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ESCUELA DE MEDICINA
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Dr. Raúl González Contreras |
Este texto pretende aportar al alumno una visión general de algunas patologías retinales frecuentes, y trascendentes, por el grado de compromiso visual que pueden producir. Cada uno de los temas aquí abordados constituye un capítulo importante en la oftalmología y, por ende, imposible de ser tratado en profundidad en esta instancia. Se hará referencia a: Desprendimiento de Retina (DR), Degeneración Macular relacionada con la Edad (DMRE), Oclusiones Venosas retinales y algunas patologías maculares misceláneas como el Agujero Macular (AM) y la Membrana Epirretinal (MER).
El desprendimiento retinal es un cuadro producido por acumulación de líquido bajo la retina. Dicho líquido se ubica entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario retinal, generándose así un espacio real, de uno previamente virtual. El DR puede ser producido por múltiples factores que incluyen: enfermedades vasculares, metabólicas, congénitas, y trauma, entre otros.
Dependiendo de la causa originaria, los desprendimientos de retina se dividen en distintos tipos. Esto no sólo es importante para reconocer su etiología, sino también por su influencia sobre las decisiones terapéuticas.
Podemos distinguir los siguientes tipos de DR:
Desprendimientos Regmatógenos: (la palabra proviene del griego “rhegma” que significa fisura, ruptura) corresponden a aquellos producidos por una ruptura retinal, y son el tipo más frecuente de desprendimiento.
Sus síntomas son la pérdida de agudeza visual y/o campo visual. El examen mostrará la retina desprendida, con un aspecto convexo, identificándose la o las rupturas causales. Raramente, el tamaño de las rupturas, o la mala visibilidad, puede hacer difícil su identificación, pero es posible visualizarlas en aproximadamente un 97% de los casos.
El manejo del DR regmatógeno es quirúrgico, existiendo diversas alternativas según las características particulares del DR. El dejar el cuadro evolucionar en forma natural lleva, casi siempre, a la progresión hacia un desprendimiento total y ceguera definitiva. La reaplicación retinal espontánea, si bien existe, es una rara excepción.
Desprendimientos de tipo exudativo o seroso: son generados por otra patología ocular primaria, que produce exudación de líquido, que se aloja en el espacio subretinal.
El síntoma cardinal es la pérdida variable de agudeza visual. Se produce una elevación convexa de la retina, con líquido subretinal característicamente móvil. No se observan rupturas retinales responsables del DR. El examen casi siempre permite identificar la causa responsable de la exudación.
Existen diversas etiologías que pueden generar este tipo de DR: causas inflamatorias, neoplásicas, anomalías congénitas, y cuadros específicos como la Corio Retinopatía Central Serosa y el Síndrome de Efusión Uveal, entre otros.
Su tratamiento es el de la enfermedad de base.
Desprendimiento de Retina de origen traccional: son generados por la existencia de tracción anormal en la interfase entre el vítreo y la retina, que produce que esta última se despegue. Característicamente las enfermedades retinales vasculares proliferativas, tales como la diabetes y retinopatía del prematuro producen este tipo de DR.
Sus síntomas son también la disminución de agudeza visual y pérdida de campo visual. Debe destacarse que, como en otros tipos de DR, pueden ser asintomáticos si no se compromete la región macular. El examen clínico revela un desprendimiento retinal en que, debido a la tracción causal, la retina adopta una disposición cóncava y poco móvil, a modo de carpa.
Su tratamiento es quirúrgico y se basa en la remoción de la tracción vítreo retinal causal. Para ello es necesario la realización de cirugía vítreo retinal compleja, mediante vitrectomía. Su indicación y oportunidad de tratamiento depende de la patología causal.
Desprendimiento de mecanismo combinado traccional-regmatógeno. Corresponde al mecanismo traccional anterior, pero al que se le ha agregado una ruptura retinal.
Su tratamiento es siempre quirúrgico y requiere de cirugía vítreo retinal compleja.
Para entender la fisiopatología del DR regmatógeno es necesario entender el fenómeno del Desprendimiento Vítreo Posterior (DVP). Éste es el factor más importante en la génesis de los desgarros retinales que producirán un desprendimiento de retina. El DVP es una condición muy frecuente, en el ojo senil, dentro del fenómeno normal de envejecimiento de los órganos. Puede, eso sí, adelantarse por diversos factores que alteren la estructura del vítreo, tales como inflamaciones, trauma, cirugías intraoculares, o enfermedades propias del ojo, que se asocian a patología del vítreo, como la alta miopía, entre otras.
En el ojo del joven, el humor vítreo es un cuerpo homogéneo en estado de gel. Con el tiempo, o producto de los factores antes mencionados, sufre un fenómeno de licuefacción y contracción (sinéresis), con pérdida de su estructura normal, que llevará en definitiva a su colapso y separación de la retina. Una fase inicial y previa de todo este proceso, es la degeneración fibrilar del vítreo en que, las fibrillas colágenas que lo conforman, se agrupan formando especies de bandas que son visibles por el paciente y descritas como “pelos, pelusas, puntos o telas de araña” que flotan en el campo visual (entopsias).
Al colapsar el vítreo en el interior del ojo, se produce una separación entre su capa delimitante, llamada hialoides posterior, y la retina. La separación del vítreo a nivel del nervio óptico, generalmente arranca un anillo de células gliales que se encontraban adheridas en el borde, y comienzan entonces a flotar frente a la retina. Esto es percibido por el paciente como la aparición brusca de una mancha oscura, de diversas formas, que flota frente a su campo visual (entopsia), generalmente distinta y más grande que las percibidas en la degeneración fibrilar.
La importancia del desprendimiento vítreo posterior en la génesis del desprendimiento de retina radica en que, al irse separando ambas capas, se puede producir una tracción excesiva en zonas donde ambas se encuentren adheridas firmemente, produciéndose por ello un desgarro retinal, a través del cual el vítreo líquido podrá introducirse hacia el espacio bajo la retina, ocasionando un desprendimiento de ella.
La tracción del vítreo sobre la retina es percibida por el paciente como la visión de luces fugaces en su campo visual, llamadas fotopsias.
El comienzo brusco de entopsias y fotopsias, en un paciente, debe hacer pensar en la posibilidad de un desprendimiento vítreo posterior agudo y, por lo tanto, es de suma importancia que éste sea sometido a un examen retinal completo, en búsqueda de rupturas retinales, que pudiesen producir un desprendimiento de la retina. Un desprendimiento vítreo posterior agudo, sintomático, se asocia a desgarros retinales en aproximadamente 12 a 13%, pero cuando se ha producido además un sangramiento en la cavidad vítrea, dicho porcentaje aumenta a alrededor de 75%.
El hallazgo de un desgarro en las condiciones anteriores hace necesario su tratamiento para sellar sus bordes, idealmente mediante fotocoagulación con láser, y así impedir su progresión hacia un desprendimiento retinal. Cuando no existen desgarros en la evaluación inicial, situación que es la más frecuente de encontrar, la posibilidad de que ellos ocurran, en forma posterior, es muy baja, y el paciente requerirá sólo de una adecuada explicación de su patología y reevaluación retinal, cuando el fenómeno de separación del vítreo se haya completado, en unas semanas,. o ante la aparición de nuevos síntomas. Se recomienda en este período la suspensión de actividades físicas bruscas.
La frecuencia de desprendimiento de retina en la población general es difícil de determinar, pero existen estudios que sugieren una incidencia de alrededor de 1 por cada 10000 personas al año. Si asumimos una expectativa de vida de aproximadamente 74 años, la prevalencia resulta ser de 0.7%. Hay grupos de riesgos que deben tomarse en cuenta, puesto que en ellos se agrupan la mayoría de las casos:
Alta Miopía
Degeneración Lattice
Afaquia y seudofaquia
Trauma ocular, entre otros.
El desprendimiento de retina puede ocurrir a cualquier edad, pero lo más frecuente es que se presente entre los 40 y 80 años, siendo levemente más frecuente en hombres que mujeres (60% vs 40%). El antecedente de desprendimiento retinal es también importante para el ojo contralateral, puesto que la incidencia de compromiso posterior de dicho ojo es de aproximadamente 15%.
Existe una predisposición hereditaria, principalmente por la presencia de factores predisponentes, tales como la alta miopía y degeneración lattice, que tienen una tendencia hereditaria. Por ello, aunque la mayoría de los casos son esporádicos, el antecedente familiar es importante como factor de riesgo.
Tal como se comentara previamente, el manejo de los desprendimientos retinales regmatógenos, es quirúrgico. Al respecto caben hacer algunas consideraciones.
Aquellos desprendimientos agudos, que aún no comprometen la mácula o la amenazan, deben ser intervenidos a la mayor brevedad posible, dado que el desprendimiento de la región macular producirá una secuela visual irreparable. Hasta el momento del acto quirúrgico, se recomienda el reposo absoluto para evitar el aumento de líquido subretinal.
Aquellos desprendimientos localizados, que no amenazan la mácula, deben repararse también a la brevedad, preferentemente dentro de un plazo de 1-2 días. En el intertanto, debe aconsejarse el reposo absoluto.
En los casos de desprendimientos retinales crónicos, en que la mácula lleva desprendida varias semanas, la urgencia quirúrgica es menor, y la cirugía, en esos casos, puede diferirse por algunos días más.
La gran mayoría de los desprendimientos retinales regmatógenos pueden repararse mediante cirugía convencional retinal, utilizando un exo implante, o implante externo. Básicamente, el procedimiento consiste en producir una lesión controlada de la retina y epitelio pigmentario, generalmente mediante una quemadura por frío (crioterapia), o calor (por láser), en torno a la ruptura causal, para así, mediante su cicatrización, aumentar la adhesión de dichas capas y sellarlas, una vez que han sido aproximadas, mediante la colocación de un implante por la pared externa del ojo. Éste, permitirá disminuir la tracción interna que el vítreo ejerce sobre la retina.
La persistencia o recurrencia del desprendimiento retinal, luego de la cirugía se produce en aproximadamente 5 a 15% de los casos y se debe, generalmente, a desgarros previamente presentes, o nuevos, que no han sido bloqueados, a una mala posición del implante sobre el desgarro causal, impidiendo su bloqueo, o al desarrollo de proliferación vítreo retinal, que consiste en la formación de membranas celulares en la superficie de la retina, tanto sobre, como bajo ella que, al contraerse, la traccionan, sumando al desgarro un elemento nuevo, traccional, en la etiología del desprendimiento.
Según la causa de la falla, se deberá escoger el tratamiento a realizar, que puede consistir en una nueva cirugía de exo implante, colocación de gas intravítreo o una vitrectomía.
La retinopexia neumática es un procedimiento menos invasivo que la cirugía de exo implante y consiste en la inyección de gas en la cavidad vítrea, y posterior posicionamiento del paciente, como método de taponamiento interno del desgarro, o los desgarros retinales, asociado a algún tipo de pexia retinal, ya sea crioterapia o fotocoagulación.
Es un procedimiento simple y rápido, con escasos riesgos, que se realiza en forma ambulatoria, y con anestesia local.
El hecho de no apoyar la zona del desgarro, con un exo implante, se traduciría en una tasa levemente menor de éxito que la cirugía convencional, aunque hay estudios randomizados que no han mostrado una diferencia estadísticamente significativa.
Sus indicaciones están limitadas por la ubicación, número y tamaño de los desgarros, así como por algunas otras consideraciones, tales como la presencia de proliferación vítreo retinal, hemorragia en la cavidad vítrea, transparencia de los medios intraoculares, degeneraciones retinales extensas, glaucoma, y capacidad del paciente de adherir a las indicaciones de posicionamiento post operatorio, entre otras.
En situaciones en que el paciente requiera volar, o ascender a grandes alturas en el período post operatorio, este procedimiento está contraindicado, debido al alza tensional que se produciría con la disminución de presión atmosférica.
Ciertos casos particulares de desprendimientos retinales regmatógenos pueden requerir de una vitrectomía (cirugía vítreo retinal, intraocular compleja), en forma primaria. Entre estos se cuentan:
Este tipo de cirugía implica un abordaje interno, removiendo la tracción vítrea, aplicando la retina internamente, tratando las rupturas con endo fotocoagulación, y manteniéndola en posición, mientras es necesario, con taponamientos internos a base de gases expansibles, o aceites de silicona. La cirugía vítreo retinal, que no es objetivo de esta clase, ha revolucionado el manejo de múltiples patologías retinales en las últimas décadas, permitiendo tratar enfermedades antes inmanejables.
La Degeneración Macular Relacionada con la Edad es una afección que compromete la región macular de personas mayores de 55 años, produciendo pérdida de la visión central. Se ha reportado como la principal causa de pérdida irreversible y severa de visión central, en pacientes mayores de 65 años, en poblaciones predominantemente caucásicas, como los Estados Unidos de Norteamérica.
Se estima que la prevalencia de esta enfermedad varía de menos de 2%, a sobre 10%, en la población mayor de 50 años. Las diferencias observadas en los distintos estudios se deberían a factores como: la definición de la enfermedad, la zona geográfica, y la edad de la población estudiada.
La etiología de la DMRE se desconoce, pero existe una relación clara con la edad, siendo ésta un factor de riesgo demostrado: a mayor edad, hay más riesgo de desarrollar DMRE. El compromiso de un ojo también implica un mayor riesgo de afección del contra lateral. En promedio, más de 40% de los ojos contra laterales, de pacientes con la modalidad neovascular (ver más adelante) de DMRE, se comprometerán en un plazo de 5 años.
Existen otras condiciones que podrían tener alguna relación con el desarrollo de DMRE:
El envejecimiento normal resulta en una serie de cambios a nivel de la retina y mácula, que pueden afectar sus distintas capas, tales como formación de gránulos de lipofucsina y pérdida de gránulos de melanina a nivel del epitelio pigmentario retinal (EPR). Todos estos cambios, propios del envejecimiento, no están relacionados, necesariamente, con el fenómeno de DMRE. Ésta constituye una enfermedad dentro del proceso de envejecimiento, pero no forma parte de él.
Podemos distinguir 2 grandes tipos de DMRE: la forma no neovascular, llamada también seca o atrófica y la forma neovascular, llamada también húmeda o exudativa. Ambos tipos son clínicamente distintos y presentan evoluciones diferentes.
La forma no neovascular produce atrofia de la región macular, pero incluye también manifestaciones como anormalidades del EPR y drusas. Estas últimas alteraciones definen una “DMRE temprana”, a menos que exista franca atrofia del EPR. La DMRE temprana, generalmente se asocia a muy escasa pérdida de agudeza visual, y puede ser asintomática. Sin embargo, su identificación es muy importante debido a que la presencia de abundantes drusas grandes y confluentes implica un riesgo cierto de desarrollar una complicación neovascular o una atrofia severa.
Las drusas son lesiones redondeadas, algo amarillentas, ubicadas en la retina externa de la región cercana a la mácula. Histológicamente corresponden a un engrosamiento del aspecto interno de una capa llamada membrana de Bruch. Se han propuesto distintas clasificaciones para distinguir aquellos depósitos amarillentos que se asocian a complicaciones por DMRE, de aquellos que no. Se han clasificado en pequeñas (<64um de diámetro), intermedias, y grandes ( >125um de diámetro). Las drusas grandes y, tal vez las intermedias, son las que probablemente están presentes en un ojo con mayor riesgo de desarrollar complicaciones por DMRE. Desde el punto de vista de sus bordes, las drusas se han clasificado en duras (bordes bien demarcados), blandas (bordes amorfos, mal definidos), y confluentes. Son estas últimas las de riesgo para la aparición de complicaciones por DMRE.
Las alteraciones iniciales de la DMRE, habitualmente asintomáticas, incluyen la presencia de drusas y áreas de alteración del EPR, caracterizadas por zonas de hiperpigmentación y otras de depigmentación.
La progresión de la enfermedad, sin elementos neovasculares, va produciendo atrofia del EPR, que puede o no adquirir una distribución geográfica. Pueden ser zonas separadas, que van coalesciendo en torno al centro de la fóvea. Habitualmente ésta se mantiene sin compromiso hasta bastante avanzado en el curso de la enfermedad. La disminución de la agudeza visual se va produciendo, así, en forma lenta y paulatina, y es percibida por el paciente como algo gradual. La pérdida de visión producida por la forma atrófica de DMRE, puede ser severa, aunque generalmente es menor que en las formas neovasculares.
Si bien es cierto, no existe tratamiento para la forma no neovascular de DMRE, es fundamental mantener una estricta vigilancia sobre la evolución de estos pacientes, por la posibilidad de desarrollo de una complicación neovascular. Para ello, no sólo es importante el control médico regular, sino también la auto evaluación del paciente, que puede ser realizada en forma muy sencilla utilizando una rejilla de Amsler. Ésta es un cuadriculado que el paciente mira a modo de autoexamen, en forma periódica, y que permite pesquisar alteraciones visuales en forma precoz.
El estudio AREDS (Age Related Eye Disease Study) demostró en el 2001 que la ingesta de Vitamina C, E, beta caroteno y Zinc, en pacientes con DMRE intermedia o avanzada, reduce el riesgo de progresión de la enfermedad. Este estudio contempla la ingesta de altas dosis de antioxidantes y actualmente se encuentra en ejecución un segundo estudio para evaluar el efecto de dosis menores, así como de otros antioxidantes.
La decisión de indicar el uso de estos compuestos debe ser hecha por un especialista, ya que los casos leves no se benefician del tratamiento, y deben tomarse en cuenta otros elementos, como por ejemplo el tabaquismo, circunstancia en la que el uso del beta caroteno se puede asociar a un mayor riesgo de cáncer pulmonar y, por lo tanto, no debiera usarse.
La forma neovascular se caracteriza por el crecimiento de tejido fibrovascular, desde la circulación coroídea hacia el espacio sub retinal. Estas membranas neovasculares coroídeas (MNVC) atraviesan la membrana de Bruch, que separa a la coroides de la retina, y comienzan a crecer, produciendo exudación, sangramiento, y fibrosis, con el consecuente daño a la retina supra yacente, especialmente la mácula. Si bien este tipo de manifestación comprende sólo el 8% de todas las DMRE, su severidad hace que sea responsable de alrededor del 85% de los casos de pérdida visual severa por DMRE.
La neovascularización coroídea produce generalmente una baja de visión más brusca que las formas atróficas y, de hecho, ésta puede ser súbita. Síntomas como la percepción de un escotoma, o metamorfopsias (cambio en la forma de los objetos), deben hacer sospechar la posibilidad de esta complicación.
El aspecto clínico de las formas neovasculares generalmente se caracteriza por la presencia de exudación a nivel macular, evidenciada por la existencia de líquido (que puede producir un desprendimiento retinal de tipo seroso de la zona), exudación lipídica, y sangre. Es frecuente que el tejido fibrovascular de la membrana neovascular coroídea pueda apreciarse mediante el examen, bajo la retina, con diversos grados de fibrosis y gliosis, dependiendo de la evolución de la enfermedad.
La progresión y cicatrización final de la MNVC es responsable de un daño irreversible de la mácula, con la consiguiente pérdida visual permanente.
Frente a la sospecha de la presencia de una MNVC, es fundamental el estudio mediante angiografía fluoresceínica retinal. Este examen es capaz de poner en evidencia la filtración producida por la membrana y es fundamental, no sólo para el diagnóstico, sino también para decidir el manejo. Existen distintos patrones angiográficos de MNVC. En muchos casos, éstas son difíciles de delimitar, y adoptan un patrón “oculto”. En algunas de estas situaciones, el uso de un colorante especial en la angiografía, como el verde de Indocianina puede ser de utilidad, al aportar mayor información acerca de la circulación coroídea.
La ubicación de las MNVC es fundamental a la hora de decidir su tratamiento. Si su ubicación es extra foveal, en la mayoría de los casos será posible su tratamiento con láser térmico, que producirá una quemadura de la membrana y la retina sobre ella. Cuando la MNVC se encuentra debajo de la fóvea, el tratarla con láser térmico produciría la destrucción de esta última, por lo que no es una alternativa a considerar.
Debido al rol patogénico que juega el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF: vascular endotelial growth factor) en la formación de los neovasos, el tratamiento actual de elección, para aquellos casos en que la MNVC compromete la fóvea, es el uso de inyecciones intravítreas mensuales de drogas bloqueadores de esta citokina. El tratamiento con estos fármacos es la primera terapia que ha demostrado mejoría visual en un porcentaje significativo de estos pacientes.
Las oclusiones venosas retinales son, después de la retinopatía diabética, la causa más importante de patología vascular retinal. En el caso de las OVC, la obstrucción ocurre a nivel de la vena central de la retina y, por lo tanto, afecta a todas sus ramas. Las ORV, en cambio, se refieren a la obstrucción de una rama venosa, que puede incluir un tronco venoso, superior o inferior, y afectar la mitad de la retina, una rama cuadrántica, comprometiendo un cuadrante retinal, hasta ramificaciones menores, afectando sólo una pequeña parte del árbol vascular retinal.
Los factores de riesgo para la ocurrencia de esta patología son, en general, los factores conocidos de riesgo cardiovascular. Importante es el antecedente de HTA y de Diabetes Mellitus. A ello hay que agregar la presencia de Glaucoma de ángulo abierto. Además de los anteriores, deben tenerse en cuenta todas las condiciones que impliquen un aumento de la viscosidad sanguínea, o hipercoagulabilidad. Lo anterior es particularmente válido cuando enfrentamos una oclusión venosa en un paciente joven, sin los elementos de riesgo cardiovascular conocidos, y ante casos de oclusiones bilaterales, o múltiples. Desde el punto de vista hematológico, si bien las posibles alteraciones, que potencialmente pueden estar relacionadas son numerosas, tal vez las más importantes son la hiper homocisteinemia, y el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Frente a un paciente mayor de 50 años y con evidentes factores de riesgo cardiovascular, la realización de extensos estudios, en busca de un problema hematológico, en general no son necesarios.
La OVC se presenta, generalmente, con una baja brusca de agudeza visual, debido al compromiso de la mácula. El examen clínico, en la etapa inicial, muestra venas dilatadas y tortuosas, con hemorragias retinales en todos los cuadrantes. Éstas pueden ser tan abundantes que dificulten la visualización de la retina. Observaremos, además, un grado variable de manchas algodonosas y edema retinal. La mácula habitualmente se encuentra comprometida con edema importante, y el nervio óptico frecuentemente se aprecia edematoso. El cuadro clínico es característico y, en general, no presenta mucha dificultad diagnóstica.
Frente a una OVC es de suma importancia determinar el estado de perfusión retinal, puesto que aquellas oclusiones que se asocian a isquemia retinal pueden evolucionar hacia un Glaucoma Neovascular. Para ello, el examen de angiografía fluoresceínica es de suma utilidad, pues permite apreciar la circulación capilar retinal. Debe tenerse en cuenta que una OVC inicialmente perfundida, puede transformarse en isquémica, en los meses siguientes. Por lo anterior, toda OVC debe ser controlada rigurosamente, no dejando pasar más de 4 semanas entre cada evaluación, en el caso que sean isquémicas, al menos durante los primeros 6 meses. Ante el desarrollo de complicaciones neovasculares, debe realizarse un tratamiento mediante fotocoagulación a la brevedad.
Dos son las principales complicaciones de la OVC:
La OVR ocurre en ramas de la vena centra de la retina, de distintos órdenes. El cuadro típico consiste en la oclusión de una rama cuadrántica, con signología semejante a la descrita para la OVC, pero en un cuadrante retinal. La rama más frecuentemente comprometida es la temporal superior, seguida luego de la temporal inferior. Debido a que el compromiso retinal es parcial, la mácula puede permanecer indemne, y el nervio óptico sin alteraciones al examen.
Si la OVR no compromete la mácula, su ocurrencia será, en general, asintomática y pesquisada sólo en un examen de rutina, o ante la aparición de complicaciones.
La OVR, como la OVC, puede producir, a grandes rasgos, manifestaciones clínicas por 2 causas:
Frente al paciente que se presenta con hemorragia vítrea, secundaria a OVR, el manejo será la observación inicial, en espera de que la reabsorción de la sangre permita la fotocoagulación del sector isquémico. La persistencia de la sangre en la cavidad vítrea, puede hacer necesaria su remoción mediante una vitrectomía.
El agujero macular consiste, como su nombre lo dice, en el desarrollo de un agujero de espesor total que compromete a la mácula, con la consiguiente alteración funcional que ello conlleva. La forma más frecuente de esta patología es de ocurrencia idiopática y se presenta habitualmente entre la sexta y octava décadas de la vida. Se cree que mecanismos traccionales en la interfase vítreo retinal estarían involucrados en su desarrollo. Esta patología es más frecuente en mujeres ( aproximadamente 2:1) y, si bien es difícil estimar los índices de bilateralidad, estudios han sugerido hasta 25-30%.
El síntoma cardinal del agujero macular es la baja de agudeza visual. A esto se puede agregar la existencia de metamorfopsias o percepción de un escotoma. El examen clínico permite, en general, hacer el diagnóstico sin gran dificultad. El signo de Watzke Allen, en que al paciente se le proyecta una estría de luz sobre la mácula y refiere verla entrecortada, es un elemento muy sencillo y útil. Frente a dudas diagnósticas, la tomografía de coherencia óptica (OCT) es un aporte de gran valor, ya que realiza un verdadero “corte histológico, óptico” de la retina, que permite no sólo poner en evidencia el agujero, sino también objetivar su cierre luego de un tratamiento exitoso.
Debe tenerse presente que existen otras causas de agujero macular, tales como la alta miopía, trauma, secundarios a edema macular crónico o tracción macular.
La mayoría de los agujeros maculares pueden ser tratados en forma exitosa mediante la cirugía. La vitrectomía, con remoción de la tracción en torno al agujero, y posterior compresión de la zona mediante el uso de gas intravítreo, es capaz de lograr el cierre de más del 90% de los agujeros maculares idiopáticos.
Una MER consiste en la formación de un tejido fibrogial sobre la superficie de la retina que, al experimentar contracción, determina el arrugamiento de la retina bajo él, con el consiguiente daño.
Las MER se presentan generalmente en pacientes sobre los 50 años de edad, tanto en hombres como mujeres. Su frecuencia en la población es variable, así como su severidad, pudiendo en muchos casos ser asintomáticas. Estudios clínicos han mostrado que más del 5% de la población sobre 60 años puede presentar algún grado de ella.
Los síntomas producidos por una MER, que compromete a la mácula, son, en general, baja de agudeza visual y metamorfopsia.
Debido a que la gran mayoría se asocian a desprendimiento vítreo posterior (ver arriba), los pacientes pueden referir síntomas por esta causa, como entopsias y más raro, fotopsias. Como las MER tienen un espectro amplio de severidad, es muy frecuente encontrar casos asintomáticos, o sólo con síntomas leves, en un examen de rutina. Muchas MER se mantienen estables, sin crecer, por lo que la indicación en ellas será sólo el control.
Frente a casos con síntomas importantes, e invalidantes, la cirugía vítreo retinal, con remoción de la membrana, ha mostrado buenos resultados, con mejoría de los síntomas, aunque frecuentemente no se logre recuperar los niveles previos a la enfermedad. La cronicidad de la MER, y el desarrollo de edema macular secundario a la tracción, son elementos que influyen negativamente sobre los resultados finales.