INFECCION URINARIA

La infección del tracto urinario (ITU) es la complicación infecciosa más frecuente durante el embarazo, y su incidencia fluctúa entre 3 y 12%, según distintas series comunicadas. En nuestro Servicio se encontró un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones anatómicas y fisiológicas parecen predisponer a esta alta frecuencia, siendo las más importantes la dilatación uretero-pélvica (hidroureteronefrosis fisiológica), producto de la inhibición del tono ureteral por acción de la progesterona y prostaglandinas, y, la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia derecha. La Tabla I resume los cambios del tracto urinario durante la gestación. Entre las modificaciones fisiológicas, la más importante es el aumento de la filtración glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que favorece la presencia de gérmenes.
La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomática, cistitis aguda o pielonefritis aguda.

Bacteriuria Asintomática (BA): se define como bacteriuria asintomática a dos exámenes de urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento de colonias 100 000/mL, en ausencia de sintomatología. Su incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconómico de las pacientes.
Se piensa que el origen de las bacterias sería el riñón, ya que 25-50% de estos casos tienen antígeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B glucorinidasa en concentraciones variables.
Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan pielonefritis aguda. BA se relaciona, además, con riesgo significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de nacimiento.

Cistitis Aguda (CA): llamada también infección urinaria baja, se caracteriza por sintomatología de polaquiuria, disuria y disconfort pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta infección, aunque hay controversia con respecto al número de colonias. Muchos piensan que, independientemente del número, habiendo sintomatología, la infección debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La FDA reconoce como infección sólo un recuento de colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo sintomatología y encontrándose sedimento urinario compatible con infección y urocultivo positivo, independiente del número de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de bacteriuria asintomática, el 94% de estas pacientes presenta test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos, indicando que la vejiga es el sitio de infección.

Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o infección urinaria alta, es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. El cuadro clínico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (sobre 39 C), calofríos intensos, y, en 85% de los casos, dolor en región costolumbar.
La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las pacientes se produce bacteremia. El hecho más significativo es que 2-3% de ellas desarrollará shock séptico, con la consiguiente gravedad para madre y feto.
Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a síndrome de dificultad respiratoria del adulto, complicación muchas veces mortal.
La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y 20% ocure en el puerperio.
Muchas pacientes con esta infección experimentan contracciones uterinas frecuentes e intensas, debido a que la mayoría de los gérmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima fundamental para la síntesis de prostaglandinas, sustancias envueltas en el inicio del trabajo de parto.
La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con tratamiento, en cambio, esos porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurrente, y 10% presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo.

MANEJO Y TRATAMIENTO
Si se sospecha infección urinaria en cualquiera de sus formas el examen de sedimento de orina y urocultivo son fundamentales para certificar el diagnóstico.
El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vías urinarias libres de gérmenes y, para lograrlo, se deben utilizar antibióticos que sean efectivos contra los microorganismos que se observan con más frecuencia en estas infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y enterobacter sp), y, que además, sean inocuos para el feto.
Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina, antibiótico que reunía los requisitos para emplearse durante la gestación. Sin embargo, debido a la resistencia creciente a este antibiótico, se decidió cambiar a otro con similares características, basados en la evaluación de nuestra propia experiencia (1988). Clínicamente, ampicilina mejoraba los síntomas en un 75% de las pacientes, permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En pacientes con ITU alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se observó que los antibióticos a los cuales los gérmenes demostraron mayor sensibildad fueron: cefalosporinas de primera generación, nitrofurantoína, gentamicina, cotrimoxazol y ampicilina.

Bacteriuria asintomática e ITU baja :

1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma.
2.- Si paciente es muy sintomática, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de gérmenes se comenzará tratamiento antibiótico con cefradina (cefalosporina de primera generación de administración oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantoína en dosis de 100 mg cada 8 horas.
3.- Si no existe sintomatología importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si existe sensibilidad a cefradina, se tratará con ésta, y se continuará tratamiento hasta completar 10 días.
4.- De haber resistencia, se elegirá nitrofurantoína en dosis señalada anteriormente, o cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este último debe usarse sólo en segundo y tercer trimestre, antes de las 36 semanas.
5.- Después de completar 10 días de tratamiento, se efectuará cultivo de control (al tercer día de haber terminado el antibiótico). Si es negativo, se controlará con nuevo urocultivo un mes después. Si es positivo, se tratará nuevamente, según antibiograma.
6.- Se dejará tratamiento antibiótico profiláctico después de la segunda infección tratada, con nitrofurantoína, 100 mg/día, o cefradina, 500 mg/día.
7.- Aún cuando se ha sugerido que la localización del origen de la bacteriuria ayudaría a seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis, hasta ahora no existen métodos de localización clínicamente confiables.


Pielonefritis o ITU alta:

1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exámenes de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glóbulos blancos.
2.- Confirmada la presencia de gérmenes y piocitos en el examen microscópico de orina, se inicia tratamiento antibiótico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1 gr cada 8 horas, EV.
3.- Analgésicos y antipiréticos según necesidad, junto a medidas físicas. Control obstétrico y monitorización de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis.
4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del antibiótico. De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clínica a 72 horas de iniciado el tratamiento, se cambiará a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/día, EV, cada 8 horas, que se prolongará por 10 dias.
5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 24-48 horas después de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 días de tratamiento.
Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas.
6.- Tres días después de finalizar el tratamiento se efectúa cultivo de control. De ser negativo se comienza tratamiento profiláctico con nitrofurantoína, 100 mg/día hasta el parto.
Si este control es positivo, se tratará nuevamente, según antibiograma, durante 10 días. Con posterioridad a urocultivo de control negativo también se utiliza esquema profiláctico hasta el témino del embarazo.

LECTURAS SELECCIONADAS

Bianchi M, Hernández A, Bugedo G, Ivankovic M, Oyarzún E: Síndrome de distress respiratorio del adulto en pielonefritis aguda durante el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 425-430
Duff P: Pyelonephritis in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1984; 27:17
Gilstrop L et al: Acute Pyelonephritis in pregnancy.: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981; 57: 409
González P, Correa R, Montiel F, Orphanopoulos D, Fuentes L: Tratamiento de la infección urinaria durante el embarazo. Experiencia en 110 pacientes. Rev Med Chile 1988; 116: 895-900
Harris R et al: Cystitis during pregnancy. Obstet Gynecol 1980; 57: 578
Romero R. Oyarzún E, Mazor M, Hobbins JC, Bracken M: Meta analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low brith weight. Obstet Gynecol 1989; 73: 576-582


TABLA I

CAMBIOS FISIOLOGICOS EN EL TRACTO URINARIO
DE MUJERES EMBARAZADAS

     
  1. Dilatación de los uréteres y pelvis renales
  2. Disminución de la peristalsis ureteral

  3. Aumento del volumen urinario en los uréteres (de 2-4 ml, a más de 50 ml). Este fenómeno produce una columna líquida continua que ayuda a la propagación de la infección desde vejiga hasta riñón

  4. Disminución del tono vesical, lo que se asocia a aumento del volumen urinario en la vejiga, aumento capacidad vesical y disminución de su vaciamiento. El volumen urinario residual aumenta de 5-15 ml en el estado de no embarazo, a 20-60 ml durante la gestación.
  5. Hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter

  6. El pH urinario está elevado durante el embarazo, especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato. El pH elevado favorece la multiplicación bacteriana


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