PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DE CHILE - ESCUELA DE MEDICINA

Apuntes de Semiología

 

Ejemplo de cómo presentar la información del examen físico


(Se continúa el caso de la paciente presentada en la historia clínica)

Examen físico general:

  1. Posición activa, sin alteraciones.
  2. Deambulación normal.
  3. Facie no característica.
  4. Conciente, orientada en tiempo y espacio.
  5. Constitución mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel.
  6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentados en la espalda, sin características de malignidad.
  7. No se palpan adenopatías.
  8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se palpan los pulsos disminuidos:

    P.Carotídeo

    P.Braquial

    P.Radial

    P.Femoral

    P.Poplíteo

    P.Tibial P.

    P.Pedio

    Derecha

    ++

    ++

    ++

    +

    +

    +

    -

    Izquierda

    ++

    ++

    ++

    +

    -

    -

    -

    (Nota: se podría haber efectuado una figura humana en la que se representa la intensidad de los pulsos con cruces).

  9. Respiración: 16 rpm.
  10. Temperatura: 36,8ºC, axilar.
  11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada.

Examen físico segmentario:

Cabeza: ojos con pupilas isocóricas y reactivas a la luz; anictérica; conjuntiva palpebral rosada. Visión adecuada de lejos y para la visión de cerca usa lentes ópticos. Campo visual por confrontación normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de diámetro con aumento del brillo a la luz, cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prótesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa húmeda y rosada; faringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audición.

Cuello: Glándula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmente a expensas del lóbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatías. No se auscultan soplos carotídeos. No hay ingurgitación yugular.

Tórax: Caja torácica sin alteraciones. En las mamas no se palpan nódulos. Axilas sin adenopatías.

Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de diámetro normal, no se auscultan soplos en la región del epigastrio ni hacia los vasos ilíacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias.

Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulaciones sin mayores alteraciones, salvo nódulos de Heberden en algunas articulaciones interfalángicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el compromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La piel de los pies es seca y algo resquebrajada. Uñas gruesas; onicomicosis en el ortejo mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobillos.

Examen neurológico:

(Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nervios craneanos por separado).