COLESTASIA INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO

 

DEFINICION


La colestasia intrahepática del embarazo (CIE) es una patología obstétrica que se presenta en la segunda mitad de la gestación, de preferencia en el tercer trimestre. Se caracteriza por un prurito persistente palmar y plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno y que desaparece en forma espontánea después del parto. Un 10% de los casos presenta ictericia.

FRECUENCIA


Su frecuencia en Chile y en los países escandinavos varía entre el 3 y el 10% de los embarazos. En otros países, es una patología raramente reportada.

ETIOLOGIA


Es desconocida. Se sabe, sin embargo, que existen factores predisponentes genéticos, hormonales y ambientales.

1. Predisposición genética:

-mayor incidencia en grupos étnicos (mapuches).
-predisposición familiar.

2. Factores hormonales:

-estrógenos
-aparece exclusivamente durante el embarazo
-recurrencia en embarazos siguientes (30%)
-más frecuente en gestaciones múltiples
-cuadro similar con uso de ACO en pacientes con --antecedente de CIE

3. Factores ambientales:

-cambios en alimentación (aceites comestibles)
-variaciones estacionales y temporales
-no recurre en todos los embarazos

PATOGENIA
En diferentes investigaciones se ha observado:

  1. Mayor respuesta contráctil a ocitocina.
  2. Sales biliares aumentadas, que también aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca++ al intracelular.
  3. Sales biliares inducen expulsión de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros en ovejas.
  4. Sales biliares estimulan motilidad colónica (expulsión meconio).
  5. Sales biliares estimulan síntesis de PG (parto prematuro).
  6. Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.

DIAGNOSTICO


El diagnóstico es esencialmente clínico. Se plantea en una embarazada, generalmente en la segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, a veces generalizado, de predominio nocturno, sin lesiones cutáneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que desaparece espontáneamente uno o dos días después del parto. Puede acompañarse de coluria e ictericia.

LABORATORIO

No hay exámenes de laboratorio patognomónicos de CIE. Pueden ser de utilidad cuando el cuadro clínico no es claro y se plantea el diagnóstico diferencial con otras patologías hepáticas o para cuantificar la ictericia. En estos casos son útiles:

- Bilirrubina

- Transaminasa pirúvica

- Transaminasa oxaloacética

- Fosfatasas alcalinas (fracción hepática)

- Sales biliares

En la CIE las pruebas hepáticas están normales o discretamente alteradas. El examen más específico de la enfermedad son las sales biliares; sin embargo, éstas pueden resultar normales, sin descartarse la CIE si la clínica es característica.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-Hepatitis viral

-Litiasis de la vía biliar

-Infecciones dermatológicas que producen prurito

-Alergias

 

PATOLOGIA ASOCIADA

Cualquier patología obstétrica puede coexistir con CIE pero las que tienen asociación estadística con la enfermedad son:

-Amenaza de parto prematuro

-Parto prematuro

-Meconio

PRONOSTICO

El pronóstico materno es bueno; el compromiso colestásico hepático es benigno y cede espontáneamente después del parto, sin secuelas.
El pronóstico fetal, por el contrario, no está completamente aclarado. Se ha asociado a la CIE con parto prematuro, presencia de meconio en el líquido amniótico y muerte súbita fetal en las últimas semanas de gestación. La causa de esta última complicación, la más grave, no está clara. Algunos autores la han relacionado con contractilidad uterina aumentada.
La CIE no produce compromiso crónico de la función nutritiva ni respiratoria placentaria, evaluada ésta a través del registro basal no estresante y de la velocimetría Doppler de arteria umbilical fetal.

MANEJO CLINICO

Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiológico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronóstico, dándole el apoyo psicológico necesario. Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogará dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos:

- presencia de contractilidad uterina aumentada

- percepción de movimientos fetales

- aparición de coluria e ictericia

- evolución del prurito

 

El prurito puede aliviarse con el uso frecuente de talco mentolado y sedación con diazepán 5 mg. cada 12 horas. Ante la presencia de prurito intenso o invalidante puede usarse fenobarbital en dosis de 100 mg. cada 12 horas.
Rara vez la CIE requerirá hospitalización. Esta se reserva para casos de prurito invalidante en que el tratamiento hospitalario pudiera resultar más eficaz o cuando hay asociación con otra patología que requiera manejo intrahospitalario.
El método de vigilancia de la unidad fetoplacentaria usado en CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el registro basal no estresante. Este examen se realiza en forma semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestación, aún cuando algunos han afirmado que su valor predictivo no es igual que en otras patologías obstétricas. Ese pensamiento no esta avalado, sin embargo, por la literatura disponible.
La tocolisis profiláctica no está indicada. Se usa tocolisis en forma terapéutica en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestación.

CRITERIOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

La interrupción del embarazo por causa materna sólo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal.
Existe controversia respecto a la interrupción profiláctica del embarazo por causas fetales. Sin embargo, nuestra recomendación actual es interrumpir los embarazos que cursan con CIE anictérica a las 38 semanas de gestación, y los embarazos con CIE ictérica una vez cumplidas las 36 semanas con madurez pulmonar fetal comprobada. Esta conducta pretende evitar las eventuales muertes fetales súbitas descritas en las últimas semanas del embarazo.
Otro factor a considerar para interrumpir el embarazo a las 36 semanas, con feto maduro, es el antecedente de mortinatos previos por CIE o la presencia actual de meconio en el líquido amniótico.
Ante la existencia de patologías asociadas a la CIE, se decidirá el momento de la interrupción dependiendo de la gravedad del cuadro coexistente.

VIA DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO


La inducción ocitócica es el método de elección para la interrupción del embarazo. Esta se hará con monitorización electrónica de la frecuencia cardíaca fetal en forma continua. La operación cesárea se reserva para los casos en que la vía vaginal está contraindicada o la inducción ocitócica haya fracasado.


NOTA: Interrupción electiva antes de las 38 semanas debe ser con madurez pulmonar fetal comprobada.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

 

-Donoso E, Oyarzún E, Juez G: Colestasia intrahepática del embarazo. Alto riesgo fetal? Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51: 318-24
-González P, Germain A, Gormaz G, Rioseco A, Robert JA, Oyarzún E: Umbilical artery blood flow in obstetric cholestasis. First International Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Londres, Inglaterra. 1991
-Gormaz G, Almuna R, Bianchi R, Germain A, Glasinovic J, Rioseco A: Colestasia intrahepática del embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 375-87
-Rioseco A, Ivankovic M, Manzur A, Hamed F, Kato S, Parer J, Germain A: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A retrospective Case-Control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 890-5

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