RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO

 

DEFINICIONES


La definición más aceptada de RCIU considera el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad gestacional como valor de referencia, bajo el cual se ubican los niños con RCIU. Varios países europeos utilizan el percentil 3 y, en ciertas publicaciones, se utilizan los percentiles 25, 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el peso promedio para esa edad gestacional.
La aplicación del percentil 10 como límite inferior implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento en la población general, e implica aceptar que por lo menos el 10% de los RN normales serán clasificados como RCIU, y, que, por lo tanto, el porcentaje de niños PEG se incrementa a expensas de RN normales. Utilizar, en cambio, el concepto de 2 DS bajo el promedio considerará al 2.5% de los RN como RCIU.
La mayoría, entonces, de los RN de término que se consideran PEG, y por tanto, consecuencia de un supuesto RCIU, son en realidad niños normales cuyo potencial genético de crecimiento los coloca en el área baja de un rango estadístico.
En ausencia de complicaciones específicas no existiría modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por esto, algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de nacimiento" (< 2500 g, equivalentes a un percentil menor de 2 de nuestra curva) .
Por otra parte, la definición mencionada no considera los casos de niños cuyo peso al nacer es mayor del percentil 10, pero que no han desarrollado su potencial genético de crecimiento. Para resolver este problema es que Miller propuso el uso del índice ponderal .
De acuerdo con los criterios enunciados sobreviene el problema de las tablas de referencia a utilizar para establecer el diagnóstico. Es claro hoy en día que existen diferencias atribuibles a la raza, clase social o al medio ambiente. No hay dudas de que si uno construye una curva en Etiopía o India, y la pretende aplicar en nuestro medio habrá un subdiagnóstico de esta patología. Respecto a la curva de Lubchenco, que fue hasta recientemente la más utilizada, ella también es objetable. Dicha experiencia se realizó a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los niños correspondían a madres que vivían a 3000 m. sobre el nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada 1000 metros sobre el nivel del mar). En esas condiciones, el percentil 10 de Lubchenco corresponde al percentil 3 ó 4 de RN a nivel del mar. De hecho, en nuestro centro, antes de utilizar la curva de Juez y cols., nuestra incidencia de PEG era 2%. Al utilizar la curva propia, ella subió a 11% en RN de más de 35 semanas de gestación.
Otro problema asociado a las tablas de referencia utilizadas, es la presunción que se hace de que los pesos de nacimiento de RN prematuros son representativos de todos los fetos cuyos embarazos son de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. Por esa razón, algunos autores, en nuestro medio y en el extranjero, han desarrollado curvas de parámetros ultrasonográficos para el diagnóstico de RCIU. Sin embargo, ellas han sido criticadas por problemas metodológicos de estadística y diseño. Por otra parte, el uso de tablas de referencia basadas en la estimación ultrasonográfica de peso a diferentes edades gestacionales, presenta el sesgo que procede de las mediciones que hace un observador respecto de un peso real que no puede verificarse. El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los parámetros más objetivos disponibles en perinatología. Definir, además, el potencial genético de crecimiento resulta virtualmente imposible.
La recomendación actual de la OMS es que la curva patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y representativa de su propia población.
Nuestro Departamento utiliza la tabla de Juez y cols. Esta curva considera además del peso fetal, la talla materna, su paridad y sexo fetal, lo que permite que algunos fetos que caen bajo el percentil 10 sean reconocidos como adecuados al considerar esos parámetros (Figura 1 ).
Las Tablas I y II señalan el percentil 10 en diferentes curvas de peso al nacer.

 

Figura 1: Crecimiento intrauterino expresado en percentiles 2, 5, 10, 50 y 90 de peso de nacimiento entre las semanas 27 y 42 de gestación. Ajuste polinomial de tercer orden. En recuadros, factor de corrección según talla y paridad materna y según sexo fetal. Reproducido, con modificaciones, con autorización de Juez y col. Rev Chil Pediatr. 1989; 60(4): 198-202
USO DE LA FIGURA: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la curva según edad gestacional. En seguida, se desplaza hacia arriba los gramos del factor de corrección si la madre es primigesta, si es de baja estatura y si el RN en femenino. Se desplaza hacia abajo en los casos de multíparas, alta estatura y sexo masculino. Todo esto si la EG es 38 semanas o más.
Ubicado en RN en la Curva de PN según EG, es considerado RN PEG leve, moderado o severo, según esté bajo el percentil 10, el 5, o el 2 respectivamente. Se lo protege con medidas progresivamente más importantes de acuerdo a normativa.

 

    TABLA I

    PERCENTIL 10 DEL PESO DE NACIMIENTO A DIFERENTES
    EDADES GESTACIONALES

    SEMANAS

    BATTAGLIA

    LUBCHENCO

    BRENNER

    WILLIAMS

    JUEZ

    MILLER (hombres)

    MILLER (mujeres)

    28

    760

    860

    770

    727

    * 901

    30

    1000

    1030

    * 1142

    32

    1230

    1290

    1310

    1301

    * 1514

    34

    1500

    1670

    * 1954

    36

    1900

    2050

    2190

    2229

    2396

    38

    2280

    2430

    2510

    2629

    2777

    2730

    2650

    40

    2550

    2630

    2750

    2848

    3032

    2900

    2890

    * Proyección gráfica

 

 

 

TABLA II
PERCENTIL 10 DE ESTIMACION ULTRASONOGRAFICA DE PESO

    SEMANAS

    OTT

    VACCARO

    28

    1100

    1021

    30

    1450

    1355

    32

    1800

    1677

    34

    2150

    2093

    36

    2565

    2461

    38

    2765

    2757

    40

    2975

    2994