PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiología

 

La Historia Clínica


En la historia clínica se registra la información del paciente. Consta de distintas secciones en las que se deja constancia de los datos obtenidos según de qué se trate.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

  1. Identificación del paciente.
  2. Problema principal o motivo de consulta.
  3. Enfermedad actual o anamnesis próxima.
  4. Antecedentes.
  5. Revisión por sistemas.

No olvidar de comenzar la historia clínica con la fecha, y eventualmente la hora, en que se entrevista y examina al paciente.


1) Identificación del paciente.

En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. Cabe la posibilidad de agregar más información como teléfono de su casa, a quién contactar en caso de necesidad, qué previsión tiene, o qué actividad desarrolla.

Más adelante, en la sección de Antecedentes, existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales, en la que es posible extenderse sobre aspectos que permiten conocer mejor al paciente como persona.

De acuerdo a lo anterior, al momento de comenzar a escribir la historia clínica, se anota:

Eventualmente, se agrega:

En pacientes que no son capaces de aportar su historia, conviene señalar la fuente de dónde provino la información (p.ej.: la mamá, algún familiar con el que vive, un testigo).


2) Problema principal o motivo de consulta.

Esta sección es sólo una mención muy corta del motivo por el que consulta el paciente.

Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 días con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".

Esta sección puede ser una ayuda adicional para entender más rápido cuál va a ser el problema principal del que tratará la anamnesis próxima, pero eventualmente podría omitirse.


3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más fundamental de la historia clínica. Es en esta sección dónde se precisa la enfermedad que está cursando el paciente al momento de consultar.

Se deben señalar los síntomas y manifestaciones de enfermedad que él o la paciente ha presentado, cómo han evolucionado en el tiempo, y en la práctica, qué ha ocurrido.

Ya se presentó en el capítulo de los síntomas los aspectos que se deben describir respecto a cada uno de ellos.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los hechos ocurrido. Es un documento histórico de lo que al paciente le ocurrió en los días, semanas o meses precedentes. Interesa que todo esto se exponga en un lenguaje directo, bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que realmente ocurrió y, en lo posible, breve.

Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.

Si se comienza a contar sobre un síntoma, en ese párrafo conviene agotar sus distintos aspectos: cuándo comenzó, cómo se presenta, con qué varía, con qué otras manifestaciones se asocia.

Por ejemplo, en una persona que llega con una hemorragia digestiva:

"El paciente presentó una deposición negra, de consistencia pastosa, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".

Una mujer que llega con una pielonefritis aguda:

"La paciente comenzó tres días antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un día después de los primeros síntomas, se agregó dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar".

En este último ejemplo se ve que se habla de la "fosa lumbar derecha", aunque lo más probable fue que la paciente mencionó que le dolía el "riñón" o simplemente indicó con su mano dónde le dolía. En este sentido, el médico debe escribir en la ficha clínica con un lenguaje más técnico. No es necesario usar las mismas palabras que usó el paciente (salvo en algunas fichas de pacientes psiquiátricos o neurológicos en las que conviene respetar la frase tal como fue expresada). Usando la terminología médica, "ardor al orinar" es disuria, "orinar muy seguido", es poliaquiuria.

El relato de la evolución de la enfermedad debe ser consecuente respecto a la ordenación de los eventos según las fechas en las que ocurrieron. Pueden haber varias alternativas:

Más allá de la forma que se use, lo importante es que al leer la ficha quede claro qué ocurrió primero y qué vino después.

Aunque un enfermo haya sido desordenado para relatar sus síntomas, y primero hubiera contado lo que le pasó los días anteriores, y después cómo estaba 3 meses antes, para después volver a los síntomas de una o dos semanas antes de consultar, al escribir la ficha clínica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronológico real de la enfermedad.

Tratando de expresar los problemas en forma completa, y sabiendo el médico que en determinados síndromes o enfermedades se podrían haber presentado distintas manifestaciones, también deben relatarse aquellos síntomas que no estuvieron presentes, pero que se podrían haber dado considerando el cuadro clínico. Por ejemplo:

"La paciente siente desde 7 días atrás, disuria dolorosa, pero en ningún momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre".

Conviene identificar bien cuándo comenzó la enfermedad. Muchas veces es fácil determinar este momento (por ejemplo: "Hace 3 días...", "Hace 2 meses..."). En otras ocasiones es más difícil porque las manifestaciones se han hecho presentes en forma solapada (por ejemplo, cuando un paciente ha bajado de peso). A pesar de esta dificultad, hay que efectuar una estimación. Si se trata de la descompensación de una enfermedad antigua, se menciona el comienzo de la enfermedad, y se estima el comienzo de los síntomas propios de la descompensación. Por ejemplo:

"Paciente de 32 años, asmático desde los 14 años, que comienza a presentar dos semanas antes de su consulta actual, tos y dificultad respiratoria (disnea)".

En este ejemplo se menciona como antecedente que es un asmático desde los 14 años. Más adelante, se verá que existe una sección llamada Antecedentes Mórbidos, en la que se deben mencionar todas las enfermedades antiguas. En esta parte es dónde se debe entregar mayor información sobre el asma de este paciente: cuándo comenzó, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

Aunque en la anamnesis próxima se debe relatar fundamentalmente la enfermedad actual, es legítimo que en algunos casos se comience mencionando antecedentes que permiten interpretar mejor la enfermedad del paciente.

Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnósticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clínico que puedan condicionar el análisis. Si el mencionado diagnóstico es un error, puede influir negativamente. Es mejor dejar al clínico libre para efectuar la interpretación que corresponda. El énfasis de los datos que se aportan debe ser en la calidad de la información: que los datos sean ciertos y estén completos. Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnósticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).


4) Antecedentes.

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Cada vez que sea posible, conviene indicar cuándo ocurrió (por ejemplo, apendicectomía a los 8 años).

Estas secciones son:

  1. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
  2. Antecedentes ginecoobstétricos.
  3. Hábitos.
  4. Antecedentes sobre uso de medicamentos.
  5. Alergias.
  6. Antecedentes sociales y personales.
  7. Antecedentes familiares.
  8. Inmunizaciones.

A continuación se menciona qué se debe señalar.

  1. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

    En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.

    Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles. Por ejemplo, si se mencionó que era diabético, en esta parte se precisa desde cuánto, cómo ha evolucionado y con qué se trata.

    Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en esta sección.

  2. Antecedentes ginecoobstétricos.

    En las mujeres se debe precisar:

    1. Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.
    2. Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años.
    3. Características de las menstruaciones: días de duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla).
      Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días, y se presentan cada 25 a 28 días. Se habla de dismenorrea si las menstruaciones son dolorosas; de hipermenorrea o menorragia, si son abundantes; de hipomenorrea, si son escasas; de polimenorrea, si ocurren con intervalos menores de 21 días; de oligomenorrea, si los intervalos son entre 36 y 90 días; de amenorrea, si no ocurren menstruaciones en 90 días; de metrorragia, si los sangrados genitales no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulares o continuos.
    4. Presencia de otros flujos vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Candida) o parásitos (tricomonas).
    5. Información de los embarazos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante operación; problemas asociados (p.ej.: hipertensión arterial, hiperglicemia, macrosomía); antecedente de abortos (espontáneos o provocados); número de hijos vivos.
      Ocasionalmente se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información:
      • FO = GPA (G = número de embarazos; P = partos; A = abortos). Ejemplo: G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos, 2 partos y 1 aborto.
      • Otra forma es precisando los partos de término, partos de pretérmino, abortos espontáneos, abortos provocados y número de hijos vivos. Ejemplo: La FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno de pretérmino, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se debe mencionar con prudencia (a veces es conveniente omitir).
        Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas.
        Definiciones:
        • Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.
        • Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.
        • Aborto: expulsión del producto de la concepción que ocurre antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.
    6. Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo intrauterino), condón o preservativo, etc.
    7. Otras informaciones: fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) y de la última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión sexual, histerectomía).
  3. Hábitos.
    Entre los hábitos que se investigan destacan:
    1. El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa la cantidad de años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuánto fumaba. Una forma de resumir esta información es usando el concepto "paquetes-año". Por ejemplo, si una persona fumó 1 cajetilla al día durante 40 años, se dice que fumó 40 paquetes-año. Como el daño por fumar se considera acumulativo, los 40 paquetes-año también pueden corresponder a fumar 2 cajetillas durante 20 años, o múltiplos equivalentes.
    2. La ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. Ejemplo: En números redondos, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL (una copa) de un licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de etanol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de etanol. No son recomendables ingestas de más de 60 g diarios de etanol en el hombre y 40 g en las mujeres, por el riesgo de dañar el hígado.

      También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la persona sobre esta ingesta.

    3. Tipo de alimentación. Este aspecto tiene especial importancia de precisar en personas obesas, en quienes han bajado mucho de peso, pacientes diabéticos, con dislipidemias, afecciones coronarias, personas constipadas o que sufren diarreas frecuentes. El énfasis se pondrá dependiendo de cada caso.
    4. Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.
  4. Antecedentes sobre uso de medicamentos.

    Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.

    Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo: Vademécum de fármacos).

    Se debe precisar: el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa (nombre de fantasía), la forma de administración y la frecuencia.

    Ejemplos:

    • atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.
    • atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.
    • lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.
    • amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no está tomando el antibiótico, pero es importante mencionarlo si está cursando con un cuadro febril.

    En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

    • Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial que se usa más que el genérico que corresponde a. ácido acetilsalicílico).
    • Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces. (este es un preparado que contiene varias vitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de medicamentos).
  5. Alergias.

    El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios que se deben investigar:

    1. Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutáneo, edema, colapso circulatorio, broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento y en realidad es otro efecto (p.ej.: una intolerancia digestiva). Ante la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, se debe destacar (p.ej.: anotarlo con letras grandes en la carátula de la carpeta).
    2. Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.
    3. Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
    4. Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.
    5. Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.
  6. Antecedentes sociales y personales.

    En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.

    Tal como ya se mencionó, alguna información que podría haber ido en la primera parte de la Historia Clínica, o sea, en la Identificación del Paciente, se podría traspasar a esta sección. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Del mismo modo se pueden incluir en esta sección aspectos sobre su composición familiar, el tipo de casa que habita, si dispone de agua potable, si hay animales domésticos; nivel de educación que tiene, actividad que desarrolla, la previsión o seguro de salud que dispone, etcétera.

    Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona, saber con qué recursos cuenta para enfrentar su enfermedad y cuál es el grado de apoyo familiar, laboral, previsional y social del que dispone.

    También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en su tratamiento.

    Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre la actividad sexual, exposición a enfermedades infecciosas o profesionales y viajes efectuados en los meses anteriores.

  7. Antecedentes familiares.

    En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras (gota, hemofilia, etc.).

    En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, identificando al paciente con una flecha y con alguna otra marca las demás personas afectadas por la enfermedad.

  8. Inmunizaciones.

    Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha recibido.

    Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

    En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, y eventualmente hepatitis A.


5) Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado da más seguridad que la información está completa.

Algunas personas prefieren hacer este ejercicio al final de la anamnesis próxima.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que podrían darse:

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar manifestaciones en otras partes o de otro tipo: en la piel, sangramientos, dolores en otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, etcétera.

Se debe evitar que esta Revisión por Sistemas resulte más extensa que la sección de los Antecedentes. Es posible que en sus primeras historias, los alumnos deban detallar más extensamente esta sección, pero en la medida que muestren que son capaces de efectuar esta revisión con eficiencia, se les permite que dejen constancia sólo de lo más importante y se asume que el resto lo efectuaron en forma completa y que no encontraron otros síntomas.

 


Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorra, disnea, disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

 


Preguntas:

     
  1. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?
  2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?
  3. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan?
  4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?
  5. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan?
  6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?
  7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?
  8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando?
  9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?
  10. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia, pirosis?