INTRODUCCION:

La asociación entre cardiopatía materna y embarazo se estima en alrededor de 1% ( se describen cifras entre 0,2 y 3,7% ). En Chile, más de 2/3 de los casos corresponde a valvulopatía de etiología reumática, siendo el segundo grupo en frecuencia la cardiopatía congénita (aproximadamente 10%). En países desarrollados, sin embargo, ambas etiologías se presentan con igual frecuencia.
La importancia de esta asociación es que, pese a los riesgos que conlleva tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obstétrico conducirá, la mayoría de las veces, a un buen resultado perinatal.
En este capítulo se mencionarán los conceptos más relevantes de las repercusiones maternas y fetales de la enfermedad cardíaca durante la gestación, y se establecerá la normativa de manejo de la unidad. Sin embargo, para lograr una adecuada comprensión del problema será necesario que el lector de este capítulo repase y comprenda los aspectos relacionados con los cambios fisiológicos que el sistema cardiovascular de la mujer sufre durante el embarazo, como son el aumento del volumen circulante, el débito y la frecuencia cardíaca, y la disminución en la presión arterial y resistencia vascular sistémica y pulmonar.

RIESGOS MATERNOS

Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo significan un desafío a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podrá ser adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se manifestará por grados variables de insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte.
La morbilidad para la mujer cardiópata que se embaraza dependerá del tipo de cardiopatía y de la capacidad funcional al momento de la concepción (clasificación de I-IV según NYHA). Las cardiopatías que revisten mayor riesgo de descompensación son aquellas que presentan una resistencia fija al aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartación aórtica); las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetralogía de Fallot) y la hipertensión pulmonar (considerada por sí sola como la condición de mayor gravedad).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se embarazan presentan CF I o II. Para la mayoría de ellas el embarazo cursará sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría sufrirá descompensación o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, señalándose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%.
Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya sea por aumento o por disminución brusca de los volúmenes que deberá manejar un ventrículo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial precaución. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestación), que corresponde al período de mayor expansión de volumen plasmático; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulación úteroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del débito cardíaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en el período del expulsivo, por un efecto mecánico compresivo, genera una disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica. Finalmente, el tercer período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqueuna vez producido el alumbramiento e iniciada la retracción uterina, se libera la obstrucción mecánica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistémica, y un rápido flujo de sangre desde la circulación úteroplacentaria, cambios todos que deberán ser manejados por el corazón. En este período pueden ocurrir también episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuantía suprafisiológica (inercia uterina, retención de restos placentarios y desgarros del canal blando).

RIESGOS FETALES:

El resultado perinatal también se encuentra comprometido en esta asociación, y en directa relación con la capacidad funcional materna al momento del embarazo. En este caso la explicación fisiopatológica se encuentra relacionada con una insuficiencia del riego úteroplacentario (insuficiencia cardíaca) y con hipoxemia (cardiopatía cianótica), con la consiguiente disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al feto.
La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretérmino: 20-30% de los embarazos (2 ó 3 veces mayor que la población general) y a un aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el triple de la población general). Existe, además, un aumento de la mortalidad perinatal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se señalan cifras de entre 15-30% para cardiópatas con capacidad funcional III o IV.

MANEJO:

A. CONTROL PRENATAL:

1. Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el médico o matrona, a un cuidadoso examen físico y anamnesis, incluyendo examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos síntomas propios del embarazo simulan a los generados por enfermedades cardíacas. Debe, por tanto, buscarse síntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea paroxística nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital, ingurgitación yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistólico >III/IV, soplo diastólico o cardiomegalia.
   
2. La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal, y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al policlínico de cardiología para su evaluación y manejo conjunto. La idea es monitorizar clínicamente y eventualmente mediante exámenes (ecocardiografía) la función cardíaca.
   
3. Indicar medidas de cuidado general como:

    

   -disminución de actividad física, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta sería la principal herramienta terapéutica.
   -restricción en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/día.
   -énfasis en la terapia ferrosa profiláctica y en la pesquisa precoz de infección urinaria.

    

4. Diuréticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardiópata para colaborar en el manejo de volumen. Su indicación durante el embarazo sigue las normas habituales de su utilización en la paciente no embarazada. Para los diuréticos en general se ha descrito la asociación, no bien comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de hidroclorotiazida, medicamento no teratogénico y para el cual está descrito como único riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal.
   
5. Glicósidos cardíacos: uso según indicación médica habitual
   
6. Anticoagulación: para las pacientes en que esté indicado, siguiendo las recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología; debe evitarse el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolución del parto, previo paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con seguridad la anticoagulación oral con acenocumarol.
   
7. Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomenda-ciones de la Asociación Americana de Cardiología, en caso de ser la paciente sometida a procedimientos invasivos (ej. extracción dental, cirugía, cordocentesis), se utilizará Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes del procedimiento, y con posterioridad a él, 2 dosis adicionales separadas por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v. y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h después del procedimiento.
   
8. Vigilancia de la unidad fetoplacentaria: con especial énfasis en el crecimiento fetal. Para detalles ver capítulos: "Control Prenatal", "Evaluación Unidad Fetoplacentaria", "Retardo de crecimiento intrauterino".
   

B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

1. Por causa materna: evidencias de descompensación cardíaca, presencia de patología concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de readecuación de terapia medicamentosa.
   
2. Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofísico.
   
3. Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.
   

C. INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO:

1. Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual en cuanto a interrupción y vía de parto.
   
2. Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe contraindicación absoluta al parto vaginal en la cardiópata. Debe planificarse cesárea electiva a término (38-39 sem) si existe indicación obstétrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para inducción ocitócica después de las 39 semanas de gestación.
   

D. TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO:

1. Medidas generales:
   -permenecer en decúbito lateral izquierdo
   -evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusión
   -restricción en la administración de fluidos e.v., habitualmente
   75 ml/h
   
2. Monitorización:
   -uso de oximetría de pulso
   -evaluación frecuente de pulso, PA y diuresis
   -monitorización electrocardiográfica, de ser necesario
   - en CF III o IV, eventual uso de catéter venoso central y/o Swan-Ganz
   
3. Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensación.
   
4. Anticoagulación: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe cambiarse la anticoagulación oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000 UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusión. Controlar TTPK 6 h después del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo al parto, pudiéndose usar sulfato de protamina en caso de emergencia.
   
5. Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizará el esquema propuesto para procedimientos invasivos, en el caso de operación cesárea electiva. En caso de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la administración de antibióticos al comienzo de la fase activa (4 cm de dilatación), y manteniéndola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8 horas).
   
6. Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo mediante aplicación de forceps profiláctico.
   
7. Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una cuidadosa atención del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados del ergot. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las 48 h post parto.
   
8. Lactancia: no existe contraindicación a la lactancia materna, incluso en las pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver capítulo "Lactancia".

LECTURAS SELECCIONADAS

-Anderson PA: The molecular genetics of cardiovascular disease. Curr Opin Cardiol 1995; 10 (1): 33-43
-Arias F: Cardiac disease and pregnancy. Practical guide to high risk pregnancy and delivery, ed. Mosby, 1993. Pag. 213-229
-Bhagwat AR, Engel PJ: Heart disease and pregnancy. Cardiol Clin 1995; 13 (2): 163-78
-Cetta F, Michels VV: The natural history and spectrum of idiopathic dilated cardiomyopathy, including HIV and peripartum cardiomyopathy. Curr Opin Cardiol 1995; 10 (3): 332-8
-Elkayam U, Ostrzega E, Shotan A, Mehra A: Cardiovascular problems in pregnant women with the Marfan Syndrome. Ann Intern Med 1995; 123 (2): 117-22
-Foster E: Congenital Heart Disease in Adults. West J Med 1995; 163 (5): 492-8
-Mendelson MA: Pregnancy in the woman with congenital heart disease. Am J Card Imaging 1995; 9 (1): -44-52
-Pérez, A; Donoso, E: Cardiopatías y Embarazo. En: Obstetricia, 2da edición. Ed. A Pérez, E Donoso. Publicaciones Técnicas Mediterráneo, 1992. Pag. 597-606
-Perloff JK: Congenital heart disease and pregnancy. Clin Cardiol 1994; 17 (11): 579-87
-Robert JA, Silva R, Hernández A, Teuber R: Miocardiopatía periparto. Rev Chil Obstet Ginecol 1992; 57(6): 447-450
-Schrier RW, Niederberger M: Paradoxes of body fluid volume regulation in health and disease. A unifying hypothesis. West J Med 1994; 161(4): 393-408

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