PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiología

 

Del examen físico segmentario:
Examen de la Cabeza


 

Objetivos:

  1. Efectuar un buen examen de la cabeza, los ojos, nariz, boca, oídos.
  2. En el examen de cabeza importa fijarse en la forma del cráneo, la expresión de la cara, y efectuar un análisis más detallado de los ojos, orejas, oídos, nariz y boca.

Ojos.

Conceptos de Anatomía y fisiología.

Al mirar los ojos, destaca el iris, la pupila, la esclera, los párpados, las pestañas y, por encima, las cejas.

Diagrama o foto de un ojo de frente y de lado.

Los párpados cubren el segmento anterior del ojo. En su borde están las pestañas. El superior se eleva gracias al músculo elevador del párpado que es inervado por el nervio oculomotor (tercer par de los nervios craneanos). La función de los párpados es proteger, contribuir a distribuir las lágrimas y ayudar a regular la cantidad de luz que penetra al ojo.

La esclera corresponde al blanco del ojo. La región que limita con la córnea se llama limbo corneal.

La conjuntiva es una capa de tejido que cubre la esclera -conjuntiva bulbar- hasta el limbo corneal, y la pared posterior de los párpados -conjuntiva palpebral-. Estas superficies están lubricadas por las lágrimas que son producidas por las glándulas lagrimales ubicadas en la porción temporal del párpado superior. Después de lubricar el ojo, las lágrimas drenan hacia el saco lagrimal, ubicado en el ángulo interno, a través de dos canalículos, que nacen en el borde de los párpados. Del saco lagrimal llegan a la nariz, por debajo del cornete inferior.

La córnea es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Tiene una curvatura determinada, es transparente y no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad está dada por el nervio trigémino (quinto par craneano). El reflejo corneal se desencadena al tocar la córnea y tiene como vía aferente al nervio trigémino y la respuesta de parpadeo está inervada por el nervio facial (séptimo par craneano).

El iris forma parte de la túnica media del ojo (coroides), junto con el cuerpo ciliar. Es un disco muscular contráctil, circular, pigmentado, en cuyo centro está la pupila.

Por detrás del iris, y anclado circunferencialmente al cuerpo ciliar, está el cristalino, que es una formación biconvexa, transparente, y que puede modificar su curvatura. Su función es muy importante para enfocar las imágenes en la retina. Cuando esta capacidad se va perdiendo con los años -pasados los 45 años-, y el cristalino se vuelve más rígido y el músculo ciliar del iris más débil, se desarrolla la presbiopía o presbicia y las personas recurren a alejar el texto de lectura de los ojos o usan anteojos que compensan la falta de enfoque de la imagen en la retina.

Entre la córnea y el cristalino están la cámara anterior y la posterior, separadas por el iris respectivamente, que contienen un líquido transparente llamado humor acuoso. Este es producido en la cámara posterior por el cuerpo ciliar y fluye a través de la pupila hacia la cámara anterior, en donde se reabsorbe por el canal de Schlemm, ubicado hacia la periferia. La circulación de este líquido contribuye a la presión intraocular del ojo. En el glaucoma, la presión intraocular está aumentada porque el humor acuoso se reabsorbe menos. Hifema es sangre en la cámara anterior. Hipopión, es pus en la cámara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel).

Las pupilas son el hueco central del iris. La cantidad de luz que llega hasta la retina se gradúa variando su diámetro. Normalmente son redondas y de igual tamaño (isocoria). Si una es más grande que la otra se denomina anisocoria, aunque una diferencia de tamaño hasta de 0,5 mm se considera normal. Cuando están chicas (menos de 2 o 3 mm), se denomina miosis; cuando están dilatadas (sobre 5 a 6 mm), midriasis. Si su forma no es redonda y está alterada, se denomina discoria. Los músculos del iris reciben inervación autonómica simpática (que dilata las pupilas) y parasimpática (que las achica).

Las pupilas presentan un reflejo fotomotor o reflejo a la luz, mediante el cual se achican cuando son iluminadas. Para buscar este reflejo, es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente a la pupila. Existe un reflejo fotomotor directo en el ojo que recibe la luz, y uno consensual, en el otro. La vía aferente de este reflejo viaja de la retina hacia el nervio óptico y los tractos ópticos, pero se desvía hacia los nervios oculomotores en el mesencéfalo desde donde se genera la respuesta eferente que va a los músculos constrictores del iris. También existe el reflejo de acomodación mediante el cual las personas enfocan desde un objeto ubicado a distancia a un punto cercano. En este proceso de enfocar, la pupila se achica, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. Este reflejo también está mediado por los nervios oculomotores.

En el segmento posterior del ojo es encuentra el humor vítreo, la retina y el nervio óptico.

La retina forma parte de la capa interna del globo ocular y contiene células especializadas que captan la luz y la transforman en impulsos eléctricos que viajan por el nervio óptico y la radiación óptica hasta la corteza occipital. Las imágenes se forman invertidas en la retina después de atravesar la luz el cristalino. Las fibras del nervio óptico que cubren la mitad nasal de la retina se decusan a nivel del quiasma óptico. Esto permite que las imágenes que se forman en la retina tengan representación en ambos hemisferios cerebrales: en el ipsilateral para la mitad temporal de la retina, y en el contralateral, para la mitad nasal. También es muy importante la alineación de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen producida por cada ojo caiga en la retina en sitios equivalentes. Cuando esto no ocurre se produce un estrabismo y el paciente podría ver doble (diplopía).

El campo visual de cada ojo abarca una área de unos 60º en sentido nasal, desde la línea media, 90º en sentido temporal, 50º hacia arriba y 70º hacia abajo. Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular. Hacia las regiones más laterales, la visión es monocular.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a 6 músculos que son: recto interno, recto externo, recto superior, recto inferior, oblicuo superior y oblicuo inferior. Los rectos interno, superior, inferior y el oblicuo inferior son inervados por el tercer par craneano (nervio oculomotor o motor ocular común). El recto externo está inervado por el sexto par craneano (nervio abducente o motor ocular externo), y el oblicuo superior, por el cuarto par craneano (nervio troclear o patético).

Gracias a la musculatura externa de los globos oculares y su inervación, se generan los siguientes movimientos:

Movimiento:

Músculo que actúa: Nervio que lo inerva:

  • hacia arriba y temporal: Recto superior Oculomotor (III par).
  • hacia arriba y nasal: Oblicuo inferior Oculomotor (III par).
  • hacia abajo y temporal: Recto inferior Oculomotor (III par).
  • hacia abajo y nasal: Oblicuo superior Troclear (IV par).
  • hacia el lado temporal: Recto externo Abducente (VI par).
  • hacia lado nasal: Recto interno Oculomotor (III par).

Se debe tener presente que los músculos oblicuos se insertan en el globo ocular en la mitad externa (el superior, arriba; el inferior, abajo), y se dirigen en forma oblicua hacia adelante y en dirección nasal. Por lo tanto, al contraerse, el oblicuo superior mueve el ojo hacia abajo y en dirección nasal, y el oblicuo superior, hacia arriba y en dirección nasal.

Cuando una persona baja una escalera, utiliza los músculos oblicuos superiores para mirar los peldaños. Si un alumno de colegio está sentado en un escritorio y mira de reojo lo que escribe su compañero del lado derecho, acciona el músculo oblicuo superior de su ojo izquierdo y el recto inferior de su ojo derecho.

Fotos con las distintas miradas, sobreponiendo los músculos y nervios que actúan.

Examen de los ojos.

Es necesario investigar la integridad anatómica de los ojos y de sus funciones.

Cejas. Pacientes con hipotiroidismo puede presentar una pérdida de la cola de las cejas (es conveniente asegurarse que no sea porque se las depila).

Párpados. Interesa ver si funcionan en forma simétrica o si existen lesiones en ellos. Si el paciente no puede abrir un ojo, o lo logra en forma parcial, se puede deber a edema (p.ej.: por una alergia), una sufusión de sangre (p.ej.: por un traumatismo), porque existe un problema muscular (p.ej.: por miastenia gravis) o neurológico (p.ej.: por compromiso del nervio oculomotor). La caída del párpado superior se conoce como ptosis palpebral. Ectropión es cuando el párpado, especialmente el inferior, está evertido (dirigido hacia afuera) y las lágrimas no logran drenar por el canalículo y el ojo lagrimea constantemente (epífora). Entropión es cuando los párpados están vertidos hacia adentro y las pestañas irritan la cornea y la conjuntiva. Un orzuelo es la inflamación del folículo de una pestaña, habitualmente por infección estafilocócica. Chalazión es una inflamación crónica de una glándula meibomiana (son glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el borde de ellos). Pueden verse lesiones solevantadas y de color amarillento, especialmente hacia los ángulos internos de los ojos, que se conocen como xantelasmas y se deben a un trastorno del metabolismo del colesterol. Cuando el paciente no puede cerrar bien un ojo (p.ej.: por parálisis del nervio facial), y el párpado no cubre bien el globo ocular, se produce un lagoftalmo; esta condición puede llegar a producir una úlcera corneal por falta de lubricación. Una blefaritis es una inflamación aguda o crónica de los párpados. Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.

Un epicanto es un pliegue vertical en el ángulo interno del ojo. Se ve en algunas razas asiáticas y en personas con síndrome de Down (mongolismo).

Conjuntivas. La palpebral se observa traccionando el párpado inferior hacia abajo. Normalmente es rosada y en caso de existir anemia se puede observar pálida. La conjuntivitis es una inflamación o infección de las conjuntivas. Los ojos se ven irritados, con aumento de la vasculatura (hiperémicos) y se encuentra una secreción serosa o purulenta. La hemorragia subconjuntival compromete la conjuntiva bulbar y da un color rojo intenso; no se extiende más allá del limbo corneal. El pterigión (o pterigio) es un engrosamiento y crecimiento de la conjuntiva bulbar, habitualmente en el lado interno del ojo, que puede invadir la córnea desde el limbo corneal. Es frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar, y por lo tanto, a ondas ultravioleta. Hay que diferenciar esta condición de la pinguécula que es una especia de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal.

La epiescleritis es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una causa autoinmune.

La dacrocistitis es una inflamación del saco lagrimal y se ve un aumento de volumen entre el párpado inferior y la nariz; el ojo presenta lagrimeo constante (epífora).

En la xeroftalmía existe falta de lágrimas y el ojo se irrita. Se ve en la enfermedad de Sjögren, que es de naturaleza autoinmune.

Esclera. Normalmente se ve de color blanco. Cuando existe ictericia, aparece un color amarillento. Para detectar este signo, la bilirrubina requiere ser de 2 a 3 mg/mL. El examen debe efectuarse con luz natural por ser de color blanco. Cuando se examina con la luz artificial, que con frecuencia da una coloración amarillenta, este signo podría pasar desapercibido.

Córnea. Es importante fijarse si es transparente, si existen opacidades, la curvatura que tiene. Es conveniente fijarse si el paciente está con lentes de contacto ya que tienden a desplazarse al tocar los ojos durante el examen. La sensibilidad se examina con una tórula de algodón (cuidando que no deje pelusas): se toca ligeramente el borde de la córnea y se debe obtener como respuesta un parpadeo (reflejo corneal). Pueden existir opacidades como producto de la cicatrización de lesiones traumáticas o ulceraciones. En el margen de la córnea se pueden apreciar cambios de coloración que dan lugar a lesiones en forma de anillo, como el arco senil o arco corneal, que se observa en personas mayores o en personas más jóvenes que tienen un trastorno del metabolismo de los lípidos. El anillo de Kayser-Fleischer se observa en enfermedades del metabolismo del cobre.

Iris y pupila. Se examina la forma de las pupilas, su tamaño y su reactividad a la acomodación y la luz. Se aprecia la pigmentación del iris. Se debe buscar si las pupilas están chicas (mióticas), dilatadas (midriáticas), de distinto tamaño entre ellas (anisocoria), de forma alterada (discoria).

Algunos medicamentos, como las gotas de pilocarpina que se usan en el tratamiento de glaucoma, determinan que las pupilas estén muy mióticas. Otros medicamentos, como los que tienen acción atropínica, tienden a dilatarlas. También logran este efecto las emociones. El reflejo de acomodación se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y luego uno cercano (por ejemplo, la punta de un lápiz, a 10 o 15 cm de distancia), y viceversa. En la visión cercana las pupilas se achican y los ojos convergen; en la visión distante las pupilas se dilatan. El reflejo a la luz se busca iluminando la córnea tangencialmente, desde un lado, con lo que las pupilas deben achicarse: en el lado iluminado se aprecia el reflejo directo y en el otro, el consensual. Cuando está presente el reflejo a la luz, habitualmente siempre está presente el de acomodación. La pupila de Argyll-Robertson se caracteriza porque se ha perdido el reflejo a la luz, pero se mantiene el de acomodación; se observa en neurosífilis.

El síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner) se caracteriza porque en un lado de la cara se observa una pupila miótica y una ptosis del párpado superior. También puede presentarse enoftalmos (globo ocular más hundido) y anhidrosis (falta de sudoración), de la mitad de la frente del lado comprometido. Se debe a una lesión a nivel del simpático cervical (p.ej.: un cáncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervación simpática del cuello).

El exoftalmos es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la órbita. Se ve en cuadros de bocio asociados a hipertiroidismo (enfermedad de Basedow-Graves). En los hipertiroidismos también se observa una discreta retracción del párpado superior con lo que aumenta la apertura palpebral. Al solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador mientras éste lo desplaza de arriba abajo, se logra ver el blanco de la esclera sobre el iris (signo de Graefe). La convergencia de los ojos también se compromete.

Cristalino. Debe ser transparente para dejar pasar la luz. Sus opacidades se denominan cataratas y dificultan la visión. Cumple una función muy importante en la agudeza visual al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.

Examen del fondo del ojo. Para esta parte del examen se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías, que el examinador selecciona para enforcar la retina. Hay oftalmoscopios que entregan distintos haces de luz: un círculo de luz blanca, otro con un círculo más pequeño (algunos lo prefieren cuando las pupilas están mióticas), uno con una rejilla sobreproyectada (para efectuar mediciones), otro con luz verde (para identificar algunas lesiones de color rojo), uno que proyecta sólo un semicírculo de luz (con lo que se evitan algunos reflejos) y, por último, una luz en hendidura (para examinar aspectos específicos). El haz más usado es el de luz blanca. También, en algunos instrumentos, es posible graduar la intensidad de la luz. El juego de lentes está dispuesto en una rueda giratoria. Partiendo de una lente neutra, sin dioptrías (lente 0), hacia un lado se disponen aquellas que producen una convergencia de la luz (se identifican de color negro, llegan al número +40 y se seleccionan girando la rueda en el sentido de los punteros del reloj); hacia el otro lado están dispuestas aquellas que producen una divergencia de la luz (se identifican de color rojo, llegan al número -20 y se seleccionan girando la rueda en sentido contrario a los punteros del reloj). Estas lentes van a corregir los errores de refracción tanto del paciente como del examinador. No corrigen los defectos debido a astigmatismo (diferente curvatura de los meridianos de medios refringentes que impiden la convergencia en un solo foco). Si el examinador usa normalmente lentes ópticos, habitualmente efectúa el examen sin ellos, corrigiendo su defecto con las lentes del instrumento. En los casos en que no se logra una buena visión, se puede ensayar el examen con los lentes ópticos puestos (esto es válido tanto para el paciente como para el examinador).

En los paciente hipermétropes, en los que la imagen se tiende a formar por detrás de la retina, se usan lentes positivos, convergentes, que son de color negro, y se seleccionan en sentido horario. Los mismo es válido para pacientes afáquicos (sin cristalino). En los miopes, en quienes se forma la imagen por delante de la retina, se usan lentes negativos, divergentes, que se identifican con color rojo, y se seleccionan en sentido antihorario.

El examen debe ser efectuado en un ambiente oscuro, con lo que las pupilas de dilatan y se evitan brillos externos. En muchos pacientes es necesario usar gotas que dilaten las pupilas (midriáticos). Si se usan, se debe tener el cuidado que el paciente no tenga glaucoma ni una cámara anterior poco profunda (esto se puede evaluar iluminando lateralmente el ojo y fijándose si el iris se proyecta hacia adelante, generando una sombra en el lado nasal).

Para examinar el ojo izquierdo del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano izquierda y mira con su ojo izquierdo. Para examinar el ojo derecho del paciente, el examinador toma el oftalmoscopio con su mano derecha y mira con su ojo derecho. La cabeza de ambos debe estar aproximadamente a la misma altura (sentados en sillas que se enfrentan lateralmente o el paciente sentado en la camilla, si ésta es alta, y el médico de pie). Para evitar oscilaciones entre ambos, conviene que el examinador apoye su mano en el hombro o la cabeza del paciente.

Antes de comenzar el examen conviene revisar el haz de luz y su intensidad. Además, se parte con el lente con 0 dioptrías (salvo que el examinador use lentes y ya conozca la corrección con la que debe partir).

El paciente debe estar en todo momento con su vista dirigida hacia adelante, mirando un punto distante, y no debe mover los ojos, aunque el examinador con su cabeza se interponga en su campo visual. Se comienza el examen buscando el "rojo pupilar" que es el color rojo de la retina visto a través de la pupila cuando los medios de refracción son transparentes. En el caso de existir una catarata del cristalino, este reflejo no se va a ver. El examinador mira el ojo del paciente a través del oftalmoscopio, que debe estar prendido y con el lente 0 seleccionado, desde una distancia de 30 cm y con un ángulo de unos 15º lateral a la línea de visión del paciente. Sin dejar de mirar el rojo pupilar, el examinador se acerca hasta casi tocar las pestañas del paciente. Esto requiere un entrenamiento para no dejar de iluminar la pupila. A esa distancia es posible mirar dentro del ojo e identificar las estructuras del segmento posterior. Conviene acostumbrarse a efectuar este examen con ambos ojos abiertos.

En primer lugar se busca el disco óptico. Si lo que primero que se ve son vasos sanguíneos, se sigue su trayectoria hacia el centro hasta identificar el disco óptico. Si no se ve nítido, es necesario girar la rueda de lentes con el dedo índice, hasta encontrar el lente adecuado.

El disco o papila óptica corresponde a la entrada del nervio óptico en el segmento posterior del ojo. Se ve como una formación redonda, amarillo o rosado-crema, de 1,5 mm, de bordes nítidos (especialmente en el lado temporal). Es posible encontrar ocasionalmente algún grado de pigmentación en el borde. El diámetro de la papila óptica sirve como parámetro de medición. Por ejemplo, una lesión en la retina puede medir la mitad del diámetro papilar y estar a dos diámetros de distancia del disco, en una posición correspondiente a las 1:30 horas de la esfera del reloj.

Desde la papila óptica salen las arterias y venas retinianas que se dirigen hacia la periferia, cubriendo los cuatro cuadrantes que es necesario recorrer durante el examen. Las arterias son de color más rojo y discretamente más delgadas que las venas (relación 3:5 a 2:3); de ellas se distingue la columna de sangre y el reflejo que produce la luz en su dorso (ocupa 1/4 del diámetro de la columna de sangre), ya que las paredes mismas no se distinguen. En algunos puntos se producen cruces arteriovenosos, que normalmente no presentan constricciones. La retina debe ser de color rosado o amarillento, sin exudados ni hemorragias. Hacia el lado temporal del disco óptico, a unos dos diámetros de distancia, se encuentra la fóvea o mácula lútea, que es la sede de la visión central. Para inspeccionarla se desvía la luz hacia el lado o se le pide al paciente que mire directamente la luz del oftalmoscopio. Al final del examen, el paciente queda encandilado durante unos segundos.

Esquema de un oftalmoscopio.

Foto de un examen de fondo de ojo.

Foto de una retina normal.

En algunas enfermedades se producen cambios de estructuras del fondo del ojo, bastante específicas, que conviene saber identificar.

Hallazgos del examen de fondo de ojo en algunas enfermedades.

Hipertensión endocraneana. Se produce un edema de la papila óptica y sus márgenes se ven difuminados; tiene más valor cuando el margen temporal ha perdido su nitidez.

Retinopatía hipertensiva. En hipertensión arterial, las arterias se estrechan, y la relación respecto a las venas aumenta. En los cruces arteriovenosos se produce una constricción porque la arteria y la vena comparten una adventicia común. En etapas más avanzadas se ven exudados y hemorragias superficiales en la retina.

Retinopatía diabética. Cerca de las arterias se ven unos puntos oscuros que corresponden a microaneurismas. En casos más avanzados, aparecen exudados, hemorragias, vasos de neoformación.

El segmento anterior del ojo se puede examinar con el oftalmoscopio como si fuera una lupa usando los lentes +10 o +12 que enfocan estructuras más anteriores.

Tensión ocular. Por el examen clínico se puede apreciar la presión intraocular pidiendo al paciente que cierre los ojos y luego se apoyan los dedos índice y medio sobre el párpado superior para presionar con delicadeza con los dedos en forma alternada. Se compara la presión de un ojo con respecto al otro. La medición exacta de la presión intraocular se efectúa con un tonómetro. Lo normal son 12 a 22 mm de Hg. En los glaucomas la presión intraocular está elevada.

Movimientos de los ojos. Se pide al paciente que mire en distintas direcciones, o que siga con su mirada el dedo índice de examinador mientras éste lo desplaza en forma vertical, lateral u oblicua. Conviene fijarse si los ejes de los globos oculares mantienen un adecuado paralelismo durante el desplazamiento. Si esto no ocurre, podría evidenciarse un estrabismo y el paciente relatar diplopía.

Estrabismo. Se debe a una falta de paralelismo de los ejes de los globos oculares. Puede dar lugar a una visión doble que se conoce como diplopía. Los estrabismos pueden ser noparalíticos o paralíticos.

Estrabismos noparalíticos. Se debe a un desbalance de los músculos extraoculares del ojo. Puede ser hereditario o aparecer en la niñez. Los ojos mantienen su capacidad de ver. El paciente puede enfocar con cada ojo por separado, pero no con ambos en forma simultánea. Se distingue un estrabismo convergente (esotropía o esoforia), cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante, y un estrabismo divergente (exotropía), cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal, mientras el otro ojo está enfocando hacia adelante. Es frecuente que cada ojo enfoque en forma alternante. Esta condición puede ser mínima y se investiga con una prueba que consiste en cubrir y descubrir un ojo (habitualmente el ojo dominante) o cubrir uno y otro en forma alternada. Paciente y examinador deben estar mirándose mutuamente. Si hay estrabismo, al obstruir la visión de un ojo, el otro debe girar para enfocar (automáticamente, también ocurre un giro en el ojo que se ocluye). Si se tapa el otro ojo, el primero, el que queda descubierto, nuevamente debe girar para enfocar. De no haber estrabismo, no ocurrirían estos movimientos. Si se apunta con una linterna hacia los ojos desde unos 30 a 50 cm y en forma equidistante, el reflejo de la luz sobre la córnea debe caer en puntos equivalentes. Si hay estrabismo, la posición del reflejo de la luz será diferente en cada ojo.

Estrabismos paralíticos. Se debe a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. En el examen se busca la dirección de la mirada que maximiza el estrabismo. Ejemplos:

  1. Estrabismo por parálisis del VI par: Si el lado afectado es el derecho, cuando el paciente mira a la izquierda, ambos globos oculares se desvían en forma paralela, pero la mirar hacia la derecha, el ojo izquierdo llega hasta el lado nasal, pero el ojo derecho sólo llega hasta la línea media (por la parálisis del VI par de ese lado: motor ocular externo). Si se trata de una paresia solamente, la diferencia será menos acentuada.
  2. Estrabismo por parálisis o paresia del IV par: se notará en el ojo afectado cuando se solicita mirar hacia abajo y al lado nasal.
  3. Estrabismo por parálisis del III par. El ojo afectado no puede mirar hacia adentro (lado nasal), hacia arriba o hacia abajo. El ojo tiende a adoptar una posición natural hacia afuera (lado temporal) y se puede ver ptosis palpebral y midriasis.

El nistagmo son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra rápida, en la dirección opuesta. Esta oscilación se puede ver en distintas direcciones: vertical, horizontal, rotatorio o mixto. La dirección del nistagmo se define por la fase rápida. Afecciones del cerebelo y del sistema vestibular, con frecuencia, son responsables de estos movimientos, aunque pueden haber otras causas. El nistagmo puede acompañarse de sensación de vértigo, llegando incluso al vómito. Durante el examen, se tratan de evitar miradas laterales muy extremas en las que, con alguna frecuencia, aparecen oscilaciones nistágmicas sin importancia.

Agudeza visual. Se examina la visión de lejos y de cerca. La ceguera de un ojo sin lesión aparente (p.ej.: por daño de la retina, del nervio óptico o el cerebro) se llama amaurosis. Una visión reducida, sin lesión aparente del ojo, se llama ambliopía. Defectos de los medios de refracción dan origen a: miopía (cortedad de la vista), hipermetropía (dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos), presbiopía o presbicia (hipermetropía adquirida con la edad; de cerca se ve mal y de lejos, mejor)

Evaluación de la visión de lejos. Se utiliza la tabla de Snellen que consta de letras o símbolos de distinto tamaño. La persona que se evalúa se sitúa a 20 pies de distancia (unos 6 metros). Se examina cada ojo por separado. El resultado se expresa para cada ojo y se debe precisar si es con o sin lentes ópticos. Se trata de identificar hasta qué tamaño de letras la persona examinada logra leer desde esa distancia. La tabla, en cada línea, tiene un valor expresado como una fracción, en la que el numerador indica la distancia real (habitualmente 20 pies o unos 6 metros) y el denominador, la distancia a la que una persona con visión normal puede leer (las letras se van achicando de arriba hacia abajo). Lo normal es tener: 20/20 (a una distancia de 20 pies, se leen las letras de la línea 20/20). Si una persona es capaz de leer sólo hasta la línea 20/50, quiere decir que su agudeza visual de lejos está reducida, ya que lee a 20 pies de distancia lo que un normal lee a 50 pies. La tabla también contempla letras más chicas (20/15, 10/10) para personas de mayor agudeza visual o que, si están usado lentes, están sobrecorrigiendo. En niños y en personas analfabetas se usan símbolos o figuras en vez de letras. Una persona se podría considerar con ceguera legal si con su mejor ojo y con lentes logra leer sólo 20/200 o menos, o si su campo visual en el mejor ojo abarca menos de 20º.

Tabla de Snellen

Evaluación de la visión de cerca. El examen debe ser de cada ojo por separado. Se puede solicitar a la persona que lea algún texto que contenga letras de distinto tamaño, con una buena iluminación y manteniendo una distancia entre el ojo y el texto de unos 35 cm. También existen tablas, como tarjetones, con las que se puede efectuar una medición que se expresa en equivalencias de distancia (p.ej.: 20/20), o en unidades Jaeger (p.ej.: el equivalente de la medición 20/30 en unidades Jaeger es J2). En pacientes que usan lentes, se debe precisar si fueron usados durante la evaluación para conocer el grado de corrección que se logra con ellos.

Tabla de Rosenbaum

Evaluación del campo visual por confrontación.

El examinador se coloca frente al paciente, separado por 1 metro de distancia. Se le solicita al paciente que se tape un ojo con una de sus manos, sin presionarlo, y que con el ojo que queda despejado mire directamente el ojo del examinador que servirá como patrón de comparación. El ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador (quien debe cerrar el otro ojo). A continuación el examinador separa sus brazos hacia los lados hasta el margen del campo visual de su ojo, dejando las manos equidistantes entre ambos. Luego mueve al azar los dedos de una y otra mano y le solicita al paciente que con su mano libre le indique en cual lado ve moverse los dedos. El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Después de examinar un ojo, se sigue con el otro. En esta forma de examinar, el campo visual del examinador sirve de modelo de referencia y es válido en la medida que sea normal.

Otra forma de efectuar este examen es que tanto paciente como examinador estén frente a frente, con sus ojos abiertos. El examinador abre sus brazos y ubica sus manos por detrás de las orejas del paciente, separadas de él. Luego va retirando los brazos hasta que sus dedos al moverse sean captados por el paciente. Si existe una hemianopsia de un lado temporal, se debe precisar qué pasa con los hemicampos de la mitad nasal. Se le pide al paciente que se tape un ojo y se avanza un dedo en dirección del hemicampo nasal del ojo despejado hasta que el paciente lo vea. Luego se repite la maniobra al otro lado.

Mediciones más finas se logran solicitando un examen de campo visual con instrumentación.

En personas comprometidas en su nivel de conciencia o que no pueden colaborar por algún motivo, se puede ejecutar una acción de amenaza acercando una mano en forma rápida por el lado de un ojo, sin llegar a tocar al paciente. Lo normal es que el paciente cierre ese ojo en forma refleja en la medida que su visión periférica detecta un objeto en movimiento. Si existe hemianopsia, esta respuesta no ocurrirá.

Entre las grandes alteraciones del campo visual que se pueden encontrar destacan:

  • Una hemianopsia homónima de un lado: el paciente no reconoce movimientos en los dos hemicampos del lado comprometido. Este hallazgo apunta a una lesión del tracto, la radiación óptica o la corteza occipital en las áreas de percepción consciente, del lado opuesto a la hemianopsia.
  • Una hemianopsia bitemporal: el paciente no reconoce movimientos en ninguno de sus hemicampos temporales. Esto sugiere una lesión que compromete la decusación de fibras a nivel del quiasma óptico (p.ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba, comprometiendo el quiasma).
  • Una cuadrantopsia homónima. Esta es una lesión menos extensa que una hemianopsia ya que compromete la visión de un cuadrante de un mismo lado en cada ojo. Esto se puede deber a una lesión parcial en la radiación óptica.

En resumen, el examen del ojo consta de 6 partes: agudeza visual, campo visual, pupilas, movimientos de los músculos extraoculares, segmento anterior y segmento posterior. El segmento anterior incluye: esclera, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris, cristalino. El segmento posterior comprende el humor vítreo, la retina y el nervio óptico (se examina el oftalmoscopio).

Nariz

Conceptos de anatomía y fisiología.

La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar, sentir olores, condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar), como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe.

En la parte más anterior están los orificios nasales, que se continúan en los vestíbulos y en la parte más posterior están las coanas. Luego viene la nasofaringe. En el medio está el tabique o septo nasal. En el techo de la cavidad nasal está la placa cribiforme en las que están las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral existen 3 proyecciones óseas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada uno de ellos queda un espacio que se llama meato (superior, medio o inferior, según el cornete que los delimita por arriba). En el meato inferior drenan las lágrimas de los ojos, que vienen desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. Toda la cavidad nasal está cubierta por mucosa. En la región superoanterior del septo existe una zona rica en vasos sanguíneos que constituyen el plexo de Kiesselbach, el que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).

Los senos paranasales con cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).

Examen de la nariz.

Se debe observar la forma, la permeabilidad, si existen secreciones o descargas, el aspecto de la mucosa. Cuadros de rinitis alérgicas se acompañan de estornudos, congestión nasal bilateral, una mucosa de aspecto pálida o enrojecida y una descarga acuosa. En caso de un traumatismo con fractura de la base del cráneo (lámina cribiforme), puede producirse un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefaloraquídeo. En caso de epistaxis se trata de ver de dónde viene la sangre. Una sinusitis puede asociarse a descarga de secreción mucopurulenta. En niños con insuficiencia respiratoria es frecuente ver un "aleteo" nasal (movimiento de las alas de la nariz con cada inspiración). Con una linterna y presionando un poco la punta de la nariz, se observa el interior de cada fosa nasal. Esto puede ser más expedito ayudándose de un espéculo nasal (puede servir para esto el oftalmoscopio con el espéculo de mayor diámetro). Se trata de precisar el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones que puedan existir, si existen pólipos, la alineación del tabique y el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior. Los usuarios de cocaína pueden desarrollar úlceras.

 

Boca y orofaringe.

Conceptos de anatomía y fisiología.

La boca y la orofaringe cumplen varias funciones: participan en la modulación de las palabras, en la ingesta, masticación y deglución de alimentos, en la detección de sabores, en el comienzo de la digestión de los alimentos (amilasas), y permite respirar si la nariz está tapada.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella viene la orofaringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca está formada por el paladar duro y, más atrás, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glándulas salivales son: las parótidas (ubicadas detrás del arco de la mandíbula, a cada lado, y drenan en la cara interna de las mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar superior); las submandibulares (ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a cada lado del frenillo de la lengua); las sublinguales (ubicadas en el piso de la boca). La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican, del centro a los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio).

La boca está separada de la orofaringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores, a cada lado. Entre ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la orofaringe.

Labios. Se examina su aspecto y simetría. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destaca el aumento de volumen por edema, cambios de coloración (p.ej.: palidez en anemia, cianosis en ambientes fríos, poliglobulia o hipoxemia), lesiones costrosas (p.ej.: en herpes simple), si están inflamados, secos y agrietados (queilitis), si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular), fisuras (p.ej.: labio leporino), lesiones pigmentadas (p.ej.: en el síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal).

Mucosa bucal. Se examina la mucosa bucal (humedad, color, lesiones). En la xerostomía se produce poca saliva y la boca está seca; en una candidiasis bucal o muguet (infección por Candida albicans) se presentan múltiples lesiones blanquecinas; las aftas bucales son lesiones ulceradas, habitualmente ovaladas, rodeadas por eritema y son dolorosas. La desembocadura del conducto de Stenson puede aparecer inflamada en cuadros de parotiditis infecciosa (paperas). En insuficiencia suprarenal (enfermedad de Addison) pueden verse zonas de hiperpigmentación (melanoplaquias o melanoplasia). Las leucoplaquias o leucoplasias son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto áspero, que pueden ser precancerosas.

Dientes. Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusión de los dientes y normalmente los molares superiores deben apoyarse directamente sobre los inferiores y los incisivos superiores deben quedar discretamente por delante de los inferiores. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares, especialmente al masticar. También se le pide al paciente que abra y cierre la boca para buscar si a nivel de las articulaciones témporo-mandibulares se produce una discreta traba o resalte, o si la boca se abre y se cierra con desviaciones anormales.

Encías. Observar el aspecto, coloración, aseo, acumulación de sarro en el cuello de los dientes. Algunos medicamentos, como la fenitoína, producen una hipertrofia de las encías. La gingivitis es una inflamación de ellas. En cuadros hemorragíparos se pueden ver signos de hemorragias o petequias. Una línea azul-negruzca en el borde de la encía puede deberse a una intoxicación crónica por plomo o bismuto. También se debe observar si existe una retracción de las encías que deja a la vista parte de la raíz de los dientes (gingivitis crónica y periodontitis).

Lengua. Normalmente presenta algo de saburra, pero en cuadros febriles y por falta de aseo, aumenta. Un aspecto como mapa geográfico (lengua geográfica) o con surcos profundos (lengua fisurada o cerebriforme), no significa enfermedad. En las glositis la lengua está inflamada y se ve roja y depapilada. Puede deberse en deficiencia de vitaminas, especialmente del complejo B. Con el uso de antibióticos, ocasionalmente, puede desarrollarse una coloración negruzca en el dorso de la lengua asociada a hipertrofia de las papilas. También es sitio de tumores, úlceras, aftas, leucoplasias. Como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus movimientos. Cuando existe una parálisis del nervio hipogloso de un lado (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado de la parálisis del nervio. En enfermedades asociadas a denervación se pueden ver contracciones de grupos de fibras musculares (fasciculaciones).

Paladar. En el paladar duro pueden haber hendiduras como parte de un labio fisurado. La presencia de una prominencia ósea en la línea media (torus palatinus), no tiene mayor significado patológico. Se pueden encontrar petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (p.ej.: tumor de Kaposi). En el paladar blando, que viene a continuación, interesa ver sus movimientos que dependen de la invervación del glosofaríngeo (IX par craneal) y el vago (X par craneal). Cuando existe un compromiso del X par craneal en un lado, al pedir al paciente que diga "AAAH... ", un lado del paladar se eleva mientras que el otro no lo hace, y la úvula se desvía hacia el lado que se eleva.

Orofaringe. Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina con una linterna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas que se apoya entre el tercio medio y el posterior. Para deprimir la lengua no conviene que el paciente la esté protruyendo. Algunas personas tienen un reflejo de arcada muy sensible que puede hacer imposible usar un bajalenguas. Al mirar la orofaringe, se aprovecha de examinar las amígdalas. Cuando estas tienen una infección purulenta se ven con exudados blanquecinos y el enfermo presenta fiebre elevada, odinofagia, pésimo aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. Las causas más frecuentes son una infección por estreptococos o una mononucleosis infecciosa. A veces se encuentra en alguna cripta amigdaliana una formación blanquecina que se debe a acumulación de desechos celulares y restos de comida; también puede corresponder a concreciones calcáreas (tonsilolito).

Glándulas salivales. En las parótidas y las submandibulares se pueden presentar litiasis que obstruyen el conducto principal y generan dolor y aumento de volumen. También pueden ser sitio de infecciones: las paperas comprometen las parótidas (parotiditis infecciosa); en pacientes con sequedad de la boca, mal aseo bucal y compromiso inmunológico se pueden presentar infecciones purulentas. Las parótidas crecen en algunas enfermedades como en la cirrosis hepática (hipertrofia parotídea): se observa un abultamiento detrás de las ramas de la mandíbula que puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

 

Oído.

Conceptos de anatomía y fisiología.

El oído sirve para oír y participa en el equilibrio. Está formado por el oído externo, oído medio y oído interno.

Oído externo. Comprende los pabellones auriculares (orejas) y el conducto auditivo externo que en su tercio externo tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen. El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Oído medio. Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesillos, el martillo, el yunque y el estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. Se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eutaquio. Mediante el bostezo, o sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica hacia adentro por la tracción que ejerce la unión con el mango del martillo. Ese punto de contacto entre la punta del martillo y el tímpano es el umbo. El oído medio también se comunica con las celdas llenas de aire del mastoides.

Oído interno. Está esculpido en el interior del peñasco, que forma parte del hueso temporal, y lo forman la cóclea, que participa en al audición, y el vestíbulo con los canales semicirculares, que participan en el equilibrio. La cóclea contiene el órgano de Corti que transmite los impulsos sonoros por la rama auditiva del VIII par craneal. El sistema vestibular está invervado por la rama vestibular el VIII par craneal.

Audición. Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a través de la cadena de huesillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea y el órgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan finalmente a la corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través del hueso (esto se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón).

Equilibrio. El vestíbulo y los canales semicirculares participan en la captación de la posición y movimientos de la cabeza, y ayudan a mantener el balance. Sus estímulos viajan por la rama vestibular el VIII par craneal.

Examen del oído.

Oído externo. Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal se verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón debe pasar por esta línea o sobre ella. En algunos trastornos cromosómicos la implantación de los pabellones auriculares es más baja. El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: están frías y pálidas o cianóticas en ambientes fríos o en situaciones de mala perfusión tisular; rojas o hiperémicas en caso de existir una inflamación; cianóticas cuando existe una mala oxigenación con hipoxemia. Pacientes con gota pueden presentar en la región del hélix (borde externo) unos nódulos que se conocen como tofos (son depósitos de cristales de ácido úrico). El pabellón auricular puede ser sitio de condritis ya que está formado por cartílago. En la zona del lóbulo de las orejas, por uso de pendientes, se pueden observar signos inflamatorios por alergia a metales o infecciones. Por picaduras de insectos pueden verse nódulos inflamatorios o signos de celulitis. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría haber una otitis externa, en cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, por detrás de la oreja, podría hacer una otitis media.

Otoscopía. Permite examinar el conducto auditivo externo, el tímpano, y alguna observación se obtiene de lo que pueda estar ocurriendo en el oído medio. Se usa un otoscopio que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de espéculos de distinto diámetro. En su parte posterior tiene una lente magnificadora, que se puede retirar o desplazar hacia el lado en el caso que se desee introducir algún instrumento fino. Para efectuar el examen se usa el espéculo de mayor diámetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia adelante y abajo, hasta ubicar más allá de los pelos. Para examinar el oído derecho, se toma el otoscopio con la mano derecha y se tracciona la oreja con la mano izquierda; lo opuesto es válido para el oído izquierdo. La cabeza del paciente debe estar inclinada un poco hacia el lado opuesto al oído examinado y se debe traccionar la oreja hacia arriba y atrás. Con esto se endereza el conducto y es más fácil ver el tímpano. En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión. La membrana timpánica en condiciones normales se ve de color gris perlado translúcido. Desde el umbo se proyecta hacia abajo y adelante un cono de luz que corresponde al reflejo de la luz del instrumento; hacia arriba se logra distinguir el mango y el proceso corto del martillo, que son las dos referencias anatómicas más constantes. Por sobre el proceso corto existe una pequeña porción del tímpano, que habitualmente no se distingue bien, que es la pars flaccida; el resto del tímpano corresponde a la pars tensa. Al mirar la membrana timpánica, se busca si existen perforaciones, abombamiento (por congestión del oído medio), retracciones (en el caso de esta tapado el conducto de Eustaquio), cicatrices de antiguas perforaciones. En la otitis media purulenta se produce dolor (otalgia), fiebre e hipoacusia, y en la otoscopía destaca un enrojecimiento del tímpano, pérdida de las referencias anatómicas habituales (visión del martillo y el cono de luz), dilatación de vasos sanguíneos y abombamiento lateral hacia el ojo del examinador.

En el caso de efectuar un lavado de oídos para eliminar un tapón de cerumen, se usa una jeringa grande (idealmente de 50 cc o más) y, usando agua a la temperatura corporal, se dirige el chorro hacia una de las paredes del conducto auditivo externo, de modo de generar un flujo turbulento que remoje, ablande y finalmente remueva el cerumen. El chorro no se debe dirigir directamente al tímpano. Estos lavados no se deben efectuar cuando existe una perforación del tímpano.

Audición. Se estaría evaluando desde el momento que el examinador conversa con el paciente. En la medida que le tenga que repetir las preguntas, o sea necesario hablarle más fuerte, la audición estaría comprometida. Una maniobra para detectar un trastorno más fino consiste en acercar una mano frente a un oído y frotar los dedos: si el paciente lo escucha avala que la audición no está tan comprometida. Otro recurso es acercar un reloj de pulsera de tic-tac.

Pruebas de audición con diapasón. Los diapasones, al activarlos para que vibren, producen un sonido que depende de su calibración. Para evaluar la audición se usan instrumentos que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz, Hz), aunque el oído normal puede reconocer entre 300 y 3000 Hz. Diapasones de menores frecuencias (p.ej.: 128 Hz) se usan en el examen físico para estudiar la sensibilidad vibratoria y no son los más convenientes para evaluar la audición ya que sobrestiman la conducción ósea. La prueba de Weber consiste en apoyar el diapasón vibrando en la línea media del cráneo o la mitad de la frente. La vibración, y por lo tanto el sonido, se debe transmitir, en condiciones normales, en igual intensidad a ambos oídos. Si existe un defecto de audición, el sonido se lateraliza. Cuando el defecto es de conducción (por alteración a nivel del conducto auditivo externo o el oído medio), la lateralización es al mismo lado. Para comprobar que esto ocurre, ensaye con usted mismo, tapándose un oído mientras se aplica el diapasón vibrando en la frente. Cuando el defecto es sensorial (por alteración a nivel del oído interno o el nervio auditivo), la lateralización ocurre hacia el oído sano. La prueba de Rinne consiste en apoyar el diapasón vibrando en el mastoides de un oído y medir el tiempo que la persona escucha el sonido de esa forma y, acto seguido, y sin que deje de vibrar el diapasón, se coloca frente al oído, y se mide el tiempo que la persona escucha de esa otra forma. Lo mismo se repite en el otro oído. Lo normal es que el tiempo que se escucha el sonido por conducción aérea (sin que el diapasón esté apoyado) sea por lo menos del doble de lo que se escucha por conducción ósea (mientras el instrumento está apoyado). Cuando existe un defecto en la conducción aérea, se escucha más tiempo el sonido por conducción ósea. Cuando el defecto es sensorial o sensorineural, se escucha más tiempo la conducción aérea, pero no el doble que la ósea, como sería lo normal. Para una evaluación de la audición más completa se solicita una audiometría que se puede complementar con otras pruebas.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: afaquia, aftas bucales, amaurosis, ambliopía, anhidrosis, anisocoria, astigmatismo, blefaritis, catarata, celulitis, chalazión, cianosis, condritis, conjuntivitis, diplopía, discoria, ectropión, enoftalmos, entropión, epicanto, epiescleritis, epífora, epistaxis, esotropía, estomatitis angular, estrabismo, exoftalmos, exotropía, gingivitis, glaucoma, glositis, hifema, hipermetropía, hipopión, inflamación, lagoftalmo, leucoplaquia o leucoplasia, limbo corneal, melanoplaquia o melanoplasia, midriasis, miopía, miosis, muguet, nistagmo, occipucio, odinofagia, otalgia, orzuelo, presbiopía, pterigión, ptosis, pupila o signo de Argyll-Robertson, queilitis, queratitis, queratoconjuntivitis, rinitis, signo de Graefe, tofos, tonsilolito, xantelasmas, xeroftalmía.


Preguntas:

  1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?
  2. ¿Cómo examina el campo visual?
  3. ¿Cómo examina el fondo de ojo?
  4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
  5. ¿Qué significan términos como: amaurosis, anisocoria, diplopía, epífora, hifema, hipopión, lagoftalmo, pterigión, ptosis?
  6. ¿Qué músculos participan en el movimiento de los ojos y por cuáles nervios están inervados?
  7. ¿Qué reflejos se investigan en las pupilas?
  8. ¿Qué alteraciones se presentan en el fondo de ojo en una retinopatía hipertensiva?
  9. Defina lo que significa: queilitis, glositis, gingivitis.
  10. ¿Hacia qué lado se desvía la lengua al protruir cuando existe una parálisis del nervio hipogloso (X par craneal) en el lado derecho?
  11. ¿En qué consiste la xerostomía?
  12. ¿En qué consiste el test de Weber y de Rinne para evaluar la audición y cómo se interpretan?
  13. ¿Cuáles son las referencias más frecuentes de encontrar en una otoscopía normal?