DIABETES

INTRODUCCION

La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genéticos, inmunológicos y adquiridos.
La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificación de la diabetes mellitus basada en factores etiológicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clínicos:

La importancia de la asociación entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los cambios fisiológicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introducción de mejores técnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronóstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es así que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuyó a rangos de 3 a 6%.
La asociación de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relación a la población analizada, al área geográfica y a los criterios diagnósticos utilizados. Esta asociación puede presentarse de dos formas:

DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella cuyo diagnóstico precede al embarazo. Está constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta última, definida por una alteración del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas después de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabéticas y se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congénitas, síndrome de dificultad respiratoria, macrosomía, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metabólicas neonatales.

DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeño grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente.
Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabéticas y condiciona alto riesgo obstétrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asociándose a macrosomía, sufrimiento fetal y complicaciones metabólicas neonatales.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO

Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secreción placentaria de estrógenos y progesterona induce una hiperplasia en las células beta del páncreas, que se traduce en un aumento de la secreción de insulina, aumento de la utilización periférica de glucosa y disminución de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas.
En el segundo y tercer trimestre de la gestación la demanda fetal por nutrientes aumenta, produciéndose la movilización de los depósitos de glucosa materna, glicogenolisis hepática y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactógeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevación de los niveles de glicemia postprandiales.

ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES GESTACIONAL

La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabética, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo.
El aumento de la resistencia periférica a la insulina está predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias, especialmente el lactógeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirúvica están disminuidas, lo que se traduce en una disminución de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que también contribuye el aumento de los ácidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
La mayoría de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia periférica mediante un aumento significativo de la secreción de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensación se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnósticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situación se hace más evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulación y el aumento del requerimiento de insulina.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante:

1.- Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.):
Constituye la prueba diagnóstica más aceptada en la actualidad.
Se efectúa con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restricción de hidratos de carbono en los tres días previos. La gestante debe ingerir una solución de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga.

La presencia de dos o más valores alterados establece el diagnóstico de diabetes gestacional.
Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patológico y la paciente será manejada como diabética gestacional.

2.- Glicemia de ayuno:
Es la prueba más frecuentemente realizada en nuestro medio. Pesquisa los estados diabéticos tipo I y II.
Valor máximo: 105 mg/dl (plasma)
El diagnóstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo.

METODOS DE PESQUISA

Para identificar la población en riesgo de desarrollar diabetes gestacional deben considerarse: presencia de factores de riesgo y alteraciones de pruebas funcionales del metabolismo de la glucosa.
Factores de riesgo: Constituye la forma tradicional de pesquisa; sin embargo, la sensibilidad y especificidad diagnóstica son 50 y 60%, respectivamente.

Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa: Es el método más aceptado y utilizado. Consiste en la administración de 50 gramos de glucosa y la determinación de la glicemia a la hora postsobrecarga, independientemente de la condición de ayuno. Se define como prueba positiva una glicemia igual o superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 87%.

CONDUCTA

Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a toda embarazada de 30 ó más años y a las menores que tengan factores de riesgo, entre las 24 y 28 semanas de amenorrea.
Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa.

CLASIFICACION

De las diferentes clasificaciones propuestas para la embarazada diabética, recomendamos la de White modificada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.

Esta permite relacionar el riesgo individual de la embarazada y de pérdida perinatal con la gravedad de la hiperglicemia y de la enfermedad vascular.

RIESGOS MATERNOS

La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las últimas décadas, situándose en aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la embarazada no diabética. En las pacientes con enfermedad isquémica cardíaca los rangos de mortalidad alcanzan un 60-70%.
Los cambios metabólicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a la madre diabética a morbilidad importante, que incluye complicaciones metabólicas, hipoglicemia, ketoacidosis, alteraciones micro y macrovasculares, y retinopatía. Un mal control metabólico es el principal factor en determinar estas complicaciones.
La retinopatía diabética pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque la retinopatía proliferativa tratada con fotocoagulación y estabilizada en el período pregestacional, no se reactiva.
El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la nefropatía diabética. La progresión puede disminuirse con un buen control metabólico, una baja de proteínas en la dieta, el cese de fumar y el uso de terapia antihipertensiva.
La complicación obstétrica más frecuente asociada a la diabetes es el síndrome hipertensivo (frecuencia de hasta 40%). También existe mayor incidencia de infección del tracto urinario y polihidroamnios.
A largo plazo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20 a 50% de desarrollar diabetes, en seguimiento a veinte años.

RIESGO REPRODUCTIVO

El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo está significativamente aumentado. Mortalidad perinatal, aborto, asfixia perinatal, malformaciones congénitas y dificultad respiratoria neonatal son complicaciones propias de esta patología y están directamente relacionadas con el mal control metabólico de la enfermedad.

MORTALIDAD PERINATAL

En el hijo de madre diabética insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la población obstétrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa presentan tasas semejantes a la población obstétrica general.
La principal causa de muerte perinatal es la malformación congénita, seguida del síndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina.

ABORTO ESPONTANEO

En la embarazada diabética con buen control metabólico la incidencia de aborto espontáneo es un 6,3 a 16,2%, similar a la población general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metabólico.
El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepción más que con el control metabólico inmediatamente previo a la pérdida reproductiva.

MALFORMACIONES CONGENITAS

La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la población general y representa más del 50% de las causas de muertes perinatales.
Las malformaciones más comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos del septum interventricular, transposición de grandes vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bífida, síndrome de regresión caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal.
En la prevención de las malformaciones congénitas debe considerarse un adecuado control metabólico preconcepcional, un diagnóstico precoz de embarazo, asistencia metabólica inmediata y un estricto control durante la embriogénesis.

SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO

Alta frecuencia al compararla con la población no diabética. Se estima causado por inhibición en la síntesis de fosfolípidos provocada por el hiperinsulinismo fetal.

MACROSOMIA

Es la complicación más frecuente en la embarazada diabética, especialmente en las clases A hasta la C.
La explicación está sustentada en la hipótesis que relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una hipersecreción de insulina, que es la principal hormona anabólica y de crecimiento fetal. Estos niños concentran al nacer patología metabólica y traumatismo obstétrico.
En diabéticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un retraso del crecimiento intrauterino.

COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES

La hipoglicemia neonatal es una de las principales complicaciones metabólicas con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el período postparto inmediato por la rápida utilización de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente en el neonato.
Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia.

MANEJO

Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario formado por obstetra, diabetólogo, enfermera-matrona y nutricionista.
El manejo está constituido por tres pilares fundamentales:

- Control metabólico materno
- Control obstétrico y evaluación de la condición fetal
- Interrupción del embarazo

DIABETES GESTACIONAL

Control metabólico

La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a través de la dieta. El régimen se basa en el aporte de 30 a 35 calorías/kilo (peso corporal ideal) con un mínimo de 1.800 calorías y entre 180 y 200 gramos de hidratos de carbono.
El control metabólico se efectúa cada dos semanas con glicemias de ayuno y postprandial (2 horas) con el régimen indicado, aceptando valores máximos de 105 y 120 mg/dl respectivamente (plasma).
Cuando los valores de glicemia excedan los límites considerados normales, la paciente debe ser hospitalizada para evaluar con un panel de glicemia y régimen controlado. Si los valores persistieran anormales debe iniciarse tratamiento con insulina.

Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta subcutánea en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro tipo de insulina estará sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del médico tratante. El mecanismo de control de estas pacientes debe ser similar a las con diabetes pregestacional.
Más del 90% de las pacientes diabéticas gestacionales se controlan adecuadamente sólo con régimen.

Control obstétrico y evaluación de la condición fetal
Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta la interrupción del embarazo.
Desde el punto de vista clínico, especial atención debe darse a la medición de altura uterina, estimación del peso fetal, volumen del líquido amniótico y control de presión arterial.
La evaluación de la condición fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando como método de vigilancia primario el registro basal no estresante (R.B.N.E.), realizándolo en forma semanal hasta la interrupción del embarazo.
A pacientes insulinodependientes, o con patología médica u obstétrica asociada, se les instruye para monitorización de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la interrupción de la gestación.
El examen ultrasonográfico debe realizarse a intervalos variables, dependiendo del criterio clínico y del ultrasonografista, destinado a la evaluación del crecimiento fetal, del líquido amniótico y a la realización de perfil biofísico.

Interrupción del embarazo
Las diabéticas gestacionales con control metabólico adecuado, sin evidencias de macrosomía y en ausencia de otras patologías, deben interrumpirse entre las 40 y 41 semanas.
Las pacientes en que se detecta macrosomía, síndrome hipertensivo o con mal control metabólico se interrumpen entre las 37-38 semanas, previa certificación de la madurez pulmonar fetal.
La decisión de la vía de parto dependerá de las condiciones obstétricas y del estado feto-materno. Si la estimación del peso fetal es mayor de 4.500 gramos debe practicarse operación cesárea.
Durante el puerperio se manejará con régimen normal sin restricción de hidratos de carbono.
Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y séptima semana postparto para establecer la condición metabólica en que permanecen, pudiendo ser ésta normal, intolerante a la glucosa o diabética.

DIABETES PREGESTACIONAL

Control metabólico
En el control metabólico son importantes tres aspectos: la educación, la dieta y la terapia con insulina.
La paciente debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus complicaciones y riesgos, y las implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse la necesidad de cumplir el régimen indicado e instruirse para la correcta colocación de la insulina.
Deben someterse a régimen estricto con características similares al descrito para diabetes gestacional. La dieta debe estar compuesta de 20% de proteínas, 30% de grasas y 50% de hidratos de carbono y se adecuará a la edad, actividad física y estado nutritivo de la embarazada. Es importante el fraccionamiento del régimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte diferenciado de los hidratos de carbono que permita mantener niveles glicémicos más adecuados, especialmente en los momentos de máxima acción de la insulina. Es recomendable dieta rica en fibra ya que disminuye la hiperglicemia postprandial y los requerimientos de insulina.
No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo.
Todas las diabéticas pregestacionales requieren insulina, existiendo múltiples esquemas de administración.
Recomendamos el uso de insulina lenta subcutánea asociada a insulina cristalina, fraccionando la dosis total en 2/3 matinales y 1/3 nocturno; con una proporción de insulina lenta y cristalina de 2:1 y 1:1, respectivamente. Las dosis son las mencionadas en las pacientes diabéticas gestacionales, aunque en estados de hiperglicemia importante (glicemia de ayuno >150 mg/dl) puede iniciarse con 0,7 unidades subcutánea/kg peso en el primer trimestre y 1 unidad/kg peso en el tercer trimestre en pacientes normopeso.
Deben considerarse las variaciones de los requerimientos de insulina que se producen en el embarazo, con reducción entre 15 a 20% en la primera mitad, e incremento entre 70-100% en la segunda mitad.
El mecanismo de control se realiza mediante:

- Glicemia de ayuno y postprandial (2 horas) con el régimen indicado, con iguales valores de referencia que las diabéticas gestacionales. Efectuar cada dos semanas o semanal si el control metabólico es inestable.
- Monitorización materna de glicemia en domicilio. Es un procedimiento fundamental para lograr la mayor estabilización metabólica. Se efectúa con cintas reactivas (Hemoglucotest) dos o más veces al día, variando el horario de control, lo que permite obtener una información más completa del perfil glicémico diario.
- Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visión retrospectiva de los niveles de glicemia en las 8 a 12 semanas precedentes, pero no permite introducir cambios importantes en la terapia insulínica. Son normales valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las 20 y 32 semanas de gestación.

Control obstétrico y evaluación de la condición fetal
Con el objetivo de obtener un buen resultado perinatal debe existir un adecuado control de embarazo, que incluye el cuidado periconcepcional, tratando de lograr gestación en el momento de mayor control y estabilización metabólica.
El control debe realizarse en consultorio de alto riesgo obstétrico e iniciarse lo más precozmente posible. La periodicidad de las visitas prenatales dependerá de la severidad de la enfermedad y/o del compromiso materno-fetal.
En general deben realizarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y luego en forma semanal hasta la interrupción del embarazo. Especial énfasis debe darse a la medición de altura uterina, a la estimación del peso fetal y volumen de líquido amniótico, y al control de presión arterial.
En el primer control prenatal y en cada trimestre del embarazo debe realizarse:

- Evaluación médica general
- Evaluación oftalmológica
- Exámenes de función renal: Clearence de creatinina, nitrógeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas.
- Urocultivo.
- Electrocardiograma (repetir sólo en presencia de vasculopatía o clase H).

La hospitalización está indicada en casos de:

- Mal control metabólico: hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la monitorización materna.
- Patología médica u obstétrica asociada: hipertensión arterial, retardo del crecimiento intrauterino, pielonefritis aguda.

No es recomendada la hospitalización rutinaria en el I y III trimestre del embarazo, para ajustar las dosis de insulina y evaluación general, dado que no ha demostrado diferencias en el control glicémico materno, en el grado de hiperinsulinismo fetal y en la morbimortalidad perinatal, al compararlo con pacientes en manejo ambulatorio.
La monitorización materna de los movimientos fetales es un buen elemento clínico para evaluar la oxigenación fetal y debe indicarse desde las 30 semanas de embarazo.
El registro basal no estresante es el método de vigilancia primario y debe realizarse en forma semanal desde las 32 semanas, y bisemanal en las embarazadas con enfermedad vascular.
La necesidad de practicar un perfil biofísico fetal y/o un test de tolerancia a las contracciones está sujeta al concepto general de evaluación de la condición fetal.
La ultrasonografía es de gran importancia y está destinada especialmente a: precisar edad gestacional (I trimestre); evaluar anatomía fetal y pesquisar malformaciones (II trimestre), y evaluar crecimiento fetal, cantidad de líquido amniótico y perfil biofísico (III trimestre). La frecuencia del examen dependerá de los hallazgos observados y del criterio del clínico y ultrasonografista.

Interrupción del embarazo
En las pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al término, sin sobrepasar las 40 semanas.
Con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, retardo del crecimiento fetal y asociación a síndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.
Una interrupción anticipada es necesaria en presencia de patología materna grave (pre-eclampsia severa, falla renal o retinopatía que no responde a tratamiento) o de compromiso fetal.
En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar síndrome de dificultad respiratoria, es perentorio frente a la necesidad de interrupción electiva del embarazo, establecer la madurez pulmonar del feto. La presencia de fosfatidilglicerol y un índice de lecitina/esfingomielina mayor a 3 en el líquido amniótico han sido recomendados como buenos indicadores de madurez pulmonar fetal.
Parto : La elección de la vía de parto dependerá de la evaluación obstétrica y del estado feto-materno.
De no existir contraindicación para el parto vaginal puede programarse una inducción ocitócica con estricta monitorización fetal. Independiente de la vía de resolución del parto, es indispensable la coordinación con el diabetólogo y la presencia del neonatólogo en la sala de parto.
La interrupción electiva sea por cesárea o por inducción ocitócica debe realizarse en las primeras horas de la mañana para permitir un control adecuado de la glicemia durante el parto.
La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina matinal. Con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riego de hipoglicemia neonatal se mantiene una infusión continua con suero glucosado al 5%, 500 cc. más 5 unidades de insulina cristalina cada seis horas. Se debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas reactivas, manteniendo niveles de glicemias idealmente inferiores a 90 mg/dl.

Puerperio: Realizar control de glicemia en el período postparto inmediato y cada 4 horas en las primeras 24 horas.
Debe considerarse la brusca caída en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de 200 mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutánea.
No hay contraindicación para la lactancia teniendo la precaución de aumentar el aporte calórico previo a amamantar.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

-Arteaga, A., Villanueva, C.L., Espinoza, R. y col.: Estudio clínico de 290 casos de diabetes y embarazo. X Congreso Chileno de Medicina Interna. Libro de Resúmenes, 1988.
-Blumental, S.A., Abdul Karim, R.W.: Diagnosis, classification and metabolic management of diabetes in pregnancy: Therapeutic impact of self monitoring of blood glucose and of newer methods of insulin delivery. Obstet. Gynecol. Surv. 1987; 42:593-604.
-Cousins, L.: Pregnancy complications among diabetic women. Review 1965-1985. Obstet. Gynecol. Surv. 1987; 42:140-149.
-Dickinson, J.E., Palmer, S.M.: Gestational diabetes: pathophysiology and diagnosis. Semin. Perinat. 1990; 14:2-11.
-Donoso, E., Espinoza, R.: Diabetes y Embarazo. Boletín Escuela Medicina de la Pontificia Universidad Católica, 1992; 21:49-52
-Espinoza R, Donoso E: Rev Chil Obstet Ginecol 1991; 56(4): 281-283
-Fadel, H.G., Hammond, S.D.: Diabetes mellitus and pregnancy. Management and results. J. Reprod. Med. 1982; 27:56-67.
-Frienkel, N., Hadden, D.: Summary and recommendations of the second international worshop-conference in gestational diabetes mellitus. Diabetes 1985; 34:123-126.
-O'Sullivan, J.B., Mahan, C., Boston, A.B.: Criteria for the oral glucose tolerance test in pregnancy. Diabetes, 1964; 13:278-285.
-Vaughan, N.J.A.: Treatment of diabetes in pregnancy. Br. Medical Journal, 1987; 294:558-560.

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Al Departamento de Obstetricia y Ginecología

A la Escuela de Medicina