DIAGNOSTICO
En circunstancias normales se diagnostican antes del parto menos
del 50% de los RN PEG. Al incorporar programas de pesquisa con
estrictos criterios clínicos de selección y/o con el
aporte de la ultrasonografía, se incrementa notablemente el
diagnóstico prenatal.
Historia médica y obstétrica: ver
sección "etiología".
Se ha demostrado que la historia clínica aislada resulta en el
subdiagnóstico de un tercio de los casos de RCIU. De acuerdo a
la experiencia de Galbraith et al (1979), 273 de 395 casos de RNPEG
nacidos entre 8030 partos, nacieron de madres con factores de riesgo
para RCIU, y 122 nacieron de madres sin factores de riesgo en su
historia médica.
Altura uterina :
En general, una altura uterina (AU) inferior a 4 cm bajo la edad
gestacional en semanas (hasta las 29-32 semanas), obliga a descartar
RCIU.
La sensibilidad diagnóstica de la AU en distintas
publicaciones varía de 46 a 86% (X = 67%), con 7% de falsos
negativos. Belizan (1978) registró la AU en 298 mujeres entre
20 y 41 semanas de gestación, normales y con RN sanos.
Evaluó luego 139 embarazos con riesgo de RCIU e
identificó correctamente 38 de 44 casos utilizando una AU
menor al percentil 10 determinado previamente. De 95 RN AEG, 85
fueron identificados correctamente (86% sensibilidad; 90%
especificidad; 79% valor predictivo prueba positiva).
Pearce y Campbell (1983) compararon la medición de la altura
uterina seriada con una medición única en el tercer
trimestre del perímetro abdominal, observando que ambos
métodos tenían prácticamente igual sensibilidad
(85%) y un 55% de falsos positivos.
Cnattingius y cols (1985) compararon la altura uterina seriada con 2
mediciones separadas del DBP. El primer DBP se midió entre las
16 y 21 semanas y el segundo al menos 10 semanas después del
primero. Observaron que la AU fue más efectiva que el DBP para
el diagnóstico de RCIU: por cada diagnóstico correcto
obtenido con la AU, hubo 3 falsos positivos; por cada
diagnóstico correcto con DBP hubo 10 falsos positivos.
Curvas útiles para utilizar como referencia en relación
a AU son las construidas por Belizan y cols., y la originada en el
CLAP (Centro Latinoamericano de Perinatología)
(Tabla VII y
Tabla
II capítulo "Control Prenatal").
Exámenes bioquímicos :
Se han utilizado diferentes tests bioquímicos en el
diagnóstico de RCIU. Ninguno de estos tests, sin embargo se ha
demostrado útil para la pesquisa de RCIU en la
población general. Ninguno, además, se ha aproximado a
los valores diagnósticos descritos para la AU.
Evaluación ultrasonográfica :
La sensibilidad comunicada para distintos parámetros
ecográficos es de 67% (rango 7 a 100%), con 5% de falsos
negativos. Todas las mediciones ultrasonográficas dependen
críticamente del conocimiento de la edad gestacional (EG). En
este sentido es fundamental considerar que el mismo parámetro
no puede usarse para establecer edad gestacional y crecimiento fetal.
De ser así, obviamente el feto estará dentro de rango
normal. Por ejemplo, si establecemos la EG a partir del DBP, el peso
fetal estimado con fórmulas que también utilizan el
DBP, resultará dentro de rangos normales para la EG estimada.
- el DBP fue el primer parámetro de biometría fetal usado para el diagnóstico de RCIU. Su uso como medición única ha presentado 48,6% de sensibilidad en la experiencia de Kurjac, utilizando el percentil 10. Campbell, usando el percentil 5 señaló una sensibilidad de 68%. Se acepta hoy que el DBP puede sufrir distorsiones que alteran su capacidad diagnóstica. Ellas están dadas por dolicocefalia, edad gestacional dudosa y los casos de RCIU asimétrico en que se altera preferentemente la fetometría abdominal.
La medición seriada del DBP surgió como alternativa para compensar la escasa sensibilidad de una determinación única. El DBP aumenta 3 mm por semana hasta la semana 30; 1,5 mm semanales entre la semana 30 y 36, y 1 mm semanal más tarde. El error standard en la medición de DBP es 2 mm. Por estos antecedentes es que creemos que la ultrasonografía seriada para determinar detención del crecimiento o crecimiento anormal debe realizarse cada 2 a 3 semanas, dependiendo de la edad gestacional.
Un estudio conducido en Malmo (Persson, 1978) demostró que sólo 45% de los fetos con crecimiento insuficiente del DBP en ultrasonografías entre las 18-19 semanas y las 32 semanas, tenían un peso de nacimiento bajo el percentil 10.
- el perímetro abdominal es el mejor predictor único de las mediciones ultrasonográficas (sensibilidad de 56 a 84%).
Diferentes mediciones del abdomen fetal han sido propuestas: diámetros abdominales, perímetro (también llamado circunferencia abdominal), área abdominal. Los diámetros abdominales aislados tienen mayor variabilidad que el DBP o que el fémur. Además los diámetros se modifican según la actividad respiratoria fetal o la compresión ejercida con el transductor por el operador. El perímetro abdominal corrige esa variabilidad. [Perímetro abdominal = (diámetro transverso + diámetro anteroposterior) por 1.57] (1.57 es pi dividido por 2).
El perímetro abdominal es el parámetro que mejor se correlaciona con peso fetal. Por ello, no es sorprendente que sea el parámetro encontrado más sensible para la detección de RCIU. Un estudio desarrollado en King's College demostró que el perímetro abdominal a las 34 semanas de gestación tenía una sensibilidad de 96% con un 65% de falsos positivos.
- la relación circunferencia craneana/circunferencia abdominal normalmente es igual a 1 a las 34 semanas. Luego es menor de 1, y cuando es mayor puede detectar el 70% de los RCIU asimétricos.
- oligoamnios absoluto, definido como la presencia de un "bolsillo" de líquido amniótico menor de 1 cm. en su diámetro mayor (medido longitudinalmente y perpendicular al transductor). En el reporte original, se declaró una sensibilidad de 93% y especificidad de 89% para este parámetro. Estudios de otros autores han sugerido que en la mayoría de los casos de RCIU es posible encontrar bolsillos mayores de 1 cm, lo que permite catalogar al método como de baja sensibilidad, si bien existe consenso de que es altamente específico.
- estimación de peso fetal (EPF) ecográfica. Dado que el diagnóstico pediátrico de RCIU se hace mediante el peso del RN, la utilización de fórmulas para estimar el peso fetal era una lógica consecuencia. Quizás la más usada es la de Shepard, cuya EPF se basa en el DBP y el perímetro abdominal. También son conocidas la de Hadlock (fémur y perímetro abdominal), y la de Warsof, 1977. En nuestro servicio se desarrolló una fórmula propia, con 70 g de error por Kg de peso fetal verdadero en una primera evaluación, pero que sólo es útil después de las 32 semanas (Peso = 30.1 (DBP) + 13.2 (DFO) + 22.0 (DAT) + 8.9 (DAAP) + 48.4 (LF) - 7469.1 ).
- relación fémur/abdomen. Es un parámetro independiente de la edad gestacional. Una evaluación retrospectiva de este índice (fémur/abdomen x 100: valores normales = 22 2) indicó una sensibilidad de 63% y una especificidad de 90% para RCIU cuando valores sobre 23,5 eran considerados anormales. Cálculos adicionales, basados en una prevalencia de 5% de RCIU indicaron que 98% de los RN con cuociente normal, serán efectivamente normales, mientras que 25% de los niños con resultados anormales estarán realmente afectados de RCIU.
- índice ponderal fetal . El cuociente abdomen/fémur es como el equivalente fetal del índice ponderal. El valor normal para este índice es 4,3 0,5, después de las 20 semanas de gestación. Su uso no está suficientemente evaluado. Utilizando un cuociente >24 como diagnóstico de RCIU, en un estudio de Walther y Ramaekers (1982), 40% de los RN PEG no eran RCIU de acuerdo a ese índice, mientras que 53% de los RN identificados como con RCIU de acuerdo a su índice fémur/abdomen, no lo eran de acuerdo a su peso de nacimiento.
El índice ponderal fetal se ha relacionado mejor con morbilidad y mortalidad perinatal, que el percentil de nacimiento.
En la literatura también se ha descrito el índice ponderal fetal como el producto obtenido de la división del peso fetal estimado por el fémur elevado a la tercera potencia. Su valor normal es 8.325 2,5 (2 DS). Un valor de índice ponderal menor o igual a 7 se considera anormal y sugerente de RCIU. Su valor predictivo positivo es, sin embargo, sólo de 35,7%.
- grado de madurez placentaria . Cincuenta y nueve por ciento de los RN PEG se asocian a placenta grado III en la última evaluación ecográfica antes del parto; 20% de las embarazadas normales la presenta normalmente después de las 37 semanas. Si la EPF es menor de 2.700 g y la placenta es grado III, la incidencia de RCIU es 4 veces mayor que igual EPF con placenta menos madura.
- volumen intrauterino total. Si bien existen gráficas de progreso del volumen intrauterino a lo largo de la gestación, la sensibilidad de este método es pobre y la metodología de su determinación ha sido discutida. Su medición requiere un scanner estático. La fórmula original basada en la fórmula de la elipse, se demostró como errada. Por otra parte, mediciones más fáciles de obtener y más seguras aparecieron con la ultrasonografía en tiempo real.
Velocimetría Doppler .
Hoy es claro que el perímetro abdominal y la EPF
ultrasonográficos son superiores a la velocimetría
doppler en el diagnóstico de RCIU. Dado, sin embargo, que los
estudios de doppler en arteria umbilical fetal se correlacionan mejor
con el diagnóstico de sufrimiento fetal intraparto y con la
morbilidad neonatal, es posible que su utilidad sea máxima en
términos de seleccionar fetos que requieren monitorizacion
antenatal intensiva. Por otra parte, algunos autores han sugerido que
el aumento de flujo sanguíneo hacia el cerebro ("sparing
effect") precedería los cambios de crecimiento detectados
ultrasonográficamente.
En relación a la velocimetría Doppler de arterias
uterinas, ella representa una técnica útil para la
pesquisa de pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia o RCIU.
Dos esquemas se han propuesto a este respecto: 1) evaluación
alrededor de las 20 semanas, EG a la cual se realiza habitualmente la
exploración anatómica fetal con miras a descartar
malformaciones congénitas, y repetición del estudio si
resulta anormal, a las 24-26 semanas, ó 2) evaluación a
las 24-26 semanas. Las pacientes con escotadura diastólica a
las 24-26 semanas de gestación son candidatas a
intervención con medidas preventivas de RCIU.
Cordocentesis
La cordocentesis permite la determinación del
cariotipo fetal, información especialmente útil en
casos de RCIU severo y precoz, así como en gestaciones del
tercer trimestre, cuando existen anomalías estructurales
asociadas. En estos últimos casos el cariotipo en
líquido amniótico tardaría varios días
más de las 48 a 72 horas en que puede tenerse el resultado con
una muestra de sangre.
La evaluación de diferentes parámetros
bioquímicos en sangre fetal ha permitido, además,
determinar sus valores normales, así como conocer los
trastornos fisopatológicos propios del RCIU. Soothill y
Nicolaides (1987) realizaron cordocentesis en embarazos normales y
embarazos con RCIU y velocimetría Doppler anormal en arteria
umbilical, documentando que en los casos anormales el grado de RCIU
se correlacionaba con el grado de hipercapnea fetal, acidosis,
hiperlactacidemia, hipoglicemia y eritroblastosis. Si bien algunos
investigadores han sugerido usar la cordocentesis para evaluar el
grado de hipoxia y acidosis fetal, no existe evidencia que justifique
su uso para esos fines,y, por otra parte, es en esos casos donde el
procedimiento se asocia a mayor mortalidad perinatal.
Las pacientes que probablemente más se beneficien de
técnicas invasivas de diagnóstico son aquellas que
presentan RCIU severo, de inicio precoz.
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Amenorrea (sem) |
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