En los últimos treinta años se ha producido una
tendencia mundial al aumento de la operación cesárea.
Antes de 1960, la frecuencia de cesárea era inferior al 5%; en
la actualidad, la frecuencia oscila entre un 20 a 25% en los
servicios públicos de salud y mayor al 50% en el sistema
privado.
Diversas son las razones para explicar este aumento. Por un lado, el
perfeccionamiento de las condiciones quirúrgicas y de
anestesia; por otro, la influencia de razones ajenas al enfoque
estrictamente médico, como problemas médico legales y
presión de la paciente por un parto programado.
La cesárea tiene una mayor morbimortalidad materna, dada por
las complicaciones infecciosas, hemorrágicas,
anestésicas y tromboembólicas, además de un
período de recuperación y un costo mayor que el parto
vaginal.
Respecto a mortalidad perinatal, debe analizarse con cuidado la
posible relación inversa entre número de
cesáreas y mortalidad perinatal. Sin duda que la
operación cesárea ha contribuido a la
disminución de la mortalidad perinatal, no obstante, otras
acciones obstétricas, neonatales y de salud pública
también lo han hecho. Es interesante destacar que estudios
colaborativos del CLAP señalan que sólo un 5% en las
variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por la
variación en la frecuencia de la operación
cesárea.
Las indicaciones más frecuentes de operación
cesárea son:
Casi un 30% de las indicaciones de cesárea corresponde a
pacientes con cesárea anterior. El antiguo aforismo de Craigin
"una cesárea, siempre cesárea", ha sido rebatido por
consistentes estudios multicéntricos que avalan la seguridad
de una prueba de parto controlada en las cesarizadas anteriores, y
constituye una de las estrategias actuales para disminuir el
índice de cesáreas.
Aproximadamente 20.000 pacientes con cesárea anterior han sido
sometidas a una prueba de parto; entre un 75 a 82% de ellas han
tenido parto vaginal con índice de ruptura uterina que oscila
entre un 0,2 a 0,8%.
MANEJO DE LA PACIENTE CESARIZADA ANTERIOR
1) Control Prenatal: se realizará con la frecuencia
habitual hasta las 40-41 semanas. Debe realizarse una acabada
anamnesis en torno a la indicación de la cesárea
anterior y la edad gestacional de ella.
Se realizará pelvimetría clínica a las 38
semanas sólo si hay sospecha de desproporción
céfalopelviana. Si la pelvimetría es anormal, se
programará cesárea electiva entre las 38 y 39 semanas.
2) Preparto :
Se dará prueba de parto vaginal a todas las pacientes con cesárea anterior que cumplan los siguientes requisitos:
- proporcionalidad feto-pélvica adecuada
- presentación cefálica
- EPF no mayor de 4000 g
- cesárea anterior segmentaria
Las siguientes pacientes quedarán excluidas de la prueba de parto:
- embarazo múltiple
- cicatriz uterina corporal o cesárea previa antes de las 32 semanas
- antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (miomectomía, útero doble) o procedimiento endouterino con perforación (legrado, histeroscopía).
3) Conducción del trabajo de parto:
- vía venosa permeable (teflón 16G)
- monitorización continua de LCF (interna o externa). Desaconsejamos el uso de monitores de presión intrauterina.
- rotura artificial de membranas y anestesia peridural. A juicio del residente, según indicación obstétrica habitual, idealmente en fase activa del trabajo de parto.
- ocitocina. Sin contraindicación; se recomienda usar con bomba de infusión. Se debe evitar la polisistolía; idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos.
- si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de parto reglada y corta (intervalo no mayor de 2 horas para controlar progresión).
4) Atención del parto:
- durante el expulsivo se debe evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. No debe realizarse fórceps profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito.
- se recomienda, en los partos atendidos por médico, realizar revisión digital de la histerorrafia. Existe consenso en que la palpación transcervical de rutina no muestra mayor beneficio que la palpación selectiva. Sin embargo, dada la escasa morbilidad agregada por el procedimiento, nos parece conveniente realizarla en un hospital docent
- en caso de histerorrafia dehiscente:a) tamaño menor de 4 cm, cubierta por peritoneo, sin compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal moderado: conducta expectante, reposición de volumen, retractores uterinos y antibióticos.
b) tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso hemodinámico materno y sangrado vaginal más que moderado: laparotomía exploradora.
5) Consideraciones especiales:
- En casos de patologías médicas u obstétricas
que requieran la interrupción del embarazo antes de iniciado
el trabajo de parto y sin contraindicación a la vía
vaginal, se deben considerar las condiciones obstétricas de la
paciente.
a) con buenas condiciones obstétricas (Bishop >8): se puede plantear el rotura artificial de membranas y aceleración ocitócica como inductores del trabajo de parto. Reevaluar las condiciones obstétricas a la 4 horas; si no hay progresión, se indicará cesárea.
b) con malas condiciones obstétricas (Bishop <8): programar cesárea electiva.- Uso de preinductores cervicales: los datos reportados usando prostaglandina E2, son controversiales en cuanto al porcentaje de rotura uterina. No hay datos disponibles para análogos de prostaglandinas. Por el momento no recomendamos el uso de preinductores cervicales en pacientes cesarizadas.
Manejo de la paciente con dos o más cesáreas anteriores.
El manejo de la paciente con dos o más cicatrices
uterinas es motivo de controversia. Hay literatura disponible que
señala que los mejores resultados otorgan un éxito de
parto vaginal cercano al 75% con un índice de rotura uterina
de 1,7%.
En nuestro centro desaconsejamos intentar el parto vaginal en
este grupo de pacientes , basados en que la
interrupción electiva tiene, en estas pacientes, una
morbilidad cercana a cero.
En la paciente que llega en expulsivo, recomendamos atender el parto
por vía vaginal, teniendo en consideración los mismos
requisitos que en las pacientes con una cesárea anterior.
No es el interés de nuestro grupo disminuir el índice
de cesáreas ofreciendo parto vaginal a las dobles cesarizadas,
sino más bien, evitando las cesáreas en primigestas, y
ofreciendo una prueba de parto vaginal segura a pacientes con una
cesárea anterior.
Rotura uterina y cesárea previa
La rotura uterina se puede clasificar como completa cuando
existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad
peritoneal, y como incompleta cuando ambas cavidades están
separadas por peritoneo visceral (también denominada
dehiscencia cubierta). Su frecuencia oscila entre 1/1200 a 1/2200
partos. Se produce al asociarse lesión o anomalía
uterina preexistente y traumatismo.
Actualmente, la causa más frecuente es la dehiscencia de
cicatriz de cesárea, lo que se explica por el elevado
número de cesarizadas anteriores que tienen una prueba de
parto vaginal (65%). La tasa de rotura uterina en este grupo es de
0,7-0,8%. Factores predisponentes a la rotura uterina son:
estimulación uterina excesiva con ocitocina, trabajo de parto
prolongado, versión y extracción en nalgas,
fórceps medio o alto.
La cicatriz uterina corporal tiene un 8% de riesgo de rotura uterina,
con 1/3 de ellas que se producen antes del trabajo de parto.
Existe también la posibilidad de rotura uterina en
úteros sin cicatriz; ella puede ser traumática o
espontánea. La rotura traumática es frecuente en
heridas penetrantes durante el III trimestre o en fórceps
medios o altos. Los traumatismos contusos conllevan mayor riesgo de
ruptura esplénica y DPPNI que de rotura uterina.
La rotura espontánea se asocia a grandes multíparas que
son estimuladas con ocitocina. Es poco frecuente como consecuencia de
acretismo placentario.
Para el diagnóstico, lo más importante es la actitud de
sospecha permanente. Se deben considerar tres elementos:
Reparación:
La recomendación para la reparación es
delimitar exactamente la extensión de la rotura, descartando
el compromiso vesical y de los grandes vasos, lo que incluye los
hematomas del ligamento ancho. La sutura se realiza a punto separado
con Vycril 1/0 o Catgut cromado 0. En caso de que la
reparación sea imposible, ya sea por la extensión o por
compromiso longitudinal del útero, debe procederse a
histerectomía con preservación de anexos.
LECTURAS RECOMENDADAS
-Martins ME: Vaginal birth after cesarean section. Clin Perinatol
1996; 23(1): 141-153
-Mena P: Operación cesárea. En: Obstetricia, 2da ed.
Ed. A Pérez S. y E Donoso S. Publicaciones Técnicas
Mediterráneo, 1992; pg. 290-300
-Robert JA, Oddó H, Cabezón C, Fernández C:
Resolución del parto en pacientes con cicatriz de
cesárea. Rev Chil Obstet Ginecol 1984; 49:262
Al Departamento de Obstetricia y Ginecología