PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiología

 

Del examen físico segmentario: Examen del cuello


Objetivos:

1. Examen del cuello.

Conceptos de anatomía y fisiología.

En el examen del cuello destacan estructuras como las vértebras cervicales, los músculos trapecio y esternocleidomastoídeo, los cartílagos hioides, tiroides y cricoides, la tráquea, ganglios linfáticos, la glándula tiroides, las arterias carótidas y las venas yugulares. El músculo esternocleidomastoídeo se inserta en el esternón y el tercio medial de la clavícula, en un extremo, y el proceso mastoides, en el otro. El músculo trapecio se extiende desde el borde lateral de la clavícula, la escápula y las vértebras cervicales, hasta el promontorio occipital. Entre estas estructuras se configura el triángulo posterior que está delimitado entre el trapecio, el esternocleidomastoídeo y la clavícula, y el triángulo anterior, entre el esternocleidomastoídeo, la mandíbula y la línea anterior del cuello. La arteria carótida y la vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastoídeo, hacia el borde anterior. La glándula tiroides está formada por dos lóbulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que se ubica más abajo del cartílago cricoides. Los lóbulos laterales rodean los anillos cartilaginosos de la tráquea y quedan cubiertos por el borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. La arterial carótida común se bifurca en una división interna y otra externa un poco antes del ángulo de la mandíbula, a la altura del borde superior del cartílago tiroides ("manzana de Adán"). La vena yugular externa cruza superficialmente el músculo esternocleidomastoídeo, en dirección hacia arriba y adelante.

Examen del cuello.

Se debe examinar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carotídeos, pulso venoso yugular, ganglios linfáticos y si existen masas. Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar. Normalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotación. En presencia de una discopatía cervical o lesiones musculares, puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado.

Ganglios linfáticos. En el examen físico general se mencionan los ganglios linfáticos, pero si las alteraciones se concentran en esta parte del cuerpo se pueden especificar en esta sección. (El examinador tendrá que decidir si la información sobre los ganglios del cuello los menciona en esta parte o en el examen general.)

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartílago cricoides. Bocio es una glándula aumentada de volumen. La glándula se puede palpar por delante del paciente o colocándose el examinador por detrás. En el primer caso es posible hacerlo estando el paciente acostado en decúbito dorsal o, mejor aún, estando el paciente sentado. El examinador se coloca frente a él y con el pulgar de una mano desplaza un poco la glándula hacia el lado opuesto de modo que ese lóbulo se haga más prominente y sea posible cogerlo con la otra mano entre el pulgar y los dedos índice y medio. Por ejemplo, si se intenta palpar el lóbulo derecho de la glándula, el pulgar de la mano derecha del examinador, colocada sobre el lóbulo izquierdo, empuja la glándula hacia la derecha para facilitar la palpación con la mano izquierda. Lo opuesto se efectuaría para el otro lóbulo. Si el examinador se ubica por detrás del paciente, adelanta sus manos y con sus dedos índice y medio identifica el itsmo del tiroides que se ubica debajo del cartílago cricoides. Moviendo los dedos hacia los lados es posible palpar los lóbulos de la glándula. Con los dedos de una mano es posible presionar hacia el lado opuesto para facilitar la palpación del otro lóbulo. Para asegurarse que las estructuras que se están palpando corresponden al tiroides, se solicita al paciente que trague para palpar la elevación que debe ocurrir junto con la tráquea (a veces es necesario proporcionarle al paciente un vaso con agua para que tome sorbos ya que frecuentemente nota que no tiene suficiente saliva). El diagnóstico diferencial se hace con adenopatías o quistes de otras estructuras.

La glándula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. Se debe estimar el tamaño y buscar la presencia de nódulos. Cuando se encuentran nódulos se precisa su ubicación, tamaño, número y consistencia. Hoy en día, la disponibilidad de la ecotomografía ha facilitado el estudio de los nódulos, y es capaz de diferenciar los que son sólidos de los que son quísticos. Cuando la glándula está muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda escuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura.

Arterias carótidas. En general, son fáciles de palpar. De hecho, los atletas frecuentemente se controlan el pulso en este sitio Existen situaciones en las que la palpación debe ser más cuidadosa o evitarse, como en pacientes con hipersensibilidad del seno carotídeo (posibilidad de una bradicardia extrema) o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener). En algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos que viene del corazón (p.ej.: estenosis aórtica, estado hiperdinámico). Si se ubican en la parte más alta, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden deberse a una estrechez de naturaleza ateroesclerótica que genera un flujo turbulento. En estos casos conviene solicitar posteriormente una ecotomografía con doppler (eco-doppler) para precisar el grado de la estenosis.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es frecuente que con la inspiración se tiendan a colapsar ya que con la presión negativa intratorácica se succiona la sangre hacia el tórax; en cambio, durante la espiración, y más aún, al pujar, disminuye la entrada de sangre al tórax y se produce una congestión de las venas y se ven ingurgitadas.

La observación es más confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna, pero como está debajo del músculo esternocleidomastoídeo, habitualmente no es visible. En ese caso, la alternativa es observar la vena yugular externa. Conviene que el paciente esté semisentado en un ángulo suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente acostado con 0º de inclinación, la vena se vería ingurgitada hasta el ángulo de la mandíbula). El cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables.

La presión venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha se puede estimar en base a la ingurgitación de la vena yugular. Si esta presión es alta, la vena se ve más ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada. Para estimar la presión se identifica el ángulo esternal (ángulo entre el manubrio y el cuerpo del esternón) y se coloca en ese sitio una regla en posición vertical. Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular. Esa distancia se mide en centímetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ángulo esternal a la aurícula derecha existiría una diferencia de 5 cm, que sumado a la medición anterior, daría una idea de la presión venosa central.

En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que frustrarse si no se distinguen en todos. Es más fácil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no tienen taquicardia.

Existen dos ondas: la "a" y la "v". La primera ocurre justo antes del sístole (se debe a la contracción de la aurícula) y la segunda, durante el sístole, mientras la válvula tricúspide está cerrada y la aurícula se va llenando con la sangre que llega. Después de la onda "a" viene el descenso "x" (la aurícula termina de contraerse y se relaja) y después de la onda "v" viene el descenso "y" (cuando termina el sístole y se abre la válvula tricúspide, dando comienzo a la diástole). En el siguiente párrafo se revisa lo mismo con más detalle.

Al contraerse la aurícula derecha, el contenido de sangre se vacía al ventrículo derecho, pero ocurre algún grado de reflujo hacia las venas cavas y en la yugular se ve una onda "a" (dato mnemotécnico: contracción auricular). En presencia de condiciones que dificultan el vaciamiento de la aurícula al ventrículo (p.ej.: hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula pulmonar) la onda "a" puede ser más grande. Después haberse contraído la aurícula, se cierra la válvula tricúspide debido al sístole ventricular, la aurícula se relaja (se produce el descenso "x") y se comienza a llenar en forma pasiva, con lo que se genera la onda "v" (dato mnemotécnico: llene venoso). Al abrirse nuevamente la válvula tricúspide, al comienzo de la diástole, se vacía la sangre de la aurícula al ventrículo por el gradiente de presión que se ha generado (se produce el descenso "y"). En condiciones de una insuficiencia de la válvula tricúspide se produce un reflujo de sangre hacia la aurícula y venas cavas con lo que la onda "v" aumenta notablemente. Como se puede apreciar, estas dos ondas ocurren durante el ciclo cardíaco. La onda "a" antecede el pulso arterial y la "v" coincide con él. Para distinguir a qué onda corresponden las oscilaciones que se ven en la vena yugular, conviene estar palpando concomitantemente un pulso arterial (p.ej.: el radial o el carotídeo del otro lado).

De acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar a observar en el pulso venoso son: (1) una onda "a" grande en cuadros de hipertensión pulmonar o estenosis de la válvula pulmonar o tricúspide; (2) una onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricúspide; (3) ausencia de onda "a" en caso de existir una fibrilación auricular. Un caso especial, que es muy difícil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender (por la poca distensibilidad del ventrículo).


Definiciones incorporadas al glosario de términos: adenopatía, bocio, estenosis


Preguntas:

  1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?
  2. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación de la arteria carótida común?
  3. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
  4. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una fibrilación auricular?
  5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula tricúspide?