INTERRUPCION DEL EMBARAZO

Se define como la terminación del embarazo sin esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto o aborto. Para realizar la interrupción del embarazo se utilizan diversas técnicas médico-quirúrgicas que varían según la edad gestacional, viabilidad y vitalidad fetal, cicatrices uterinas y condiciones cervicales.
Más importante que el método elegido es, sin embargo, que la decisión de interrupción esté bien fundamentada. Para ello deben responderse tres interrogantes básicas:

1. ¿Por qué interrumpir?

El por qué interrumpir está condicionado por patologías médicas y obstétricas que determinan morbimortalidad materna o que establecen un ambiente intrauterino hostil que pone en peligro el bienestar fetal.

2. ¿Cuándo interrumpir?


El momento de la interrupción se debe elegir considerando otros elementos:

- grado de compromiso materno-fetal
- edad gestacional y peso del feto
- madurez funcional (bioquímica) del pulmón fetal
- calidad de la Unidad Neonatal

En muchas ocasiones esta decisión debe ser tomada de urgencia, sin considerar la viabilidad fetal, sino pensando sólo en la salud de la madre. Afortunadamente, esta situación es poco frecuente. La metrorragia masiva, el hígado graso agudo, y la sepsis ovular son patologías que ejemplifican esa situación.

3. ¿Cómo interrumpir?
El último punto de este algoritmo es crítico para asegurar el buen resultado materno y perinatal. En muchas ocasiones, elegir equivocadamente la vía de parto puede impedir las ventajas esperadas con la interrupción de un embarazo. Es necesario considerar:

- presentación fetal
- bienestar fetal
- estimación de peso fetal
- grado de madurez cervical (modificaciones cervicales)

Es el clínico quien debe juzgar adecuadamente toda la información de que dispone, para decidir la interrupción de la gestación antes del término. Los objetivos finales son obtener un recién nacido en las mejores condiciones posibles, evitando la asfixia y el traumatismo perinatal, y, en ausencia de viabilidad fetal, salvaguardando la salud de la madre.


METODOS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO

 

1. Primer trimestre (hasta alrededor de las 14 semanas de tamaño uterino)

Dilatación y legrado:
La dilatación del cuello uterino se puede realizar utilizando medios mecánicos, osmóticos o análogos de prostaglandinas.
Se recomienda utilizar los dilatadores mecánicos tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar el paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos con pinzas Föester y realizar un legrado uterino suave y ordenado.

Los dilatadores osmóticos -en nuestro centro utilizamos Lamicell - se instalan en condiciones asépticas en el canal endocervical, donde deben permanecer por lo menos durante 4 horas. En ocasiones, previo al legrado uterino, es necesario completar la dilatación usando dilatadores tipo Hegar. Recomendamos usar antibióticos profilácticos si se utiliza una Lamicell .

Los análogos de prostaglandinas, como misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 ugrs por vía intravaginal. El porcentaje de aborto dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al 90%. Con dosis de 200 ugrs, es posible encontrar modificaciones cervicales que permiten evitar la dilatación mecánica previa al legrado uterino.

Es importante enfatizar que, en todo legrado, el material extraído debe ser enviado a Anatomía Patológica.

 

2. Segundo trimestre


Se induce el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Según la literatura, todos los métodos de vaciamiento comparten una tasa de éxitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas después de iniciado el procedimiento. Los métodos quirúrgicos son los que concentran la morbimortalidad materna. De allí que se prefieran los métodos que consisten en la administración sistémica o local de sustancias que induzcan la evacuación del producto.

Inducción ocitócica : se realiza a través de infusión endovenosa de ocitocina, habitualmente en dosis muy superiores a las utilizadas en embarazos de término. Es conveniente realizar medición de diuresis y balance hídrico para evitar complicaciones derivadas del uso de altas dosis de ocitocina (intoxicación hídrica).

Maniobra de Krausse : consiste en instalar el balón de una sonda Foley en la cavidad uterina y aplicar tracción a ella. El balón debe inflarse con 30 a 50 cc y debe traccionarse con un peso en caída libre entre 500 y 1000 gramos. Se recomienda asociar antibióticos profilácticos. Una vez obtenida dinámica uterina se puede asociar suero con ocitocina por vía endovenosa. Una vez expulsado el contenido uterino se procede a realizar el legrado.

Sonda periovular : técnicamente es similar a la maniobra de Krausse; la diferencia está en la administración extraamniótica (periovular) de soluciones salinas isotónicas. Tiene un éxito de 90% de evacuación uterina a las 36 horas, con 20% de complicaciones. Requiere antibióticos profilácticos. Es utilizada excepcionalmente en nuestro servicio.

Misoprostol intravaginal : se administra, entre las 12 y 22 semanas, en dosis de 200 ugrs vía intravaginal cada 12 horas. Se puede asociar goteo ocitócico si la dinámica uterina es de poca intensidad. Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las 24 horas siguientes a la administración de la primera dosis.

 

3. Tercer trimestre
Durante el tercer trimestre de gestación, es la vitalidad fetal la condición que permite separar los métodos de interrupción del embarazo.

1. Feto muerto : se deben solicitar pruebas de coagulación en caso de óbito retenido por 4 semanas o más, si el embarazo es mayor de 20 semanas. Los métodos de vaciamiento uterino son los mismos descritos para el segundo trimestre.
En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 ugrs cada 12 horas. En el caso de presentación transversa y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatación cervical adecuada, se puede realizar maniobra de Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000 g, se puede intentar una versión externa a cefálica o podálica. Si no se logra, debe realizarse operación cesárea.

2. Feto vivo : básicamente, los métodos de interrupción se resumen en inducción ocitócica y operación cesárea. Para elegir una de ellas es necesario tomar en consideración las preguntas referidas al párrafo Cómo interrumpir?. Algunos lineamientos generales son:
presentación fetal: tienen opción a parto vaginal los fetos en situación longitudinal, a excepción de las primigestas en podálica. Los fetos en presentación transversa se interrumpen por vía alta.
bienestar fetal: se desaconseja el parto vaginal en aquellas pacientes con UFP deteriorada, evidenciada por monitoreo basal, perfil biofísico o velocimetría Doppler. Asimismo, en aquellos fetos con sospecha de insuficiencia cardíaca (hidrops inmune o no inmune).
estimación de peso fetal: se desaconseja el parto vaginal si la EPF es superior a los 4500 g. Cuando la EPF es menor a 600 g, debe intentarse un parto vaginal. Si la EPF es mayor de 600 g se dará vía vaginal sólo si la presentación es cefálica y el trabajo de parto expedito. De no ser así se debe realizar operación cesárea.
grado de madurez cervical: con la aparición de los denominados agentes de preinducción cervical, este punto ha pasado a ser el más modificable de todos. Se recomienda el uso de misoprostol en dosis única entre 25 y 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las condiciones cervicales y aproximadamente entre un 60 y 80% desencadena trabajo de parto dentro de las 24 horas siguientes.


LECTURAS SELECCIONADAS

-Bugalho A: Application of vaginal Misoprostol before cervical dilatation to facilitate first-trimester pregnancy interruption. Obstet Gynecol 1994; 83: 729-731
-Campos G,Guzmán S, Rodríguez JG, Voto L, Margulies M: Misoprostol -un análogo de la PG E1- para la inducción a término: estudio comparativo y randomizado con oxitocina. Rev Chil Obstet Ginecol 1994; 59(3): 190-196
-Castillo J, Ivankovic M, González P: Exito de la inducción ocitócica con malas condiciones obstétricas. Rev Chil Obstet Ginecol 1987; 52: 130
-Donoso E: Interrupción del embarazo antes del término. Conferencia II Simposio Panamericano de Medicina Perinatal. Viña del Mar, Abril 1987.
-Hausnecht R: Methotrexate and Misoprostol to terminate early pregnancy. New Eng J Med 1995; 333: 537-540
-Mondion M, Henríquez R, Silva S, González F, Insunza A, Vargas JE, Paiva E, Hernández JP: Periovular: Método válido para la interrupción del embarazo no viable de II y III trimestre. Rev Chil Obstet Ginecol 1994; 59(3): 177-180


Al Indice

Al Departamento de Obstetricia y Ginecología

A la Escuela de Medicina