PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiología

 

Confección de una ficha clínica


La Ficha Clínica de un paciente consta de varias secciones que se guardan en una carpeta en cuya portada o carátula se identifica el nombre del paciente, su número de RUT (o el número de ficha clínica del hospital). También es un buen lugar para anotar en forma destacada si hay alergias (p.ej.: a la penicilina).

Las secciones que se encuentran en la ficha clínica son las siguientes:

  1. En el caso de una hospitalización:
    • Anamnesis o historia clínica.
    • Examen físico (general y segmentario).
    • Diagnósticos.
    • Fundamentos de los diagnósticos y plan a seguir.
    • Evoluciones diarias de la situación del paciente.
    • Indicaciones y tratamientos (debe anotarse cada día).
    • Exámenes efectuados con sus resultados.
    • Epicrisis o Resumen de Egreso al momento del alta del paciente.
  2. En el caso de consultas o controles en la consulta:
    • Resumen del motivo de la consulta.
    • Hallazgos positivos del examen físico.
    • Hipótesis diagnósticas.
    • Resultado de exámenes.
    • Indicaciones para la casa.
  3. Otra documentación:
    • Hojas de estadística del hospital.
    • Formularios de consentimientos del paciente para efectuar determinados procedimientos o tratamientos.

En los siguientes capítulos se presentará en forma detallada la confección de una anamnesis o historia clínica y la forma de efectuar un examen físico completo, por ser los elementos más esenciales de la semiología. Estos son procedimientos que se efectúan en cada consulta, tanto si el paciente está hospitalizado o es ambulatorio.

Mediante la historia clínica y el examen físico es posible llegar a conocer del punto de vista clínico lo que al paciente le ocurre, y sobre la base de esta información se plantean las hipótesis diagnósticas.

Una vez planteados los diagnósticos será necesario dejar el tratamiento correspondiente. Si no es claro lo que tiene el paciente conviene efectuar exámenes para fundamentar o descartar algunas de las hipótesis diagnósticas que se han propuesto sobre la base de la clínica.

Las anotaciones que se dejan a lo largo del tiempo permiten saber lo que ha ido ocurriendo con el paciente.

Cuando los enfermos salen del hospital es muy importante efectuar la epicrisis o resumen de egreso en donde que se deja constancia en forma resumida de lo que ocurrió durante la hospitalización.