CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO QUIRURGICAS

MEC-246 G-H


APUNTES DE CLASES DEL CAPITULO DE GASTROENTEROLOGIA


SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII)

Dr. Juan Fco. Miquel P.
Departamento de Gastroenterología
Facultad de Medicina
Pontificia Universidad Católica de Chile

 

SII: Definición y Epidemiología

Los médicos definimos SII como "una enfermedad intestinal funcional (no explicada por alteraciones estructurales o bioquímicas) donde el dolor abdominal crónico o recurrente se asocia a cambios en el hábito intestinal (constipación y/o diarrea), meteorismo y sensación de distensión abdominal". Existe una definición y criterios diagnósticos consensuados que han sido formalizados en los "Criterios Romanos" en 1992. Hoy día se acepta que el diagnóstico de SII puede ser realizado positivamente (no por exclusión) basado en un conjunto de síntomas, teniendo la precaución de excluir un número limitado de posibles enfermedades orgánicas (ej. infecciones intestinales, tumores digestivos, enfermedad inflamatoria intestinal, úlcera gástrica y duodenal entre otras).

SII es la condición más frecuentemente diagnosticada por Gastroenterólogos (25-35%) y una de las causas más frecuentes de consultas ambulatorias a médicos generales (10-15%) o internistas. Se estima que la frecuencia de estos síntomas en la población adulta es aproximadamente 10% en poblaciones occidentales, independiente del país y etnia. Se presenta fundamentalmente en edades medias de la vida (25-50 años) y en estudios poblacionales parece ser tan frecuente en hombres como mujeres. Sin embargo, sólo un tercio de las personas consultan médico por éstos síntomas, y las mujeres lo hacen con una frecuencia 3 a 4 veces mayor a los hombres. En más del 50% de los casos los síntomas se inician antes de los 35 años. La aparición de estos síntomas después de los 50 años debe hacer sospechar una enfermedad orgánica antes de plantear que se trata de un SII. En general, los pacientes que consultan al médico por SII, tienen a su vez mayores demandas de atención de salud por otras causas (consultas por síntomas no digestivos, se operan más de causas ginecológicas, apéndice, cálculos en la vesícula biliar).

Esta enfermedad tiene un enorme impacto económico en los sistemas de salud (consultas, evaluaciones médicas, tratamientos), como también costos indirectos por ausentismo laboral. En U.S.A. se estima que se anualmente 25 billones de dólares por concepto de esta enfermedad. La prevalencia y el impacto en salud pública por concepto de esta enfermedad no ha sido evaluado formalmente en Chile.

 

SII: Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la identificación de un conjunto de síntomas consistentes con el SII y en la exclusión de enfermedades orgánicas que tienen una forma similar de presentación. El síntoma cardinal es el dolor abdominal o malestar abdominal crónico y recurrente, asociado a cambios en el hábito intestinal. Los síntomas más sugerentes de SII son: al menos 3 meses (no necesariamente consecutivos) durante al menos el último año de dolor abdominal o malestar abdominal que se caracteriza por: aliviarse con la defecación, junto al inicio del dolor existe un cambio en la frecuencia de defecar, o cambios en la consistencia de las deposiciones (más líquidas o más duras-compactas). Los pacientes refieren además con frecuencia sensación de distensión abdominal ("hinchazón") y/o meteorismo, sensación de evacuación rectal incompleta, y a veces mucosidad en las deposiciones. Estos criterios diagnósticos han sido acordados en reuniones de expertos, siendo los más aceptados en la actualidad los "criterios Romanos" comunicados por Drossman y colaboradores (ver Tabla 1). Desde un punto de vista práctico (para el estudio y tratamiento) es importante agrupar a los pacientes según el síntoma predominante asociado a dolor abdominal (SII con constipación predominante, SII con diarrea predominante, SII con alternancia en hábito inestinal, SII con dolor, distensión abdominal-meterorismo predominante); estas distintas formas de presentación parecen ser de similar prevalencia. Si bien los criterios Romanos son muy útiles en el diagnóstico de SII, existen algunas características clínicas adicionales de SII que son reconocidas por los clínicos. Es frecuente que los pacientes refieran exacerbación de síntomas en relación a la ingesta de alimentos. Muchos pacientes presentan en forma crónica o recurrente, posterior a la ingestión de alimentos, dolor abdominal cólico, urgencia por evacuar y diarrea. Algunos estudios han demostrado en estos casos una respuesta motora intestinal tónica y fásica patológica en el período postprandial.

En una primera entrevista el médico hará énfasis en los antecedentes personales previos, antecedentes de enfermedades familiares y en el examen físico. Además, es relevante evaluar el contexto psicosocial del paciente y factores de estrés que pueden requerir una atención especial y tener mucha relevancia en el tratamiento. Si el examen clínico sugiere SII, se recomienda que el médico solicite algún número limitado de exámenes para descartar algunas enfermedades frecuentes, y cuales sean dependerán del ambiente en el cual se desenvuelve el sujeto (hemograma y VHS, examen de deposiciones en busca de parásitos e inflamación, sangre oculta en deposiciones). En algunos casos será necesario realizar algunos exámenes de imágenes como una ecografía abdominal y/o una sigmoidoscopía. En nuestro país, debe prestarse especial atención a la posibilidad de que el paciente sea intolerante a la leche (mala absorción de lactosa), ya que es una condición genética muy frecuente en nuestra población adulta.

 

SII: MECANISMOS PATOGENICOS

Los síntomas de SII tienen una base fisiopatológica, pero éstas no han sido aún completamente dilucidadas. Se desconoce cuales son los mecanismos íntimos responsables del desarrollo de esta enfremedad, lo que limita su comprensión y terapia. Los mecanismos propuestos son variados y no excluyentes entre si (ver TABLA 2). Existen algunas evidencia recientes de una probable predisposición genética a desarrollar SII, lo que requiere mayor estudio.

  1. Motilidad Intestinal Anormal en SII: Se ha podido establecer que estímulos físicos y psicológicos inducen motilidad colónica anormal. Estímulos ambientales (estrés) o entéricos (comidas, balón en intestino, CCK) inducen una respuesta motora incrementada, sin embargo, no hay una clara correlación entre el desarrollo de estas alteraciones motoras del intestino y la percepción de síntomas (ej. dolor). Existen algunas evidencias que sugieren la existencia de alteraciones motoras específicas que pueden explicar el desarrollo de SII con diarrea predominante (ej. que aceleran el tránsito intestinal), SII con constipación predominante (ej. que retardan el tránsito colónico), y SII con dolor predominante (ej. anomalía sensorial acompaña a disfunción motora postprandial).
  2. Sensibilidad Visceral Aumentada en SII: Utilizando distintos modelos experimentales se ha podido demostrar que los pacientes con SII presentan una disminución en el umbral de sensibilidad visceral (son "hipersensibles viscerales"), especialmente en aquellos donde predomina el dolor abdominal y diarrea. Se han sugerido algunos mecanismos neuroendocrinos que pudieran ser responsables de esta sensibilidad incrementada (actividad autonómica extrínseca anormal, función anormal de aferentes viscerales, procesamiento central anormal de aferentes viscerales).
  3. Factores Dietéticos y otros: algunos pacientes con SII tienen intolerancia a algunos carbohidratos (CH), que pueden contribuir al desarrollo de síntomas. En Chile (y otros países latinoamericanos) la intolerancia a la lactosa en la población adulta es frecuente dado nuestro origen étnico. Las poblaciones nativas de América tienen una prevalencia muy alta (más del 50%) de malabsorción a la lactosa (por déficit de Beta-Galactosidasa), lo que ha sido transmitido a nuestra población mestiza hispana. La intolerancia a fructosa y sorbitol es más prevalente en población de origen nórdico. La malabsorción de estos CH puede producir meteorismo, distensión abdominal, dolor cólico postprandial y diarrea. Otros alergenos presentes en la dieta pueden contribuir al desarrollo de síntomas, por lo que vale la pena investigar en la anamnesis. Se ha sugerido que algunas infecciones intestinales (ej. campilobacter), pudieran desencadenar alteraciones neuroinmunológicas y síntomas crónicos posteriores.
  4. Factores Psicosociales en SII: Desde inicios del siglo XX se ha propuesto que trastornos psicológicos afectan la experiencia de enfermedad y el comportamiento frente a la percepción de síntomas. Por otro lado, el estrés y las emociones causan síntomas con mayor frecuencia en pacientes con SII en comparación con sujetos sanos controles. Los pacientes que consultan por SII tienen con más frecuencia (hasta 50%) síntomas psicológicos que incluyen somatización, ansiedad, fobias, hostilidad, paranoia, depresión, hipocondría. Los síntomas psicológicos modulan la experiencia de síntomas somáticos, lo que lleva a alguno de estos pacientes a una percepción de mayor gravedad de los síntomas, consultas médicas reiteradas, uso y abuso de medicamentos, inducción de cirugías, etc. Estos aspectos son relevantes a considerar en el tratamiento del SII, pero no ayudan en el diagnóstico.

 

SII: HISTORIA NATURAL

La experiencia clínica demuestra que el SII es una enfermedad crónica, de curso extremadamente variable, pero benigno. Se ha demostrado sin embargo, que afecta significativamente la calidad de vida de los individuos y por ello amerita atención del médico clínico. El diagnóstico de SII es relativamente seguro si se tienen en consideración los elementos clínicos descritos previamente. Es infrecuente que el diagnóstico de SII sea errado y el paciente tenga una enfermedad orgánica seria. Teniendo las precauciones del caso, es relevante transmitir al paciente seguridad, en el sentido que el diagnóstico es seguro y benigno, sin mayores riesgos de pasar por alto una enfermedad orgánica seria. Para ello, el médico debe mantener un alto grado de alerta frente a síntomas y signos (incluidos exámenes de laboratorio) que no son atribuibles a SII y ser indicativos de otra patología.

 

SII: ESTRATEGIA DIAGNOSTICA

El diagnóstico de SII se basa en la identificación de los síntomas consistentes con el diagnóstico del síndrome (Tabla 1) y la exclusión de enfermedades orgánicas que pueden tener una forma de presentación similar. Se sugiere una estrategia secuencial, donde se evite sobredimensionar la exploración diagnóstica en esta patología benigna (equilibrio costo/beneficio).

 

SII: TRATAMIENTO

Un ensayo terapéutico es parte del proceso diagnóstico en estos casos y es conveniente re-evaluar al paciente en 4 semanas posterior a la primera consulta. Una buena relación médico-paciente es un elemento muy relevante en el éxito del tratamiento. El médico debe prestar toda la atención a su paciente, debe acoger y valorar seriamente sus síntomas (evitar el decir como conclusión de la evaluación "Ud. no tiene nada") y reforzar que los síntomas relatados son reales; una buena analogía es la jaqueca o migraña donde todos los exámenes son normales pero los síntomas son reales. El médico debe disminuir o eliminar incertidumbres y temores, explicar la naturaleza de la enfermedad, educar sobre la historia natural de los síntomas y dar esperanza en mejorar los síntomas, haciendo presente que el SII es una condición crónica y recurrente.

El ensayo terapéutico a implementar se basa en los síntomas predominantes del paciente (Figura 1).

Dieta:

Fármacos:

Es importante tener presente que aproximadamente el 40 a 60% de los pacientes presentan una respuesta positiva a placebos en todos los ensayos clínicos efectuados. Por ello se insiste en que una buena relación médico-paciente es muy relevante en el éxito terapéutico. Con esta consideración es posible recomendar el uso de fármacos en forma intermitente (a veces prolongada) guiado nuevamente en los síntomas predominantes.

  • Constipación: además de medidas dietéticas, puede ser necesario el uso de laxantes osmóticos como sales de magnesio, lactulosa o polietilenglicol. (Recordar las recomendaciones generales para el manejo de la constipación).
  • Diarrea: en estos casos la droga más recomendada es loperamida (2-4 mg hasta 4 veces al día, un opioide sintético que disminuye el tránsito intestinal, incrementa la absorción intestinal de agua y iones e incrementa el tono del esfinter anal en reposo. Puede ser útil también en mejorar los síntomas postprandiales (urgencia, cólico, diarrea). El efecto colateral más frecuente es la tendencia a producir constipación. En algunos casos puede utilizarse colestiramina (una resina de intercambio iónico) cuando se sospecha malabsorción de sales biliares; sin embargo es una resina mal tolerada a largo plazo por su gusto.
  • Dolor abdominal/distención/meteorismo: las drogas más utilizadas en estos casos son fármacos con propiedades anticolinérgicas y /o antiespasmódicas. Varios estudios clínicos sugieren que éstos fármacos son más útiles que un placebo en aliviar los síntomas a corto/mediano plazo. Los compuestos más usados y que han demostrado mayor beneficio son: N-butilbromuro de escopolamina (ej. BuscapinaÒ , NovalonaÒ , ambos con acción anticolinérgica), propinoxato (ViadilÒ , BramedilÒ , ScopanilÒ ; con acción antagonista de los canales de calcio del músculo liso y antimuscarínico leve,), mebeverina (DuspatalÒ ; actividad antimuscarínica colinérgica), bromuro de pinaverio (EldicetÒ con acción antagonista de los canales de calcio del músculo liso), trimebutino (Trimebutino, DebridatÒ ; antagonista opiáceo periférico). En la práctica clínica, estos fármacos tienen mayor beneficio cuando se utilizan según los requerimientos del pacientes, hasta dos veces al día frente a crisis de dolor o distensión.
Antidepresivos tricíclicos (ej. amitriptilina, imipramina) son utilizados con frecuencia en pacientes con SII y dolor/diarrea predominante, especialmente aquellos con síntomas de más difícil manejo (síntomas refractarios, depresión o crisis de pánico asociada). Estos fármacos tienen propiedades neuromoduladoras y analgésicas independiente de sus efectos psicotrópicos. Las dosis requeridas para mejorar síntomas de SII son generalmente menores que las necesarias como antidepresivos.

Mas recientemente, se está investigando en forma intensa para desarrollar antagonistas de los receptores 5-hodroxitriptamina3con una acción más selectiva a nivel intestinal. Un ejemplo es el Alosetron que parece ser más útil que el placebo en aliviar el dolor, diarrea y urgencia en pacientes con SII y diarrea predominante. Sin embargo, su uso se ha discontinuado por la aparición de comlicaciones graves como la colitis isquémica. Otro agente de esta familia es el Tegaserod que está en su fase final de estudios clínicos.

Ejercicio y relajación: Estudios recientes muestran que el ejercicio programado reduce síntomas y consultas médicas en pacientes con SII. El corregir trastornos del sueño asociados a SII puede contribuir a la terapia.

Otras consideraciones: Dado que esta enfermedad frecuente obedece a mecanismos aún poco conocidos, donde confluyen factores biológicos, ambientales y psicosociales, es importante para un manejo adecuado, tener una aproximación "holística" donde se consideren todos estos aspectos tanto en el diagnóstico como terapia. Siempre es importante enfatizar que el tratamiento efectivo depende de una buena interacción médico-paciente, y una adecuada aproximación al arte de aliviar síntomas en conjunto con una medicina científica moderna basada en evidencias

 

TABLA 1: CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE SII.

Criterios de Manning (1978):

Criterios Romanos II (1992 y 1999):

12 semanas o más, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses previos de dolor o malestar abdominal que tiene al menos 2 de 3 características:

 

 

TABLA 2: FISIOPATOLOGIA DE SII