ESCUELA DE MEDICINA
CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO-QUIRURGICAS - MEC-231A - 2001

Apuntes de Fisiopatología de Sistemas

NUTRICION

DIABETES MELLITUS
Definición y Etiopatogenia


DEFINICION

La Diabetes Méllitus está constituida por un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y / o en la acción de la insulina. La hiperglicemia crónica de la diabetes se asocia a largo plazo a daño, disfunción o insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

 

CLASIFICACION

En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en conjunto con un comité de expertos internacionales, propusieron una clasificación que está actualmente vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que tienen glicemias anormales que condicionan un alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen mayor riesgo cardiovascular):

  1. Diabetes Mellitus tipo 1
  2. Diabetes Mellitus tipo 2
  3. Otros tipos específicos de Diabetes
  4. Diabetes Gestacional
  5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada

 

Diabetes Mellitus tipo 1:

Caracterizada por una destrucción de las células beta, deficiencia absoluta de insulina, tendencia a la cetoacidósis y necesidad de tratamiento con insulina para vivir (insulinodependientes). Se distinguen dos sub-grupos :

Diabetes autoinmune : con marcadores positivos en un 85-95% de los casos, anticuerpos antiislotes (ICAs), antiGADs (decarboxilasa del ac. glutámico), anti tirosina fosfatasas IA2 e IA2 ß. Esta forma también se asocia a genes HLA (DQA y B, en especial DRB).

Diabetes idiopática : Con igual comportamiento metabólico, pero sin asociación con marcadores de autoinmunidad ni de HLA.

Diabetes Mellitus tipo 2:

Caracterizada por insulinoresistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina. Es un grupo heterogéneo de pacientes, la mayoría obesos y/o con distribución de grasa predominantemente abdominal, con fuerte predisposición genética no bien definida (multigénica). Con niveles de insulina plasmática normal o elevada, sin tendencia a la acidosis, responden a dieta e hipoglicemiantes orales, aunque muchos con el tiempo requieren de insulina para su control, pero ella no es indispensable para preservar la vida (insulinorequirentes).

Otros tipos específicos de diabetes:

Incluyen pacientes con defectos genéticos que modifican la acción biológica de la insulina a nivel receptor o post-receptor como la forma llamada MODY (maturity onset diabetes of the young); otros con patologías pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica, neoplasia del páncreas, hemocromatosis); endocrinopatías (Cushing, acromegalia, glucagonoma , feocromocitoma). También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes secundaria (corticoides, ácido nicotínico, L- asparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes infecciosos (Rubeola congénita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y por último, algunas otras enfermedades Dawn, Kleinefelter,Turner, enfermedad de Stiff-man y Lipoatrofias.

En estos casos se habla de diabetes secundarias, mientras los tipo 1 y 2 serían primarias

Diabetes gestacional:

Se caracteriza por una alteración de la regulación de la glucosa, que aparece en el curso del embarazo. Se asocia a mayor riesgo en embarazo y parto y de presentar diabetes clínica (60% después de 15 años). La diabetes gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir como intolerancia a la glucosa o diabetes clínica

Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayuna alterada:

La Intolerancia a la glucosa se caracteriza por una respuesta anormal a una sobrecarga de glucosa suministrada por vía oral. Este estado se aocia a mayor prevalencia de patología cardiovascular y a riesgo de desarrollar diabetes clínica (5-10% por año).

Glicemia de ayuno alterada se caracteriza por el hallazgo de una glicemia de ayuno entre 110 y 125 mg/dl. Su identificación sugiere el realizar una prueba de sobrecarga de glucosa oral, para clasificación definitiva.

 

DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico definitivo de diabetes mellitus y otras categorías de la regulación de la glucosa, se usa la determinación de glucosa en plasma o suero. En ayunas de 10 a 12 horas, las glicemias normales son < 110 mg/dl.

En un test de sobrecarga oral a la glucosa (75 g), las glicemias normales son:

Basal < 110, a los 30, 60 y 90 minutos < 200 y los 120 minutos post sobrecarga < 140 mg/dl

 

Diabetes Mellitus: El paciente debe cumplir con alguno de estos 3 criterios lo que debe ser confirmado en otra oportunidad para asegurar el diagnóstico.

  1. Glicemia (en cualquier momento) 200 mg/dl, asociada a síntomas clásicos (poliuria, polidipsia, baja de peso)
  2. Dos o más glicemias 126 mg/ dl.
  3. Respuesta a la sobrecarga a la glucosa alterada con una glicemia a los 120 minutos post sobrecarga 200 mg/dl.

Intolerancia a la glucosa: Se diagnostica cuando el sujeto presenta una glicemia de ayuno < 126 mg/dl y a los 120 minutos post sobrecarga oral de glucosa entre 140 y 199 mg/dl.

Glicemia de ayuna alterada: Una persona tiene una glicemia de ayunas alterada si tiene valores entre 110 y 125 mg/dl. Será conveniente estudiarla con una sobrecarga oral a la glucosa para un mejor diagnóstico.

 

PATOGENIA

El síndrome diabético, aunque tiene hechos comunes ( ej: hiperglicemia y sus consecuencias es heterogéneo en su patogenia. Más aún , hay diferencias dentro de sus categorías primarias del tipo 1 y 2 en cuanto a factores hereditarios y ambientales que desencadenan el trastorno metabólico.

Etiopatogenia de la Diabetes tipo 1:

Se ha observado una mayor prevalencia de esta forma clínica en sujetos que presentan ciertos antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad HLA (Human Leucocyte Antigen) que se encuentran en el cromosoma 6 y que controlan la respuesta inmune. La asociación de la Diabetes Mellitus tipo 1 con antígenos HLA : DR3 , DR 4 , DQA Arg 50 y DBQ No Asp 57 estaría reflejando una mayor suceptibilidad a desarrollar la enfermedad. Para que ello ocurra se requierede otros factores ambientales como virus, tóxicos u otros inmunogénicos. Esto explica el porqué sólo el 50% de los gemelos idénticos son concordantes en la aparición de este tipo de Diabetes.

Los individuos suceptibles, frente a condiciones ambientales expresarían en las células beta del páncreas, antígenos del tipo II de histocompatibilidad anormales, que serían desconocidos por el sistema de inmunocompetencia del sujeto. Ello inicia un proceso de autoinmunoagresión, de velocidad variable, que lleva en meses o años a una reducción crítica de la masa de células beta y a la expresión de la enfermedad.

En la actualidad, es posible detectar el proceso en su fase pre-clínica (Prediabetes) a través de la detección de anticuerpos antiislotes (Islet Cell Antibodies, ICA) y anti la dehidrogenasa del ácido glutámico (GAD), los cuales en concentraciones elevadas y persistentes, junto a un deterioro de la respuesta de la fase rápida de secreción de insulina permiten predecir la aparición de la enfermedad.

Si bien el fenómeno de la autoinmunoagresión es progresivo y termina con la destrucción casi total de las células ß , la enfermedad puede expresarse antes que ello ocurra, al asociarse a una situación de estrés que inhibe en forma transitoria la capacidad secretora de insulina de las células residuales. En la etapa clínica puede haber una recuperación parcial de la secreción insulínica que dura algunos meses ("luna de miel"), para luego tener una evolución irreversible con insulinopenia que se puede demostrar por bajos niveles de peptido C (< 1 ng/ml). Los pacientes van entonces a depender de la administración exógena de insulina para mantener la vida y no desarrollar una cetoacidosis.

Etiopatogenia de la Diabetes Tipo 2:

Su naturaleza genética ha sido sugerida por la altísima concordancia de esta forma clínica en gemélos idénticos y por su trasmisión familiar.

Si bien se ha reconocido errores genéticos puntuales que explican la etiopatogenia de algunos casos, que comprometen el gen responsable de la síntesis de insulina, del receptor y de algunos efectores enzimáticos, en la gran mayoría se desconoce el defecto, siendo lo más probable que existan alteraciones genéticas múltiples (poligénicas).

El primer evento en la secuencia que conduce a esta Diabetes es una resistencia insulínica que lleva a un incremento de la síntesis y secreción insulínica, e hiperinsulinismo compensatorio, capaz de mantener la homeostasia metabólica por años. Una vez que se quiebra el equilibrio entre resistencia insulínica y secreción, se inicia la expresión bioquímica (intolerancia a la glucosa) y posteriormente la diabetes clínica. Los individuos con intolerancia a la glucosa y los diabéticos de corta evolución son hiperinsulinémicos y esta enfermedad es un componente frecuente en el llamado Síndrome de Resistencia a la Insulina o Síndrome Metabólico. Otros componentes de este cuadro y relacionados con la insulinorresistencia y/o hiperinsulinemia son hipertensión arterial, dislipidemias, obesidad tóraco-abdominal (visceral), gota, aumento de factores protrombóticos (fibrinógeno) y defectos de la fibrinolisis y ateroesclerosis. Por ello, estos sujetos tienen aumentado su riesgo cardiovascular. La obesidad y el sedentarismo son factores indiscutidos que acentúan la insulinorresistencia. La obesidad predominantemente viceral, a través de una mayor secreción de leptina, de secreción de ácidos grasos libres y del factor de necrosis tumoral, induce resistencia insulínica y si coexiste con una resistencia genética produce una mayor exigencia al pancreas y explica la mayor precocidad en la aparición de DM tipo 2 que se está observando incluso en niños.

Para que se inicie la enfermedad que tiene un caracter irreversible en la mayoría de los casos, debe asociarse a la insulinorresistencia un defecto en las células beta.. Se han postulado una serie de hipótesis no necesariamente excluyentes: agotamiento de la capacidad de secreción de insulina en función del tiempo, coexistencia de un defecto genético que interfiere con la síntesis y secreción de insulina, interferencia de la secreción de insulina por efecto de fármacos e incluso por el incremento relativo de los niveles de glucosa sanguínea (toxicidad de la glucosa), incremento de la secreción de proinsulina, por superación de los mecanismos post-transcripcionales de la síntesis de insulina en condiciones de exigencia (la proinsulina tiene un 10% de la actividad biológica de la insulina), o por acentuación de la resistencia que supera la capacidad compensatoria del páancreas. Parece difícil postular que la obesidad sea un factor patogénico exclusivo, ya que no todos los obesos desarrollan Diabetes. Recientemente se ha agregado , por observaciones epidemiológicas, la posibilidad que en algunos casos haya defectos congénitos (malnutrición fetal) que interfieran con la capacidad de síntesis y secreción de insulina que ocurren posteriormente en niños o adultos.

La Diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva en que a medida que transcurren los años su control metabólico de va empeorando producto de una mayor resistencia a la insulina o a progresivo deterioro de su secreción, dejando de presentar hiperinsulinemia.

 

PREVALENCIA

La prevalencia (proporción de la población que padece de la enfermedad) es variable en distintas comunidades, siendo muy alta en algunos grupos étnicos como indígenas Norte Americanos y Polinésicos (Ej: indígenas Norte Americanos Pima: 25% presentan DM tipo 2).

En Chile, se estima que la prevalencia de Diabetes alcanza al 1.2% de la población general (1970) y a 5.3% de la población mayor de 20 años (1980). Sin embargo hay diferencias notorias con la edad. La prevalencia es baja en niños - 0,024% - (fundamentalmente DM tipo 1), elevándose en forma notoria en mayores de 40 años, cuando se hace más frecuente la DM tipo 2.

Si en los adultos mayores de 40 años la Diabetes tiene una prevalencia del orden del 5%, la de intolerantes a la glucosa se estima en 10%.

El 80% de los diabéticos son tipo 2, un 10% tipo 1, y el resto son de clasificación imprecisa o son secundarias a otras patologías. La gran mayoría de los Diabéticos son tipo 2 obesos.

 

BIBLIOGRAFIA

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Características generales de las Diabetes Mellitus Primarias

DM ( Tipo 1)

DM ( Tipo 2)

 

Edad de inicio

 

Generalmente < 30 años

 

Generalmente > 40 años

Estado nutricional

Normal o bajo peso

Obesos o normales

Sintomas clínicos

Inicio agudo

Inicio insidioso

Tendencia a acidosis

Alta

Solo en estrés

Nivel insulinemia

Bajo

Normal o alta

Respuesta terapéutica

Insulino dependencia

Dieta, hipoglicemiantes orales. Insulina (por fracaso a drogas orales)

 

Patogenia de las Diabetes Mellitus Primarias

DM tipo 1

DM tipo 2

Asociación a HLA

DR3, DR4, DRA Arg 52, DQB No Arg 57

No

Concordancia gemelos

< 50%

> 90%

Anticuerpos antivirales

Algunos

No

Anticuerpos antinsulares

90%

No

Asociación a obesidad

No

Si

Defecto endocrino

Deficit insulina

Resistencia insulínica + defecto de secreción

Histología islotes

Insulitis
Atrofia

Hialinosos
Amiloidosis