La infección del tracto urinario (ITU) es la
complicación infecciosa más frecuente durante el
embarazo, y su incidencia fluctúa entre 3 y 12%, según
distintas series comunicadas. En nuestro Servicio se encontró
un 3% de ITU entre 1984 y 1986 (4). Diversas modificaciones
anatómicas y fisiológicas parecen predisponer a esta
alta frecuencia, siendo las más importantes la
dilatación uretero-pélvica (hidroureteronefrosis
fisiológica), producto de la inhibición del tono
ureteral por acción de la progesterona y prostaglandinas, y,
la obstrucción parcial del uréter por el útero
grávido y rotado hacia derecha. La Tabla I
resume los cambios del tracto urinario durante la
gestación. Entre las modificaciones fisiológicas, la
más importante es el aumento de la filtración
glomerular, que determina presencia de glucosa en orina, lo que
favorece la presencia de gérmenes.
La ITU puede presentarse en forma de bacteriuria asintomática,
cistitis aguda o pielonefritis aguda.
Bacteriuria Asintomática (BA): se define
como bacteriuria asintomática a dos exámenes de
urocultivo positivos consecutivos, con el mismo germen, con recuento
de colonias 100 000/mL, en ausencia de sintomatología. Su
incidencia es 3 a 10%, dependiendo del nivel socioeconómico de
las pacientes.
Se piensa que el origen de las bacterias sería el
riñón, ya que 25-50% de estos casos tienen
antígeno O de la bacteria presente, test de fluorescencia
positivo para anticuerpos de la pared bacteriana y enzima B
glucorinidasa en concentraciones variables.
Alrededor del 40% de las pacientes con BA no tratada desarrollan
pielonefritis aguda. BA se relaciona, además, con riesgo
significativamente aumentado de prematurez y RN de bajo peso de
nacimiento.
Cistitis Aguda (CA): llamada también
infección urinaria baja, se caracteriza por
sintomatología de polaquiuria, disuria y disconfort
pélvico de grado variable, en ausencia de fiebre y/o dolor
costolumbar. El cultivo de orina es el examen que certifica esta
infección, aunque hay controversia con respecto al
número de colonias. Muchos piensan que, independientemente del
número, habiendo sintomatología, la infección
debe calificarse como cistitis y, por lo tanto, tratarse como tal. La
FDA reconoce como infección sólo un recuento de
colonias 100.000/mL. En nuestro servicio, existiendo
sintomatología y encontrándose sedimento urinario
compatible con infección y urocultivo positivo, independiente
del número de colonias, se inicia tratamiento. A diferencia de
bacteriuria asintomática, el 94% de estas pacientes presenta
test de fluorescencia negativo para anticuerpos bacterianos,
indicando que la vejiga es el sitio de infección.
Pielonefritis Aguda (PA): La pielonefritis aguda, o
infección urinaria alta, es la forma más grave de
presentación de la infección del tracto urinario. El
cuadro clínico se caracteriza por fiebre, que puede llegar a
ser muy elevada (sobre 39 C), calofríos intensos, y, en 85% de
los casos, dolor en región costolumbar.
La bacteriuria es siempre significativa, y en el 7-10% de las
pacientes se produce bacteremia. El hecho más significativo es
que 2-3% de ellas desarrollará shock séptico, con la
consiguiente gravedad para madre y feto.
Menos frecuentemente, la PA se ha asociado a síndrome de
dificultad respiratoria del adulto, complicación muchas veces
mortal.
La mayoría de las infecciones urinarias altas se producen en
los dos últimos trimestres de la gestación (67%) y 20%
ocure en el puerperio.
Muchas pacientes con esta infección experimentan contracciones
uterinas frecuentes e intensas, debido a que la mayoría de los
gérmenes involucrados contienen fosfolipasa A2, enzima
fundamental para la síntesis de prostaglandinas, sustancias
envueltas en el inicio del trabajo de parto.
La BA no tratada evoluciona a PA en 13,5 a 65% de los casos. Con
tratamiento, en cambio, esos porcentajes disminuyen a 0-5,3%. De las
pacientes con PA, 28% desarrolla bacteriuria recurrente, y 10%
presenta nuevamente PA durante el mismo embarazo.
MANEJO Y TRATAMIENTO
Si se sospecha infección urinaria en cualquiera de sus formas
el examen de sedimento de orina y urocultivo son fundamentales para
certificar el diagnóstico.
El objetivo del tratamiento de la ITU es dejar las vías
urinarias libres de gérmenes y, para lograrlo, se deben
utilizar antibióticos que sean efectivos contra los
microorganismos que se observan con más frecuencia en estas
infecciones (E. Coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y
enterobacter sp), y, que además, sean inocuos para el
feto.
Hasta 1988, en nuestro servicio se utilizaba ampicilina,
antibiótico que reunía los requisitos para emplearse
durante la gestación. Sin embargo, debido a la resistencia
creciente a este antibiótico, se decidió cambiar a otro
con similares características, basados en la evaluación
de nuestra propia experiencia (1988). Clínicamente, ampicilina
mejoraba los síntomas en un 75% de las pacientes,
permaneciendo un 25% sin respuesta o con respuesta parcial. En
pacientes con ITU alta, 50% mantuvo urocultivo positivo. En ITU
bajas, 35% tuvo cultivo de control positivo. Se observó que
los antibióticos a los cuales los gérmenes demostraron
mayor sensibildad fueron: cefalosporinas de primera
generación, nitrofurantoína, gentamicina, cotrimoxazol
y ampicilina.
Bacteriuria asintomática e ITU baja :
1.- Se solicita sedimento de orina y urocultivo con antibiograma.
2.- Si paciente es muy sintomática, apenas el sedimento urinario compruebe presencia de gérmenes se comenzará tratamiento antibiótico con cefradina (cefalosporina de primera generación de administración oral), en dosis de 500 mg cada 6 horas o nitrofurantoína en dosis de 100 mg cada 8 horas.
3.- Si no existe sintomatología importante, se espera resultado del urocultivo y antibiograma. Si existe sensibilidad a cefradina, se tratará con ésta, y se continuará tratamiento hasta completar 10 días.
4.- De haber resistencia, se elegirá nitrofurantoína en dosis señalada anteriormente, o cotrimoxazol, 1 comprimido cada 12 horas. Este último debe usarse sólo en segundo y tercer trimestre, antes de las 36 semanas.
5.- Después de completar 10 días de tratamiento, se efectuará cultivo de control (al tercer día de haber terminado el antibiótico). Si es negativo, se controlará con nuevo urocultivo un mes después. Si es positivo, se tratará nuevamente, según antibiograma.
6.- Se dejará tratamiento antibiótico profiláctico después de la segunda infección tratada, con nitrofurantoína, 100 mg/día, o cefradina, 500 mg/día.
7.- Aún cuando se ha sugerido que la localización del origen de la bacteriuria ayudaría a seleccionar pacientes que potencialmente podrian ser exitosamente tratadas con monodosis, hasta ahora no existen métodos de localización clínicamente confiables.
Pielonefritis o ITU alta:
1.- Sospechada esta forma de ITU, debe hospitalizarse a la paciente y practicar exámenes de urgencia: sedimento de orina, urocultivo y recuento de glóbulos blancos.
2.- Confirmada la presencia de gérmenes y piocitos en el examen microscópico de orina, se inicia tratamiento antibiótico, que debe ser de amplio espectro. En nuestro servicio usamos cefazolina 1 gr cada 8 horas, EV.
3.- Analgésicos y antipiréticos según necesidad, junto a medidas físicas. Control obstétrico y monitorización de signos vitales maternos. Vigilancia de diuresis.
4.- Llegado el resultado del urocultivo y antibiograma, se comprueba sensibilidad del antibiótico. De haber resistencia, o de no haber respuesta respuesta clínica a 72 horas de iniciado el tratamiento, se cambiará a gentamicina en dosis de 3-5 mg/kg/día, EV, cada 8 horas, que se prolongará por 10 dias.
5.- Si hay buena respuesta a cefazolina EV, se cambia a cefradina oral, 500 mg c/6 horas, 24-48 horas después de hacerse afebril. Con cefradina oral se completan 12-14 días de tratamiento.
Con terapia EV, 85% de las pacientes se hace afebril en 48 horas, y 97%, en 96 horas.
6.- Tres días después de finalizar el tratamiento se efectúa cultivo de control. De ser negativo se comienza tratamiento profiláctico con nitrofurantoína, 100 mg/día hasta el parto.
Si este control es positivo, se tratará nuevamente, según antibiograma, durante 10 días. Con posterioridad a urocultivo de control negativo también se utiliza esquema profiláctico hasta el témino del embarazo.
LECTURAS SELECCIONADAS
Bianchi M, Hernández A, Bugedo G, Ivankovic M, Oyarzún
E: Síndrome de distress respiratorio del adulto en
pielonefritis aguda durante el embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol
1990; 55(6): 425-430
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Romero R. Oyarzún E, Mazor M, Hobbins JC, Bracken M: Meta
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Al Departamento de Obstetricia y Ginecología