CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS

MEC-246 G-H


APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA


DISFAGIA

 

Definición

Dificultad para el paso del alimento a través de la boca, faringe o el esófago

 

Deglución

El complejo acto de deglución comienza con un acto voluntario, por el cual el alimento es llevado hacia la faringe. En este lugar se activa un proceso involuntario, que involucra la faringe y el esófago, que termina con el alimento en el estómago.

La primera fase involucra una serie de mecanismos que impiden el paso del alimento hacia la nariz o a la via aérea. La segunda fase se inicia con una contracción en la faringe y una relajación del esfínter esofágico superior (EES), esto permite que el alimento pase al esófago donde simultaneamnte se inicia una onda peristaltica y propulsiva (peristalsis primaria) en el esòfago y una relajación transitoria del esfinter esofágico inferior (EEI). Esta última no se recupera hasta que el alimento es barrido por la onda peristáltica al estómago. La presencia de alimentos en el esófago puede estimular ondas peristálticas, no relacionadas a actos de la deglución (peristalsis secundarias). Ondas de contracción que ocurren simultáneamente, sin caracter peristáltico, en largos segmentos del esòfago son denominadas contracciones terciarias.

 

Causas

La disfagia puede tener su origén en dos aspectos principales: una estrechez absoluta(extrinseca o parietal) o relativa del lúmen, causas denominadas en globo como disfagias mecánicas, mientras que las debidas a incoordinación o debilidad de las contracciones peristálticas o alteración de la relajación del EEI son denominadas disfagias motoras

 

A) Disfagias Mecánicas

Destacan en este grupo, las inflamatorias y entre ellas estomatitis, faringitis y esofagitis virales o por hongos. La disfagia se caracteriza generalmente por ser transitoria y de corta duración. Especial atención deben recibir los pacientes HIV (+), tanto por las etiologias, como por su torpida evolución.

Anillos o diafragmas, al igual que divertículos pueden manifestarse como disfagia. En pacientes sobre la sexta decada de la vida es planteable el Diverticulo de Zenker, como etiología de la disfagia y compromiso del estado general.

Los Tumores Benignos a pesar de su alta prevalencia, como causa de disfagia, no son un hecho frecuente, debido a que la gran mayoría de los tumores benignos esofágicos son pequeños y asintomáticos. El diagnóstico generalmente es endoscópico, mostrando estructuras redondeadas, con una mucosa que las reviste habitualmente intacta. Los tumores de gran tamaño producen disfagia y rara vez se ulceran y sangran. Actualmente el diagnóstico de estas lesiones así como su caracterización se realiza mediante ultrasonografía endoscópica. La indicación quirúrgica de los tumores benignos es principalmente para aquellos con dolor intenso, disfagia, hemorragia, compresión de alguna estructura vital o aumento progresivo de tamaño.

La disfagia es el síndrome por el que con más frecuencia consulta el enfermo con tumores malignos del esófago. Su incidencia presenta una gran variación geográfica, sugiriendo la importancia en la etiología de los factores ambientales (alcohol, tabaco). Las estenosis pépticas y las producidas por sustancias alcalinas, la acalasia y algunos trastornos familiares se hallan implicados como factores de riesgo en el Cáncer Esofàgico. La progresión de las lesiones por reflujo hacia la metaplasia esofágica, la displasia y finalmente la neoplasia es una secuencia bien conocida.

Històricamente el Cáncer epidermoides fue el tipo histológico más frecuente, sin embargo en los últimos años han aumentado progresivamente las tasas del adenocarcinoma, posiblemente debido a la secuencia Reflujo-Barrett-Cancer.

Característicamente es una disfagia progresiva, primero a sólidos y luego a alimentos de consistencia paulatinamente más blanda, que progresa a lo largo de algunas semanas o meses. La perdida de peso es frecuente e importante. El dolor retroesternal es una manifestación poco frecuente. La hemorragia y la aspiración son manifestaciones de las complicaciones de esta neoplasia. En etapas avanzadas se pueden apreciar adenopatías y hepatomegalia. La endoscopía y biopsia es esencial en el diagnóstico tanto de la lesión prmaria como de sus complicaciones. El estadiaje comprende, TAC de Torax y Abdomen. Otros estudios como broncoscopía, mediastinoscopía, laparoscopía y cintigrafía pueden ser de utilidad dependiendo de la necesidad clínica.

El tratamiento es muchas veces ineficiente, debido a que las mayoría de estos tumores se encuentran diseminados en el momento del diagnóstico. La extensión local hacia aorta, traquea y otras estructuras suele dificultar la resección y aumentar las tasas de mortalidad quirúrgica que pueden alcanzar el 10%. En los tumores que comprometen el esófago distal, la resección es la alternativa más utilizada. Las complicaciones en la anastómosis y la recidiva local, son problemas frecuentes después de la cirugía. La radioterapia es el método de elección en el carcinoma proximal de células escamosas. Las dosis necesarias, pueden desencadenar esofagitis por radiación y hay que evitar la irradiación de corazón, pulmón y médula espinal. Existen evidencias que terapias combinadas de quimioterapia y radioterapia pueden ser mejor que la cirugía en forma aislada. El tratamiento paliativo consiste en aliviar el dolor, la disfagia y la aspiración. Se ha utilizado la quimioterapia, radioterapia, protesis endoluminales, Laser etc., con resultados variables y cuya evaluación debe ser caso a caso.

 

B) Disfagias Motoras

Los trastornos motores del esófago pueden dividirse para una mejor comprensión en dos grandes grupos: uno debido a alteraciones de la musculatura estriada y otro debido a alteraciones de la musculatura lisa.

Las alteraciones dependientes de musculatura estriada comprometen principalmente la faringe y el tercio superior del esófago. Entre ellos se cuentan la parálisis faringea, la acalasia cricofaringea y el globus. La parálisis faringea se caracteriza principalmente por disfagia alta durante la deglución. Los cuadros que producen esta paralisis son múltiples, generalmente corresponden a enfermedades neuromusculares que comprometen los músculos laringeos y orofaciales. Estos trastornos pueden llevar a una grave descoordinaciòn del complejo fenómeno de la deglución, facilitando la aparición de regurgitación y aspiración traqueal.

El estudio es complejo y presenta grandes dificultades, el estudio radiológico convencional solo demuestra con facilidad las alteraciones anatómicas, sin embargo en un fenómeno dinámico como es la deglución, un procedimiento estático es absolutamente insuficiente. Debido a estas dificultades se ha desarrollado la orofaringografìa y la cinerradiografìa, que consiste en la filmación del proceso de la deglución después de un trago de bario. Este estudio dinámico permite estudiar una y otra vez las distintas etapas involucradas, a distintas velocidades permitiendo una apreciación detallada y a la vez holística del acto de la deglución. Los estudios manométricos son poco precisos, debido principalmente a la dificultad de ubicación de los sensores, a la capacidad de respuesta de los mismos y a las características propias del esfínter (asimetría).

En relación a la evolución de esta entidad, depende de la enfermedad de base, en el caso de la miastenia gravis o polimiositis responde a la terapia específica. En el caso de las enfermedades cerebrovasculares, mejora paulatinamente con el paso del tiempo. Una alimentación asistida y fraccionada disminuirá las tasas de complicaciones debidas a regurgitación y aspiración.

Acalasia del cricofaringeo, corresponde a aquella entidad con relajación ausente o parcial del EES después de la deglución. La sopecha diagnóstica se inicia en un paciente con disfagia alta y aspiración traqueobronquial. La radiografìa convencional puede demostrar este esfinter como un anillo con falta de relajaciòn. La manometría demuestra que posterior a la contracción de la faringe no aparece una relajación completa del EEI. La miotomía quirúrgica es una buena alternativa, siempre y cuando el paciente no presente reflujo gastroesofágico.

Globus histerico, es definida como la sensación de cuerpo extraño en la faringe, para algunos ha sido definido alternativamente como un nudo. El paciente intenta deglutirlo, o expulsarlo, sin embargo no lo logra. La odinofagia esta ausente. Es más frecuente en el sexo femenino y en sujetos con trastornos emocionales. Los estudios radiológicos convencionales y dinámicos son normales. Las alteraciones manométricas no son la regla y carecen de consistencia. El tratamiento esta dirigido principalmente a tranquilizar el individuo.

Las alteraciones dependientes de la musculatura lisa comprometen principalmente el tercio medio e inferior del esófago. Una de la alteraciones más importantes es la Acalasia. Esta entidad esta caracterizada por una disminución que puede llegar hasta la ausencia de las neuronas de los plexos mientéricos. Este daño afecta principalmente a aquellas neuronas productoras de Oxido Nítrico, neurotransmisor responsable de la relajación del EEI y del patrón peristáltico de las ondas en el esófago. Por este motivo los pacientes presentan un EEI hipertenso, con relajación parcial o incompleta y ausencia de ondas peristálticas en el cuerpo esofágico.

La acalasia aparece a cualquier edad. Se ha descrito su incidencia en miembros de una misma familia, aunque la mayoria son aislados e idiopáticos. En Sudamérica el 25%-30% de las acalasias son debidas a infección por Trypanosoma Cruzi (Enfemedad de Chagas). En ocasiones las neoplasias de esófago y/o estómago producen un sindrome similar.

Los pacientes refieren disfagia para sólidos y para líquidos, degluten aire con facilidad y precisan llevar a cabo maniobras de vansalva para evacuar el contenido esofágico, esto último se logra a veces con la ingestión de líquido. La sensación de opresión retroesternal y la perdida de peso son también frecuentes. La regurgitación, tos y la aspiración traqueobronquial puede ser en algunos pacientes la forma de presentación.

El estudio radiológico convencional muestra ausencia de la burbuja aérea gástrica y una estenosis concéntrica en la unión gastroesofágica, con una dilatación y elongación variable del esófzgo proximal. La manometría esofágica es el mejor método en el diagnóstico de esta entidad, demostrando un esfínter esofágico inferior hipertensivo, con relajación incompleta o ausente y ausencia de peristalsis en el cuerpo y tercio distal esofágico. La endoscopía puede demostrar lesiones tumorales, como etiología del síndrome o demostrar esofagitis química debido a la permanencia del contenido alimentario en el esófago. En pacientes con sospecha de patología intraparietal o extrínseca la TAC o la ultrasonografía endoscópica pueden ser de mucha utilidad.

El objetivo del tratamiento es permitir un mejor vaciamiento del esófago. Las medidas farmacológicas para disminuir la presión del EEI estan indicadas en paciente que no son candidatos para terapias más resolutivas, principalmente porque las respuesta es parcial y temporal. Dentro de los fármacos utilizados están los bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino, diltiazem), los nitratos de efecto prolongado y los agonistas de los receptores alfa adrenérgicos. Los resultados obtenidos con la dilatación neumática mediante un balón que se infla en la unión gastroesofágica, bajo control radiológico, son comparables a la cirugía, tanto en los resultados inmediatos (70-86%) como en sus complicaciones.

Una terapia alternativa especialmente en pacientes no tributarios de la dilatación o la cirugía, o en aquellos individuos que se desee mejorar sus condiciones generales previo a estas terapias, es la injección intraesfinteriana (EEI) de toxina botulínica, que produce una disminución de la presión del EEI y una mejoría en el vaciamiento esofágico. Los resultados inmediatos son superiores al 80%, con mìnimos efectos colaterales, sin embargo el efecto dura en promedio 6 meses con reaparición progresiva de los síntomas.

El espasmo esofágico y otros trastornos relacionados de la motilidad son causas conocidas de disfagia, dolor torácico y dolor precordial tipo anginóso. La mayoria de los episodios es producido por la comida (chocolates, almendras, cacao), reflujo gastroesofágico y tensión emocional. El espasmo esofágico se caracteriza por contracciones esofágicas no progresivas, que comprometen el tercio medio y distal del esófago. En la manometría se observan ondas simultáneas, repetitivas y de potencia y duración excesiva. La función del EEI es generalmente normal. Dentro de este grupo de trastornos se ha incluido también el esófago en cascanueces, caracterizado manométricamente por ondas persitálticas que superán los 180 mmHg en más del 75% de los actos de deglución (normal menor a 150 mmHg). Los estudios radiológicos y endoscópicos son importantes para descartar otros diagnósticos, pero difícilmente pueden ser diagnósticos en estas patologías. Esta etapa del estudio es importante porque necesaria siempre la búsqueda de reflujo gastroesofágico, estenosis péptica y tumores esofágicos como diagnósticos alternativos. El tratamiento primario de la enfermedad suele aliviar el espasmo esofágico. Sin embargo, el idiopático es bastante resistente al tratamiento. Los tranquilizantes, relajantes del músculo liso y antagonistas del calcio pueden provocar alivio. Muchas veces se necesita la concurrencia del siquiatra para optimizar el diagnóstico y tratamiento.

Trastornos de motilidad han sido déscritos en el contexto de enfermedades sistémicas. Los pacientes con esclerosis sistémica progresiva debido a hipomotilidad del esófago, con esfínter esofágico inferior hipotensivo, desarrollan cuadros de esofagitis por reflujo grave, con frecuentes complicaciones: úlceras y estenosis. El estudio manométrico comprueba los hallazgos ya descritos y la endoscopía nos ayuda en el diagnóstico de las complicaciones y su seguimiento.