CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS

MEC-246 G-H


APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA


Enfermedades por Reflujo Gastroesofágico

Dr. Flavio Nervi

 

Objetivos:

Aprender la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos del esófago producidos y caracterizados por reflujo gastroesofágico:

1. Esofagitis Péptica 2. Dolor Toráxico de Origen Esofágico

 

Funciones del esófago:

  1. Transporte del bolo alimentario desde la boca hasta el estómago (el esófago es responsable de la última fase del proceso de deglución).
  2. Prevenir el flujo retrogrado de contenido gastrointestinal hacia la boca a través de:
    1. Esfínter Esofágico Superior (EES).
    2. Esfínter Esofágico Inferior (EEI).

 

Fisiopatología:

La Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico es un trastorno motor. La alteración funcional primaria, en la mayor parte de los pacientes, es una alteración de la regulación la función del esfínter esofágico inferior.

***El proceso fisiopatológico resulta de un desbalance entre los FACTORES DEFENSIVOS (integridad mucosa, peristalsis y función adecuada del EEI, producción de saliva) y los FACTORES OFENSIVOS (ácido, contenido duodenal, disminución de la eficacia de los mecanismos defensivos)

*** No hay correlación entre la intensidad de los síntomas y el daño de la mucosa.

La mayor parte de los pacientes con Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico, a pesar de poseer una presión basal normal del EEI, tienen aumento en el número de periodos de relajación inapropiada del EEI (70-75% de los casos). En una minoría de los pacientes (15 a 20%) el esfínter tiene efectivamente una presión muy baja e incompetente. Este último grupo de pacientes a menudo tiene un daño importante de la mucosa acompañado de una esofagitis morfológica.

El cuerpo esofágico puede presentar también anormalidades funcionales. Hasta más o menos un 30% de los pacientes con reflujo gastroesofágico pueden tener una disminución o desaparición de la peristalsis en el tercio inferior del esófago. Este hallazgo se correlaciona también a un reflujo más importante y a una esofagitis erosiva. Alrededor de un 5% pueden tener incluso una aperistalsis completa en el tercio inferior del esófago.

Algunos pacientes con la enfermedad pueden también tener gastroparesia y mal vaciamiento gástrico (Esclerodermia). Aún cuando esta alteración epidemiológicamente parece ser poco significativa, hay algunas evidencias convincentes que demuestran una alteración motora duodeno-gástrica que favorece el reflujo de contenido duodenal en una proporción significativa de la población con reflujo. Esta área se encuentra en estudio. El contenido duodenal tiene altas concentraciones de sales biliares y lisofosfatidilcolidina (derivado de la hidrólisis de la fosfatidilcolina, principal fosfolípido biliar), moléculas con capacidad detergente solubilizadora de membranas celulares (daño de la mucosa esofágica).

 

Síntomas más comunes:

  1. Pirosis
  2. Regurgitación
  3. **En el 30% de los casos de los síntomas 1) y 2) se acompañan de síntomas de Dispepsia y/o Colon Irritable.

 

Síntomas menos comunes:

  1. Dolor torácico
  2. Disfagia
  3. Nauseas
  4. Odinofagia
  5. Dolor epigástrico
  6. Aspiración
  7. Hemorragia oculta en el anciano.

 

Síntomas extraesofágicos:

  1. Disfonía
  2. Asma

 

Estudio del reflujo:

  1. Endoscopía
  2. Radiografía?
  3. Manometría
  4. Ph Metria de 24 horas

 

Objetivos del tratamiento:

  1. Eliminar los síntomas
  2. Curar la esofagitis
  3. Evitar las complicaciones
  4. Mantener al paciente en remisión

 

Tratamiento médico.

  1. Terapia empírica, pero muy eficaz (< 99%). Cambio de hábitos. Dieta.
  2. Uso de inhibidores de bomba protones (Omeprazol) o inhibidores H2 (Famotidina), y uso de proquinéticos (Metoclopramida, Domperidona, Cisaprida).
  3. Frecuente asociación con otros trastornos digestivos funcionales como Dispepsia y Colon Irritable.
  4. Factores psicógenos

 

Tratamiento quirúrgico.

Fundoplicación Lapararoscópica. Muy eficaz en > 85% de los casos en los cuales fracasa la terapia médica.

 

ESÓFAGO DE BARRETT

El esófago de Barrett se define como el reemplazo de mucosa esofágica plana pluriestratificada en el esófago distal por epitelio columnar consistente de células mucosas secretoras y de origen intestinal (metaplasia intestinal). La frecuencia del esófago de Barrett se estima de alrededor de un 5 a 10% de los pacientes con reflujo gastroesofágico que son sometidos a estudios endoscópicos. Se postula que los factores del contenido del reflujo inducen daños sobre el epitelio escamoso y esto a su vez se promueve la reparación reemplazándolo por una metaplasia de epitelio columnar. El esófago de Barrett es un factor de riesgo mayor para el adenocarcinoma del esófago, un cáncer que esta aumentando en los últimos 20 años. El riesgo de cáncer se asocia primariamente con la metaplasia intestinal originada en el epitelio de Barrett y es mucho más frecuente en la población caucásica comparada con las poblaciones asiáticas. La incidencia aproximada es de 1% anual de toda la población de paciente con esófago de Barrett.

 

 

HERNIA HIATAL POR DESLIZAMIENTO.

 

 

DOLOR TORÁCICO NO CARDIACO

Causas.

  1. Angina microvascular
  2. Pulmonar
  3. Músculo esquelético
  4. De origen sicógeno
  5. De origen esofágico (50% esofagitis por reflujo, 10% trastornos motores)

 

 

DOLOR TORÁCICO NO CARDIACO POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

La principal preocupación en este tipo de pacientes es la necesidad urgente de excluir la existencia de una enfermedad coronaria. Es muy común que descartada la enfermedad cardiaca el reflujo gastroesofágico y la esofagitis correspondiente sea responsable del dolor torácico no cardiaco. Sin embargo, en los últimos años el desarrollo de técnicas manométricas de mejor calidad ha detectado más pacientes con trastornos motores. Del total de los sindromes dolorosos toráxicos de origen esofágico, se estima que un 50% son secundarios a Esofagitis y 10% a otros trastornos motores (ej. "Esófago Cascanueces")

 

Esófago y Corazón

Vías neurales comunes:

El corazón y el esófago comparten vías neurales comunes para el dolor. Ambos, el plexo cardiaco y el plexo esofágico se originan del nervio vago y de los troncos simpáticos torácico. Así, el dolor torácico puede imitar aquel de origen cardiaco y el originado por otras estructuras mediastínicas. Alrededor de el 20 al 30% de los pacientes con dolor torácico que es típico de angina peptoris tienen arterias coronarias normales, y de estos el 60% tienen un trastorno esofágico. Es posible que el 50% de los pacientes con dolor torácico secundario a enfermedad coronaria también puedan tener dolor no característicos de angina.

El determinar el diagnóstico de dolor torácico se complica aún más por la coexistencia posible de enfermedad esofágica y enfermedad cardiaca. De hecho hasta el 50% de los pacientes con enfermedad coronaria por ejemplo tienen una esofagitis por reflujo clínica. Hay muchas razones por las cuales esto es así. Ambos trastornos tienen factores de riesgo comunes por ejemplo la obesidad y el cigarrillo.

El tratamiento de la angina coronaria (vasos dilatadores bloqueadores de los canales de calcio) también relaja el esfínter esofágico inferior y por lo tanto pueden predisponer para el desarrollo de una esofagitis por reflujo. Al revés, el reflujo de ácido al esófago inflamado puede aumentar el trabajo cardiaco y puede inducir angina coronaria y angor.

Pacientes con dolor torácico atípico no relacionado al esfuerzo, que tienen un riesgo mayor para enfermedad coronaria, o aquellos que tienen dolor acompañados por síntomas sugerente de enfermedad cardiaca pueden ser sometidos a un examen cardiaco no invasivo antes de ser sometidos ellos mismos a un estudio del esófago. Finalmente, algunos pacientes, en especial jóvenes que no tienen dolor torácico de esfuerzo con pirosis o disfagia pueden ser sometidos a exámenes cardiacos para descartar patologías coronarias a pesar que todo es sugerente de un dolor esofágico.

Los problemas músculo esquelético de la pared torácica también son causa común de dolor torácico y deben ser considerados precozmente. Los pacientes pueden por ejemplo tener el síndrome de Tietze el cual corresponde a un dolor originado en las uniones externo costales que reflejan una inflamación de origen artrósico de las articulaciones correspondientes. Se puede desencadenar dolor al comprimir estas articulaciones.

 

INVESTIGACION PERSONAL

  1. ¿Qué fármacos disminuyen la presión del EEI?
  2. ¿Qué otras complicaciones puede tener la Esofagitis Péptica?
  3. ¿Qué papel tiene el embarazo en la Esofagitis Péptica y cuál (es) es (son) los mecanismos fisipatológicos?
  4. Mecanismos farmacológicos de acción de: metoclopramida, domperidona, cisaprida, omeprazol, famotidina.
  5. Efectos secundarios de los fármacos señalados en 4.

 

Comparación del dolor cardiaco con el dolor esofágico

Cuando interpretamos el dolor torácico el clínico debe considerar no solo su carácter, pero también la relación del dolor con factores desencadenante, localización e irradiación y también aquellos factores que alivian o aumentan el dolor. El dolor anguinoso típico es retroesternal opresivo que se desencadena con el ejercicio y que desaparece rápidamente a los pocos minutos de hacer reposo. Los pacientes con enfermedad coronaria podrían también experimentar dolor anginoso atípico que no se relaciona al ejercicio, y durar mucho más que el que habitualmente se relaciona con el dolor desencadenado por el ejercicio o puede aparecer en la noche. Los pacientes con trastornos de reflujo gastroesofágico también pueden experimentar síntomas en todos similares. De hecho el dolor puede muchas veces estar relacionado incluso con el ejercicio haciendo más difícil el diagnóstico diferencial.

La pirosis sola o asociada al dolor torácico sugiere a una esofagitis por reflujo como causa del síndrome. Sin embargo, todos los pacientes con esofagitis por reflujo no tienen la pirosis clásica y el dolor asociado a otros trastornos incluido la angina coronaria puede similar a la pirosis. La odinofágia es específica para los trastornos de la mucosa esofágica que incluyen la esofagitis vírales o la candidiasis o bien la esofagitis inducida por medicamentos o sustancias químicas. Dolor cólico o esofágico generalmente indica una obstrucción aguda del esófago.

La angina clásica puede irradiarse al hombro izquierdo y al brazo, al cuello y a la mandíbula y lo mismo puede ocurrir con el dolor de origen esofágico sin embargo, en este caso nunca se irradia más abajo que el codo izquierdo.

**Los factores que agravan o alivian el dolor torácico son elementos particularmente útiles para el diagnóstico diferencial.

  1. Los pacientes con dolor de origen esofágico generalmente son personas que usan crónicamente aspirinas o antinflamatorios no esteroidales, alcohol, café tabaco o comidas muy ricas en grasas.
  2. Obtienen alivio de sus molestias usando antiácidos. El alivio del dolor torácico con antiácidos sugiere esofagitis por reflujo. Estas sustancias generalmente no tienen efecto en otros trastornos del esófago.
  3. En contraste el alivio del dolor torácico con nitroglicerina y/u otros vasos dilatadores coronarios no es específico para angina pectoris, ya que estos agentes pueden también aliviar el dolor torácico de origen esofágico al relajar la fibra muscular lisa.