general, la inestabilidad emocional, y los múltiples exámenes complementarios negativos, que aumentan la ansiedad del paciente. Este cuadro es de manejo difícil, y requiere la ayuda de un psiquiatra.

 

II. DOLOR PERIODICO

Como su nombre lo indica, se caracteriza por presentarse durante períodos de días o semanas de duración, en forma diaria. Estos períodos de dolor alternan con intervalos, a veces muy largos, en los que el paciente se encuentra totalmente asintomático o tiene molestias mínimas. La historia de periodicidad puede arrastrarse por años. Tres tipos de enfermedades producen esta clase de dolor:

1. SINDROME ULCEROSO

Su ubicación, ritmo horario, alivio con alimentos o antiácidos, aparición nocturna, irradiación dorsal, completan la historia más típica; pero todas estas características pueden no estar presentes. Lo que no falla es la periodicidad del dolor.

En los pacientes ulcerosos no complicados, el apetito está conservado (excepción: ancianos con úlcera gástrica), el peso es estable y no aparecen vómitos ni diarrea en la anamnesis. El examen físico es generalmente normal, lo que tiene indudable valor diagnóstico.

2. ESOFAGITIS PEPTICA

Muy común, su dolor característico es la pirosis, habitualmente post-prandial, a menudo nocturna; generalmente es epigástrica, con irradiación retroesternal; corrientemente se asocia a reflujo de contenido gástrico al esófago.

Es frecuente que los pacientes presenten sialorrea, irradiación dorsal o cervical del dolor y que alivien rápidamente con antiácidos. En la evolución natural de la enfermedad, la intensidad de las molestias va en aumento, hasta que el enfermo se ve forzado a dejar de fumar, hacer régimen liviano o comer muy poco: estas medidas disminuyen el reflujo y el período de dolor termina, incluso sin la intervención del médico.

3. ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRONICAS DEL INTESTINO, especialmente la enfermedad de Crohn. Es relativamente poco frecuente y su diagnóstico pasa a menudo inadvertido o se confunde con un colon irritable por mucho tiempo. El dolor crónico, frecuentemente periumbilical, hipogástrico o de fosas iliacas, presenta exacerbación post-prandial precoz, de carácter cólico. Se asocia con frecuencia a astenia, anorexia, baja de peso, fiebre vespertina y diarrea. En el examen físico del abdomen (o en el tacto rectal) se puede encontrar una masa sensible, constituida por asas intestinales inflamadas y adheridas, con compromiso de peritoneo visceral.

Los períodos de actividad de la enfermedad pueden ceder espontáneamente o con ayuda del tratamiento médico: pero es muy común que los pacientes recaigan con un nuevo período de dolor.

 

III. DOLOR DE CRONOLOGIA ANARQUICA Y VARIABLE

Se observa en la enfermedad que constituye la causa más común de dolor abdominal crónico: EL COLON IRRITABLE. En este cuadro alternan episodios de dolor de duración muy variable (días a meses) con épocas de bienestar, en las que desaparecen totalmente las molestias. La enfermedad predomina en el sexo femenino (3: 1) y habitualmente aparece en la adolescencia o juventud. Dentro de la anarquía del dolor del colon irritable, existen algunas características que ayudan mucho a formular un diagnóstico positivo de la enfermedad:

  1. El dolor puede presentarse en crisis agudas, por períodos breves (días) o prolongadas (semanas). Esta cronología irregular e ilógica es recordada por el paciente.
  2. El episodio de dolor reconoce a menudo algún desencadenante:
    1. Crisis biográficas: habitualmente el dolor aparece después de superada la situación, cuando ya no se lo espera. A menudo coincide con depresión.
    2. Alimentos ricos en condimentos (cebollas, ají, pimienta), verduras flatulentas o leguminosas.
    3. Uso de laxantes irritantes, que contienen Sen, Fenolftaleína o sales de magnesio. Es un factor corriente en la generación y mantención de un colon irritable, especialmente en el sexo femenino.
    4. Abuso de cigarrillo y café, asociado generalmente a situaciones de tensión laboral y malos hábitos de alimentación.
    5. Un episodio de gastroenteritis aguda que en la población normal desaparece en forma espontánea, puede desencadenar una prolongada crisis de dolor en estos pacientes.
      En muchas ocasiones el dolor aparece en forma espontánea, sin desencadenante aparente lo que desorienta al paciente y al médico.
  3. Muy a menudo el dolor se exacerba por el hecho de comer, independiente del tipo de alimento (reflejo gastro-cólico anormal, que desencadena espasmo mantenido del colon). Este hecho debe ser explicado al paciente.
  4. El dolor alivia al obrar, expulsar gases, con el reposo y el calor local. No se presenta en la noche.
  5. La ubicación del dolor es también anárquica y puede presentarse en diferentes localizaciones: es variable de un paciente a otro e incluso de un episodio al siguiente. Merecen especial mención:
    1. El dolor en fosas ilíacas y/o hipogastrio, que se atribuye comúnmente a patología ginecológica o urinaria. (En muchas enfermas estas afecciones se asocian a colon irritable).
    2. El dolor epigástrico que a menudo se confunde con dolor ulceroso. (Recordar: El dolor colónico se exacerba con las comidas, se asocia a meteorismo, cede al expulsar gases y no se presenta en la noche).
    3. El dolor de hipocondrio izquierdo irradiado al hemitórax e incluso al hombro de ese lado (síndrome del ángulo esplénico del colon) y que los enfermos suelen atribuir a patología coronaria.
    4. La proctalgia fugax, que puede ser recurrente y de gran intensidad. Se debe a un espasmo rectal prolongado y no alivia al obrar o expulsar gases.
    5. El colon irritable es la causa más común de dolor en el hipocondrio derecho. A menudo éste se atribuye erróneamente a patología biliar (cálculos asintomáticos) o a una presunta "patología hepática" inexistente.
    6. Irradiación lumbar izquierda, común de observar cuando el dolor se origina en el colon descendente.
  6. El meteorismo vespertino acompaña al dolor en la gran mayoría de los pacientes: generalmente no hay un aumento real del gas abdominal; existen zonas de espasmo colónico que atrapan gas; una mayor sensibilidad a la distensión; y una lordosis inconciente, que el enfermo usa para aliviarse de la presión de la pared abdominal sobre el colon.
  7. Cuándo se debe sospechar la posibilidad de una enfermedad orgánica en estos pacientes?
    1. Si el cuadro se inicia después de los 50 años.
    2. Si el paciente de colon irritable antiguo cambia su sintomatología tradicional y aparecen molestias nuevas.
    3. Si aparece sangre en las deposiciones, anorexia, baja de peso, dolor nocturno o episodios de fiebre.