ABORTO RECURRENTE

Definición :

Historia de 3 o más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación. Se dividen en primarios si la paciente sólo ha tenido abortos, y secundarios si al menos ha habido un embarazo viable previo.

Incidencia:

0.4%-1% de parejas en edad reproductiva.

Factores asociados:

Evolución y pronóstico:

Depende del factor asociado y su susceptibilidad a ser tratado. Existe gran dificultad para evaluar correctamente una determinada terapia, ya que el 50% de las parejas no tratadas conciben un hijo normal en el siguiente embarazo. El riesgo relativo de presentar un aborto espontáneo en la población general es de aproximadamente 14%. Este asciende a 23% cuando ha existido un aborto previo, 29% con 2 abortos previos y 49% con 3 abortos previos. Las pacientes abortadoras secundarias, que han logrado tener al menos un hijo vivo, tienen un riesgo global de repetir un aborto de 30%, independientemente del número de abortos previos. Los casos de defecto de fase lútea tratados son los con mejor pronóstico, seguidos por las malformaciones uterinas corregidas y la incompetencia cervical tratada. El pronóstico es reservado en los casos de trastornos inmunológicos y pobre en los defectos cromosómicos.

Evaluación:

• Historia obstétrica detallada, con especial énfasis en el número y tipo de abortos previos, la presencia o ausencia de embrión y de vitalidad embrionaria demostrada. También debe considerarse la historia familiar de abortos que orientaría a una alteración inmunológica o cromosómica.
  
• Examen físico acucioso para descartar patologías sistémicas como enfermedades del colágeno y endocrinopatías.
  
• Estudio de ciclo con biopsia endometrial y niveles de progesterona plasmáticos para descartar defectos de fase lútea o patología endometrial (endometritis). La biopsia debe efectuarse 8 a 10 días post ovulación, siendo necesario para su diagnóstico un desfase de más de 2 días entre el informe histológico y lo esperado para ese día cronológico. En teoría se requieren 2 biopsias desfasadas en distintos ciclos para hacer el diagnóstico de defecto de fase lútea, ya que 1/3 de las veces la anomalía se corrige espontáneamente en el ciclo siguiente. En la práctica se prefiere tratar a una paciente cuya biopsia resultó alterada y eventualmente repetir la biopsia en un ciclo tratado para obsevar si el defecto fue corregido. La determinación de progesterona es una buena aproximación, pero una muestra aislada no permite hacer diagnóstico, ya que los niveles plasmáticos no son estables sino ondulantes. Un valor inferior a 10 ng/ml en la fase lútea media (día +7, +8) es sospechoso, pero la suma de 3 valores de fase lútea media menores a 30 ng/ml es bastante más sensible para diagnosticar fase lútea insuficiente.
  
• Histerosalpingografía para descartar malformaciones uterinas congénitas o adquiridas (sinequias post legrado).
  
• Cariotipo de ambos miembros de la pareja para identificar alteraciones no expresadas en el fenotipo, especialmente translocaciones balanceadas.
  
• Evaluación de competencia cervical si procede, es decir, si existe historia de abortos de fin de primer trimestre, o más frecuentemente, de segundo trimestre, generalmente en bloque, asociados a escasa o ninguna sintomatología de trabajo de parto prematuro. Esto es mucho más probable si hay antecedentes de traumatismo cervical (cirugía, legrados, conización). Para su diagnóstico se requiere probar durante un ciclo basal, el máximo calibre de dilatador que logra permear el orificio cervical interno sin esfuerzo. Un calibre de Hegar igual o superior a 8 se considera positivo.
  
• Determinación de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico.

• De utilidad discutible o en fase experimental:

• Estudio de HLA clase I (A,B y C) y II (DP, DQ y DR)
  
• VDRL
  
• Cultivo mixto de linfocitos
  
• Detección de anticuerpos anti linfocitos paternos (Cross match).
  
• Estudio citogenético del material abortado
  
• Detección de anticuerpos antitiroídeos.

Tratamiento:

• Inducción de ovulación con citrato de clomifeno (50-100 mg/día del 3 al 7 ) para corregir defecto de fase lútea, o bien, apoyar fase lútea con progesterona natural 50 mg i.m. diarios o cada 48 hrs. hasta la 10 semana de amenorrea. Como alternativa en casos de intolerancia a la progesterona puede utilizarse gonadotrofina coriónica humana 2500 U.I. i.m. cada 4 días por 2-3 veces durante la fase lútea.
  
• Corrección anatómica de defectos uterinos mediante resectoscopía o microcirugía, según proceda.
  
• Cerclaje cervical en casos de incompetencia cervical demostrada.
  
• Acido acetil salicílico 75 mg/día desde el ciclo concepcional en adelante, en aquellos casos con anticuerpos antifosfolípidos positivos. Ocasionalmente es necesario recurrir al uso de heparina 10.000 U s.c. c/12 y/o adicionar prednisona en altas dosis (20 a 80 mg/día).
  
• Apoyo emocional en parejas sin causa aparente, luchando contra los sentimientos de culpa y frustración y reforzando la alta probabilidad de concebir un hijo normal en el futuro.
  Inmunización materna con linfocitos paternos o gamaglobulina en parejas con cross match negativo, hasta positivizar el test. De esta manera se induciría la formación de anticuerpos bloqueadores que protegerían al embrión del sistema inmune materno. Esta modalidad de terapia está en fase experimental, aunque resultados preliminares aparecen muy alentadores, con cifras que promedian el 80% de éxito en embarazos siguientes.
  
• Tratamiento de enfermedades sistémicas como lupus eritematoso, artritis reumatoídea e hipotiroidismo, sobre todo el de origen autoinmune.
  

Independientemente del factor asociado al aborto recurrente y del tratamiento indicado, toda paciente expuesta a un nuevo embarazo requiere una vigilancia estrecha con títulos seriados de ß-hGC y ecografías transvaginales precoces. Eventualmente, niveles plasmáticos de progesterona en fase lútea media pueden identificar a pacientes que se beneficiarían con apoyo de fase lútea, iniciando la terapia en el momento óptimo (preimplantacional).

LECTURAS SELECCIONADAS:

Goodman SB: Recurrent spontaneous abortion. Postgraduate Obstetrics and Gynecology, 13 (24): 1-7,1993.
Carp HJ, Toder V, Mashiach S, Nebel L, Serr DM: Recurrent miscarriage: A review of current concepts, immune mechanisms, and results of treatment. Obstetrical and Gynecological Survey, 45 (10): 657-69, 1990.
Kwak JY, Gilman-Sachs A, Beaman KD, Beer AE: Reproductive outcome in women with recurrent spontaneous abortions of alloimmune and autoimmune causes: Preconception versus postconception treatment. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 166: 1787-98, 1992.
Pratt DE, Kaberlein G, Dudkiewicz A, Karande V, Gleicher N: The association of antithyroid antibodies in euthyroid nonpregnant women with recurrent first trimester abortions in the next pregnanciy. Fertility and Sterility, 60 (6): 1001-5, 1993.
Mazzoli A, Kortebani G: Inmunología del aborto recurrente. Actualizaciones en Ginecología y Obstetricia, 6 (4): 237-48, 1994.

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