DEFINICION
La colestasia intrahepática del embarazo (CIE) es una
patología obstétrica que se presenta en la segunda
mitad de la gestación, de preferencia en el tercer trimestre.
Se caracteriza por un prurito persistente palmar y plantar, a veces
generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma
espontánea después del parto. Un 10% de los casos
presenta ictericia.
FRECUENCIA
Su frecuencia en Chile y en los países escandinavos
varía entre el 3 y el 10% de los embarazos. En otros
países, es una patología raramente reportada.
ETIOLOGIA
Es desconocida. Se sabe, sin embargo, que existen factores
predisponentes genéticos, hormonales y ambientales.
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1. Predisposición genética: |
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2. Factores hormonales: |
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3. Factores ambientales: |
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PATOGENIA
En diferentes investigaciones se ha observado:
DIAGNOSTICO
El diagnóstico es esencialmente clínico. Se
plantea en una embarazada, generalmente en la segunda mitad del
embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado,
de predominio nocturno, sin lesiones cutáneas primarias, que
no cede en el lapso de una semana y que desaparece
espontáneamente uno o dos días después del
parto. Puede acompañarse de coluria e ictericia.
LABORATORIO
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- Bilirrubina |
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- Transaminasa pirúvica |
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- Transaminasa oxaloacética |
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- Fosfatasas alcalinas (fracción hepática) |
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- Sales biliares |
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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-Hepatitis viral |
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-Litiasis de la vía biliar |
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-Infecciones dermatológicas que producen prurito |
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-Alergias |
PATOLOGIA ASOCIADA
Cualquier patología obstétrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociación estadística con la enfermedad son:
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-Amenaza de parto prematuro |
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-Parto prematuro |
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-Meconio |
PRONOSTICO
El pronóstico materno es bueno; el compromiso
colestásico hepático es benigno y cede
espontáneamente después del parto, sin secuelas.
El pronóstico fetal, por el contrario, no está
completamente aclarado. Se ha asociado a la CIE con parto prematuro,
presencia de meconio en el líquido amniótico y muerte
súbita fetal en las últimas semanas de
gestación. La causa de esta última complicación,
la más grave, no está clara. Algunos autores la han
relacionado con contractilidad uterina aumentada.
La CIE no produce compromiso crónico de la función
nutritiva ni respiratoria placentaria, evaluada ésta a
través del registro basal no estresante y de la
velocimetría Doppler de arteria umbilical fetal.
MANEJO CLINICO
Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiológico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronóstico, dándole el apoyo psicológico necesario. Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogará dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos:
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- presencia de contractilidad uterina aumentada |
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- percepción de movimientos fetales |
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- aparición de coluria e ictericia |
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- evolución del prurito |
El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado
y sedación con diazepán 5 mg. cada 12 horas. Ante la
presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital
en dosis de 100 mg. cada 12 horas.
Rara vez la CIE requerirá hospitalización. Esta se
reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento
hospitalario pudiera resultar más eficaz o cuando hay
asociación con otra patología que requiera manejo
intrahospitalario.
El método de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en
CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el
registro basal no estresante. Este examen se realiza en forma semanal
o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestación,
aún cuando algunos han afirmado que su valor predictivo no es
igual que en otras patologías obstétricas. Ese
pensamiento no esta avalado, sin embargo, por la literatura
disponible.
La tocolisis profiláctica no está indicada. Se usa
tocolisis en forma terapéutica en los casos de amenaza de
parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de
gestación.
CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
La interrupción del embarazo por causa materna sólo
se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante,
una vez asegurada la madurez pulmonar fetal.
Existe controversia respecto a la interrupción
profiláctica del embarazo por causas fetales. Sin embargo,
nuestra recomendación actual es interrumpir los embarazos que
cursan con CIE anictérica a las 38 semanas de
gestación, y los embarazos con CIE ictérica una vez
cumplidas las 36 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta
conducta pretende evitar las eventuales muertes fetales
súbitas descritas en las últimas semanas del
embarazo.
Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36
semanas, con feto maduro, es el antecedente de mortinatos previos por
CIE o la presencia actual de meconio en el líquido
amniótico.
Ante la existencia de patologías asociadas a la CIE, se
decidirá el momento de la interrupción dependiendo de
la gravedad del cuadro coexistente.
VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
La inducción ocitócica es el método de
elección para la interrupción del embarazo. Esta se
hará con monitorización electrónica de la
frecuencia cardíaca fetal en forma continua. La
operación cesárea se reserva para los casos en que la
vía vaginal está contraindicada o la inducción
ocitócica haya fracasado.
NOTA: Interrupción electiva antes de las 38 semanas debe
ser con madurez pulmonar fetal comprobada.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
Al Departamento de Obstetricia y Ginecología