INTRODUCCION
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
(SAAF) es una entidad autoinmune con características
clínicas definidas asociadas a autoanticuerpos medibles.
Existen dos tipos de anticuerpos antifosfolípidos asociados a
un mal resultado reproductivo: anticardiolipina (ACP) y
anticoagulante lúpico (ACL). Los mecanismos patogénicos
de los anticuerpos antifosfolípidos incluye trombosis
intervellositaria, infartos intravellositarios y vasculopatía
decidual. ACP y ACL interfieren en forma directa con una variedad de
proteínas anticoagulantes asociadas a fosfolípidos
promoviendo trombosis y vasculopatía.
SAAF ocurre con frecuencia en pacientes con una enfermedad autoinmune
de base, generalmente lupus eritematoso sistémico (LES). En
este contexto, la entidad es conocida como SAAF secundario. Cuando se
detecta SAAF sin patología autoinmune subyacente se denomina
SAAF primario, que representa más de la mitad de las pacientes
obstétricas con SAAF. La mayoría de las mujeres con
SAAF primario no progresaran a un LES y pueden presentar periodos de
remisión (clínica y de laboratorio) con escaso riesgo
de manifestaciones trombóticas. Sin embargo, el embarazo
impone un "stress" especial siendo inhabitual que una paciente con
SAAF tenga un resultado reproductivo normal si ésta no es
tratada.
CUADRO CLINICO :
Comprende manifestaciones en las siguientes áreas:
1) Reproductiva : aborto espontáneo recurrente; muerte fetal de segundo e inicios de tercer trimestre (el riesgo de aborto en pacientes no tratadas con SAAF puede ser sobre un 90%); retardo de crecimiento intrauterino severo; preeclampsia severa de inicio precoz (antes de las 34 semanas); parto prematuro; alteraciones en el registro basal no estresante (RBNE), y elevaciones de alfa-fetoproteína en suero materno sin causa aparente en el trimestre medio.
2) Vascular : trombosis arterial o venosa en cualquier territorio pero más comúnmente en las extremidades inferiores. El inicio de los síntomas se observa generalmente durante el embarazo o el uso de anticonceptivos orales. Un tercio de las pacientes con eventos trombóticos han presentado al menos una embolía pulmonar y episodios recurrentes pueden llevar a una hipertensión pulmonar. Oclusiones en el sistema arterial se manifiestan como ataques isquémicos transitorios (TIA), amaurosis fugax y accidentes vasculares encefálicos (AVE). Infarto agudo miocárdico es raro en estas pacientes.
3) Otras : alteraciones de las válvulas cardíacas, prueba de Coombs (+), livedo reticularis, migraña, úlceras extremidades inferiores, mielopatía, corea, hipertensión pulmonar? (en ausencia de embolías pulmonares), necrosis avascular?
INDICACIONES PARA ESTUDIO SAAF
DIAGNOSTICO
Se requiere de al menos un criterio clínico mayor
más una prueba serológica positiva (ACL positivo y/o
ACP IgG en títulos moderados o altos (>20 unidades GLP))
para hacer diagnóstico de SAAF. Una prueba serológica
positiva idealmente debe repetirse 6 semanas después
(considerar un segundo laboratorio) para obtener confirmación.
La significancia clínica de un resultado positivo aislado de
anticardiolipina IgM o IgA no es clara. El 2% de la población
obstétrica normal presenta títulos bajos de ACP y estos
hallazgos no parecen estar asociados a un pronóstico adverso.
Rigurosos criterios diagnósticos son necesarios ya que la
prevención de malos resultados maternos y perinatales supone
una terapia potencialmente riesgosa.
Características del Síndrome
Antifosfolípido
MANEJO Y TRATAMIENTO
Los resultados perinatales mejoran con el uso de prednisona
y aspirina en bajas dosis y heparina + aspirina en bajas dosis. Sin
embargo, con el uso de heparina los efectos colaterales (rotura
prematura de membranas en pretérmino, parto prematuro y
preeclampsia) son menores, y existe el potencial de disminuir el alto
riesgo de trombosis de estas pacientes durante el embarazo y
puerperio. Existen resultados preliminares alentadores con el uso de
aspirina en dosis baja como monodroga en algunas mujeres con SAAF,
pero su eficacia no ha sido debidamente comparada con el uso conjunto
de heparina + aspirina.
SAAF con antecedentes de trombosis previa : Heparina
subcutánea 5.000 U cada 12 hr más aspirina 100 mg
día una vez establecida la viabilidad embrionaria ( 5 a 7
semanas por ultrasonido). Casos seleccionados pueden requerir dosis
superiores de heparina. En pacientes con ACL (+), la eficacia de la
anticoagulación se controla con tiempo de trombina (ya que el
TTPK está prolongado). Se recomienda ajustar la dosis de
anticoagulación hasta obtener un tiempo de trombina de 100 o
más segundos y cuidando que el tiempo de protrombina no exceda
1,5 INR. Por el alto riesgo trombogénico durante el periparto
y post parto es recomendable mantener el tratamiento ya sea con
aspirina, heparina o anticoagulantes orales (neosintrón, si no
esta amamantando) durante tres meses después del parto.
Suplementación con al menos 1 gr de calcio diario es necesario
debido al efecto osteopénico de heparina con el uso
prolongado.
SAAF sin antecedentes de trombosis : Aspirina 100 mg
diarios desde la confirmación de viabilidad embrionaria hasta
el parto. En caso de títulos altos de anticardiolipinas
mantener aspirina hasta tres meses post parto.
Control del embarazo :
Cada 2-3 semanas desde las 20 semanas, cada 1-2 semanas desde las
28 semanas en adelante. Ultrasonografía seriada cada 4 semanas
desde las 28 semanas para monitorizar crecimiento fetal, RBNE semanal
desde las 28 semanas (o antes si hay RCIU). Estudios de
flujometría Doppler, si se disponen, pueden ayudar en el
análisis del flujo útero-placentario y del estado
fetal. La interrupción oportuna del embarazo por deterioro de
la condición fetal puede favorecer el pronóstico
perinatal. La vía de parto rige según criterios
obstétricos habituales.
LECTURAS SELECCIONADAS
Balasch J, Carmona F, López-Soto A, et al: Low-dose aspirin
for prevention of pregnancy losses with primary antiphospholipid
syndrome. Hum-Reprod 1993; 8:2234-2239
Branch DW: Antiphospholipid syndrome: Laboratory concerns, fetal
loss, and pregnancy management. Sem Perinat 1991; 15:230-237
Cowchock FS, Reece EA, Balaban D, et al: Repeated fetal losses
associated with antiphospholipid antibodies: A collaborative
randomized trial comparing prednisone with low dose heparin
treatment. Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 1318-1323.
Lockwood CJ, Rand JH: The immunobiology and obstetrical consequences
of antiphospholipid antibodies. Obstet Gynecol Surv 1994;
49:432-441
Al Departamento de Obstetricia y Ginecología