ESCUELA DE MEDICINA
CURSO INTEGRADO DE CLINICAS MEDICO-QUIRURGICAS - MEC-231A - 2001

Apuntes de Fisiopatología de Sistemas

MODULO RENAL
Clase Mecanismos de Proteinuria y Sindrome Nefrótico


Dr. Roberto Jalil M.
Profesor Auxiliar de Medicina UC
Dpto. de Nefrología

 

 

I.- Tráfico Renal de Proteínas

La estructura histológica y molecular de la membrana basal glomerular está diseñada para permitir el paso de moléculas de pequeño tamaño, pero no de macromoléculas como las proteínas, especialmente si tienen carga negativa. Las moléculas de tamaño mayor a 40000 daltons tienen, en condiciones normales un índice de permeabilidad (coeficiente de tamizaje o sieving coefficient) cercano a cero.

Las proteínas que en definitiva son filtradas desde el glomérulo, pasan al espacio tubular y sufren un proceso de reabsorción que depende de sus características físico-químicas. Estas proteínas son incorporadas al citoplasma de las células tubulares (especialmente en TP), algunas mediante un proceso de digestión a oligopéptidos o aminoácidos y otras mediante un proceso de pinocitosis. En el citoplasma de las células tubulares, los aminoácidos pasan hacia el polo basal de las células tubulares y de allí al los capilares peritubulares. Los péptidos, incorporados en la vacuola pinocítica, se unen a un lisosoma, contituyendo un fagosoma, que permitirá su digestión hasta la etapa de aminoácidos, incorporándose posteriormente al torrente circulatorio (ver figura 2)

Figura 2

De acuerdo a lo anterior, podemos definir al menos 3 mecanismos mediante los cuales se produce pérdidas anormales de proteínas por la orina (proteinuria):

1.- Sobreproducción

2.- Alteraciones Glomerulares (alteración de la barrera de filtración) (Proteinuria Glomerular)

3.- Alteraciones tubulares, o de los mecanismos de reabsorción (Proteinuria tubular).

En el primer mecanismo, existe una producción anormalmente elevada de proteínas, en general de tamaño moderado, conservando la estructura normal del glomérulo y los mecanismos de reabsorción tubular. La cantidad de proteínas que circula por los glomérulos es tan alta que, pese a tener un coeficiente de tamizaje relativamente bajo, filtran en grandes cantidades, que sobrepasan los mecanismos de reabsorción tubular. Un ejemplo característico de este tipo de proteinurias, es la que se produce en condiciones de paraproteinemias, asocoadas en su mayoría a enfermedades neoplásicas (v.gr. Mieloma Múltiple).

En el segundo mecanismo, existe una alteración de la estructura glomerular, dada por un daño estructural o ultraestructural (v.gr. Glomerulonefritis) o por una alteración en las cargas eléctricas de la membrana basal glomerular (v.gr. Nefrosis Lipoídea), que determinan una alteración en el proceso de filtración, aumentando patológicamente los coeficientes de filtración de macromoléculas. De esta manera, pese a que la cantidad de proteínas que toma contacto con la barrera de filtración es normal, al estar aumentado el coeficiente, la cantidad de proteínas que filtra es anormalmente elevada. Si existe una alteración en la ultraestructura glomerular, filtrarán proteínas de todo tamaño, grandes, como la albúmina (PM 65000) y muy grandes, como las inmunoglobulinas (PM >150000), constituyendo así una Proteinuria de tipo no selectivo, característica de los procesos que cursan con daño en la estructura histológica del glomérulo. Por otra parte cuando existe fundamentalmente una alteración en la barrera eléctrica glomerular, pero no daño en su estructura histológica, filtrarán sñolamente proteñinas grandes, como la albúmina, pero no las inmunoglobulinas (Proteinuria selectiva) (v.gr. Nefrosis Lipoídea).

En el tercer mecanismo, la producción de proteínas es normal, la estructura glomerular es normal, pero ocurre una alteración en los mecanismos de reabsorción y/o procesamiento tubular de las proteínas. Por lo tanto no se producirá filtración de proteínas de alto peso molecular y se recuperarán en la orina aquellas proteínas que normalmente filtran y son reabsorbidas, es decir, de bajo peso molecular. (v.gr. Nefritis intersticial).

 

III.- Medición de Proteinuria

La medición de la proteinuria se puede realizar mediante métodos

  1. cualitativos (con tiras reactivas que reaccionan a la presencia de proteínas), o
  2. cuantitativos, que se basan en la reacción de precipitación de las proteínas en un medio ácido (v. Gr. Acido sulfosalicílico, Azul de Coomassie, etc..). Este tipo de método requiere de la recolección de orina de 24 horas y
  3. Indices semicuantitativos, basados en el cuociente entre Proteinuria y Cretaininuria, en muestra aislada de orina.
 

IV.- Métodos de análisis

La proteinuria, además de medida, puede ser analizada, para determinar su composición y naturaleza, y, especialmente en clínica, para aclarar la fisiopatología de su génesis. Combinando técnicas como la electroforesis en poliacrilamida y otras, como inmunonefelometría y ELISA, se puede llegar a caracterizar la Proteinuria en 3 subtipos principales.

  1. Proteinuria Glomerular, no selectiva (Inmunoglobulinas y albúmina).
  2. Proteinuria Glomerular selectiva (sólo albúmina)
  3. Proteinuria tubular (proteínas de bajo peso molecular).

 

V.- Proteinuria y Síndrome Nefrótico

La pérdida masiva de proteínas, en el ser humano, por sobre 3 gr/día, constituye la condición básica para la aparición del Síndrome Nefrótico, condición en que se asocia pérdida urinaria de proteínas, retención hidrosalina, lipiduria e hiperlipidemia, de acuerdo a esquema.

Esta condición, tiene un comportamiento algo diferente si se establece en el contexto de un paciente con función renal normal o dañada, de acuerdo a esquema 2.

Esquema 2

En pacientes con función renal normal, la disminución de la presión oncótica, secundaria a la reducción plasmática de proteínas, trae como consecuencia una reducción de la volemia efectiva y activación de sistemas vasoconstrictores y retenedores de sodio (v.gr: SRAA), y disminución de actividad de sistemas vasodilatadores y natriuréticos (Atriopeptina), con retención hidrosalina y edema consecuente. En situaciones en que el cuadro nefrótico se asocia a compromiso de la función renal, a los mecanismos anteriores, se agrega la retención hidrosalina producto de la disfunción renal, con lo cual la volemia efectiva no necesariamente se ve reducida en etapa alguna de la evolución de la enfermedad.