CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS

MEC-246 G-H


APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA


APROXIMACION AL PACIENTE CON CONSTIPACION CRONICA FUNCIONAL

Dr. Juan Fco. Miquel
Depto. de Gastroenterología,
P.U.C.

 

 

INTRODUCCION

¿Que es "constipación" ?

La constipación es un síntoma y no constituye una enfermedad en si misma. Habitualmente es referido por el paciente como defecación infrecuente o dificultosa en forma persistente, o sensación de evacuación incompleta. Si bien generalmente el origen de estos síntomas es "funcional", puede a veces ser indicativo de una gran variedad de patologías "orgánicas" y se debe plantear diagnósticos diferenciales en cada caso en particular, como por ej. en el caso de dolor abdominal. Este síntoma es motivo frecuente de consulta ambulatoria en la especialidad, ya sea como síntoma aislado o asociado a otra sintomatología digestiva (ej. dolor abdominal, meteorismo, sangramiento digestivo, etc.).

¿Cual es la magnitud del problema ?

El diagnóstico es generalmente arbitrario y puede depender de la percepción del paciente de "que es anormal". La magnitud del problema depende por lo tanto, en gran medida, de la definición utilizada y de la población evaluada (etnia, sexo, cultura, dieta).

Datos en USA sugieren que dependiendo de la definición utilizada, la prevalencia de constipación varía entre un 20% (dificultad para evacuar) y un 5% (frecuencia disminuida) en la población adulta general. La constipación muestra ser más frecuente en mujeres que hombres (2:1), e incrementa exponencialmente con la edad. Parece ser más frecuente en población negra que en caucásicos y en poblaciones con nivel socioeconómico bajo.

No existen datos en Chile al respecto, como tampoco de la frecuencia real como motivo de consulta ambulatoria de especialidad. El costo que implica la búsqueda de alivio de este síntoma es considerable. Sólo por concepto de consumo de laxantes se gastaron 725 millones de dólares en USA en 1992. Se estima que generalmente el consumo es exagerado y muchas veces inadecuado, con efectos colaterales potencialmente peligrosos. A este costo por consumo de laxantes debe agregarse costos por concepto de evaluación médica, estudios diagnósticos, otros tratamientos (cirugía) y manejo de problemas secundarios a la constipación (ITU, enuresis, soiling, prolapso rectal, fisuras anales, úlceras estercoraceas, etc.). Desconocemos cual es el impacto económico por estos conceptos en nuestra población. Sin embargo, la farmacopéa nacional ofrece una gran variedad de laxantes (más de 50) de libre consumo (Vademecum 1995).

¿Cuales son los conceptos errados frecuentes en relación a constipación ?

Se ha podido establecer que en la población la definición del síntoma constipación puede ser muy variado y erroneo, en gran medida, por conceptos equívocos de lo que es realmente un hábito de transito intestinal normal (constipación imaginaria) Estudios poblacionales en occidente han demostrado que la frecuencia de evacuaciones varía normalmente entre 3 diarias hasta 3 por semana. La percepción individual de cual es la frecuencia normal es muy variada y muchas veces errónea. Otras percepciones aún más subjetivas y difícil de evaluar son: consistencia y volumen de las deposiciones, "dificultad" para evacuar, esfuerzo exagerado para evacuar, etc.. Se cree que esta es una de las razones más importantes que llevan a la población a abusar y sobre utilizar laxantes. A esto se suma la dificultad médica en una definición uniforme y clara.

Un paciente puede definirse como constipado, pero cuando se le evalúa prospectívamente por 4 semanas, menos del 50% cumple criterios objetivos de constipación.

¿Que otros factores son relevantes al momento de evaluar y tratar a un paciente que consulta por constipación?

Factores psicosociales pueden ser muy importantes. Hijos con padres que prestan una atención exagerada al hábito intestinal diariamente, pueden desarrollar preocupación inadecuada cuando dejan de defecar un día. Desarrollo de aversión a defecar por diferentes motivos (dificultad, dolor, sociales).

 

CLINICA

A.- Definicion/es de constipación

Componentes en la definición de constipación:

  1. Síntomas: estreñimiento, heces duras, necesidad de obrar no productiva, baja frecuencia o evacuación incompleta.
  2. Forma y consistencia de heces (Heaton y col.): heces blandas sugieren transito rápido; heces pequeñas y duras sugieren transito lento.
  3. Definición en base a defecación (Talley y col.): menos de 3 movimientos intestinales por semana; heces duras, estreñimiento o evacuación incompleta en más del 25% de las veces. Se define constipación con 2 o más síntomas en los últimos 12 meses.
  4. Definición en base a defecación (Criterios Romanos de constipación funcional; Thompson y col.): 2 o menos movimientos intestinales por semana; peso de heces menor de 35g/día, estreñimiento en más del 25% de las veces; heces duras o caprinas en más del 25% de las veces; sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las veces. Se define constipación con 2 o más síntomas por al menos 3 meses.
  5. Objetivación fisiológica: Tiempo de tránsito intestinal.
  6. Opinión subjetiva del paciente

B.- ¿Que hacer con el paciente que consulta por primera vez?

 

MANEJO DE PACIENTES CON COSTIPACION IDIOPATICA SEVERA-REFRACTARIA O INTRATABLE

Menos del 1% de todos los pacientes que consultan por esta causa.
Considerarlo como tal sólo cuando han fracasado medidas previas.
Si es real, se justifica estudio funcional de colon y piso pélvico.

Causas:

1. Inercia colónica o tránsito lento (10%)

2. Anismo y disfunción de piso pélvico (15%)

3. Constipación combinada (5%)

4. Sindrome de intestino irritable con constipación predominante (constipación con tránsito normal) (70%)

 

 

ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS

Ambiente y educación intestinal
Apoyo psicológico/psiquiátrico, terapia de relajación
Biofeedback
(disfunción rectoesfinteriana; efectiva en el 80%)

 

CIRUGIA

La cirugía puede constituir una alternativa terapéutica en un grupo altamente seleccionado de pacientes. Las indicaciones más aceptadas de cirugía en pacientes con costipación crónica severa son las siguientes:

Enfermedad de Hirschprung: miotomía anal; resección del segmento comprometido (operacion de Swenson) o by pass ( operación de Duhamel) y otras alternativas.

Inercia colónica refractaria a terapia médica (2-3 meses): En pacientes seleccionados con constipación crónica e inercia colónica documentada, con síntomas incapacitantes que no responden a tratamiento médico, pueden corregir satisfactoriamente este síntoma con una colectomía subtotal con anastomosis ileorectal. Sin embargo debe destacarse que existe controversia en relación a que alternativa quirúrgica ofrecer, dado que la eficacia terapéutica y la frecuencia de complicaciones derivadas de la cirugía (ej. diarrea, disfunción sexual, etc.) es variable de grupo en grupo (ref). En todo caso, previo a realizar cirugía debe documentarse que la alteración funcional está limitada al colon (evaluación de función esofágica, vaciamiento gástrico y tránsito de ID) y que no existe disfunción del piso pélvico concomitante. La decisión quirúrgica es más facil de tomar en presencia de megacolon o megarecto

Otras indicaciones de cirugía (con resultados discutibles sobre el sítoma constipación): rectocele, intususcepción rectal y prolapso rectal.

 

CAUSAS SECUNDARIAS DE CONSTIPACION FUNCIONAL

Enfermedades metabólicas y endocrinas

Enfermedades neurológicas

Enfermedades vasculares y musculares

 

 

DROGAS ASOCIADAS A CONSTIPACION

Analgésicos

Anticolinérgicos

Agentes que contienen cationes

Agentes neutrales activos

 

Composición de laxantes de uso frecuente disponibles en el mercado farmacéutico

 

Componentes en la definición de constipación:

  1. Síntomas: estreñimiento, heces duras, necesidad de obrar no productiva, baja frecuencia o evacuación incompleta.
  2. Forma y consistencia de heces (Heaton y col.): heces blandas sugieren transito rápido; heces pequeñas y duras sugieren transito lento.
  3. Definición en base a defecación (Talley y col.): menos de 3 movimientos intestinales por semana; heces duras, estreñimiento o evacuación incompleta en más del 25% de las veces. Se define constipación con 2 o más síntomas en los últimos 12 meses.
  4. Definición en base a defecación (Criterios Romanos de constipación funcional; Thompson y col.): 2 o menos movimientos intestinales por semana; peso de heces menor de 35g/día, estreñimiento en más del 25% de las veces; heces duras o caprinas en más del 25% de las veces; sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las veces. Se define constipación con 2 o más síntomas por al menos 3 meses.
  5. Objetivación fisiológica: Tiempo de tránsito intestinal.
  6. Opinión subjetiva del paciente
 

ENCUESTA ANÓNIMA Y VOLUNTARIA A ALUMNOS DE MEDICINA

Edad: .................... Sexo: ....................

En los últimos 3 meses transcurridos,

  1. Voy regularmente (diariamente) al baño a obrar:
    si.................... no ....................
  2. Presento regularmente más de una evacuación diaria:
    si.........Nº................ no..........
  3. Presento deposiciones entre 3 a 5 veces por semana:
    si.......... no................
  4. Presento deposiciones menos de 3 veces por semana:
    si.......... no................
  5. Presento deposiciones muy duras, pujo exagerado o sensación de evacuación incompleta con frecuencia (más del 25% de las veces):
    si................. no................
  6. Presento dificultad para evacuar con frecuencia:
    si................ no.................
  7. Me defino como estítico (constipado):
    si................. no:..................

 

 

APROXIMACION AL PACIENTE CON CONSTIPACION

¿Que es "constipación" ?

 

Definición de constipación:

  1. Síntomas: estreñimiento, heces duras, necesidad de obrar no productiva, baja frecuencia o evacuación incompleta.
  2. Forma y consistencia de heces (Heaton y col.): heces blandas sugieren transito rápido; heces pequeñas y duras sugieren transito lento.
  3. Definición en base a defecación (Criterios Romanos de constipación funcional; Thompson y col.): 2 o menos movimientos intestinales por semana; peso de heces menor de 35g/día, estreñimiento en más del 25% de las veces; heces duras o caprinas en más del 25% de las veces; sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las veces. Se define constipación con 2 o más síntomas por al menos 3 meses.
  4. Objetivación fisiológica: Tiempo de tránsito intestinal.
  5. Opinión subjetiva del paciente

 

¿Cual es la magnitud del problema?

 

¿Que se entiende por un hábito intestinal "normal"?

 

 

 

MANEJO CLINICO DE PACIENTES CON CONSTIPACION

 

I. ¿Que hacer con el paciente que consulta por primera vez?
¿Es realmente constipado? ¿Es su constipación idiopática y funcional?

A. Historia clínica cuidadosa:

B. Examen físico;

C. Estudio inicial complementario (cuando proceda):

 

D. Terapia empírica inicial:

 

 

 

CONSTIPACIÓN IDIOPÁTICA SEVERA-REFRACTARIA o INTRATABLE.

I. Estudio de velocidad de tránsito colónico:
Es el examen más importante a realizar en esta etapa; se evalúa la función motora global de colon.

II. Evaluación anorectal y del piso pélvico

III. TRATAMIENTO

 

 

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA: Trastornos digestivos funcionales