DEFINICIONES
La definición más aceptada de RCIU considera
el percentil 10 de la curva peso de nacimiento-edad
gestacional como valor de referencia, bajo el cual se
ubican los niños con RCIU. Varios países europeos
utilizan el percentil 3 y, en ciertas publicaciones, se utilizan los
percentiles 25, 5 o las 2 desviaciones estándar (DE) bajo el
peso promedio para esa edad gestacional.
La aplicación del percentil 10 como límite inferior
implica el conocer la distribución de los pesos de nacimiento
en la población general, e implica aceptar que por lo menos el
10% de los RN normales serán clasificados como RCIU, y, que,
por lo tanto, el porcentaje de niños PEG se incrementa a
expensas de RN normales. Utilizar, en cambio, el concepto de 2 DS
bajo el promedio considerará al 2.5% de los RN como RCIU.
La mayoría, entonces, de los RN de término que se
consideran PEG, y por tanto, consecuencia de un supuesto RCIU, son en
realidad niños normales cuyo potencial genético de
crecimiento los coloca en el área baja de un rango
estadístico.
En ausencia de complicaciones específicas no existiría
modo de distinguir a un pequeño grupo de RN realmente
anormales de aquellos RN de mayor peso, pero con RCIU. Por esto,
algunos han propuesto volver a usar el concepto de "bajo peso de
nacimiento" (< 2500 g, equivalentes a un percentil menor de 2 de
nuestra curva) .
Por otra parte, la definición mencionada no considera los
casos de niños cuyo peso al nacer es mayor del percentil 10,
pero que no han desarrollado su potencial genético de
crecimiento. Para resolver este problema es que Miller propuso el uso
del índice ponderal .
De acuerdo con los criterios enunciados sobreviene el problema de las
tablas de referencia a utilizar para establecer el
diagnóstico. Es claro hoy en día que existen
diferencias atribuibles a la raza, clase social o al medio ambiente.
No hay dudas de que si uno construye una curva en Etiopía o
India, y la pretende aplicar en nuestro medio habrá un
subdiagnóstico de esta patología. Respecto a la curva
de Lubchenco, que fue hasta recientemente la más utilizada,
ella también es objetable. Dicha experiencia se realizó
a 1500 m. sobre el nivel del mar, y un tercio de los niños
correspondían a madres que vivían a 3000 m. sobre el
nivel del mar (el peso neonatal disminuye 100 g por cada 1000 metros
sobre el nivel del mar). En esas condiciones, el percentil 10 de
Lubchenco corresponde al percentil 3 ó 4 de RN a nivel del
mar. De hecho, en nuestro centro, antes de utilizar la curva de Juez
y cols., nuestra incidencia de PEG era 2%. Al utilizar la curva
propia, ella subió a 11% en RN de más de 35 semanas de
gestación.
Otro problema asociado a las tablas de referencia utilizadas, es la
presunción que se hace de que los pesos de nacimiento de RN
prematuros son representativos de todos los fetos cuyos embarazos son
de esa edad gestacional y cuyo parto no se ha resuelto. Por esa
razón, algunos autores, en nuestro medio y en el extranjero,
han desarrollado curvas de parámetros ultrasonográficos
para el diagnóstico de RCIU. Sin embargo, ellas han sido
criticadas por problemas metodológicos de estadística y
diseño. Por otra parte, el uso de tablas de referencia basadas
en la estimación ultrasonográfica de peso a diferentes
edades gestacionales, presenta el sesgo que procede de las mediciones
que hace un observador respecto de un peso real que no puede
verificarse. El peso de nacimiento, en cambio, es uno de los
parámetros más objetivos disponibles en
perinatología. Definir, además, el potencial
genético de crecimiento resulta virtualmente imposible.
La recomendación actual de la OMS es que la curva
patrón que cada centro perinatal utilice sea reciente y
representativa de su propia población.
Nuestro Departamento utiliza la tabla de Juez y cols. Esta curva
considera además del peso fetal, la talla materna, su paridad
y sexo fetal, lo que permite que algunos fetos que caen bajo el
percentil 10 sean reconocidos como adecuados al considerar esos
parámetros (Figura 1
).
Las Tablas I y
II señalan el percentil 10 en diferentes curvas
de peso al nacer.
Figura 1: Crecimiento intrauterino expresado en percentiles
2, 5, 10, 50 y 90 de peso de nacimiento entre las semanas 27 y 42 de
gestación. Ajuste polinomial de tercer orden. En recuadros,
factor de corrección según talla y paridad materna y
según sexo fetal. Reproducido, con modificaciones, con
autorización de Juez y col. Rev Chil Pediatr. 1989; 60(4):
198-202
USO DE LA FIGURA: El peso de nacimiento se ubica en su lugar en la
curva según edad gestacional. En seguida, se desplaza hacia
arriba los gramos del factor de corrección si la madre es
primigesta, si es de baja estatura y si el RN en femenino. Se
desplaza hacia abajo en los casos de multíparas, alta estatura
y sexo masculino. Todo esto si la EG es 38 semanas o más.
Ubicado en RN en la Curva de PN según EG, es considerado RN
PEG leve, moderado o severo, según esté bajo el
percentil 10, el 5, o el 2 respectivamente. Se lo protege con medidas
progresivamente más importantes de acuerdo a normativa.
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* Proyección gráfica
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