DOPPLER EN OBSTETRICIA

INTRODUCCION
Una de las mayores preocupaciones en la práctica obstétrica es la evaluación del bienestar fetal o vigilancia antenatal. Análisis de regresión logística sobre factores de riesgo en parálisis cerebral, sugieren un rol menos importante para los fenómenos agudos durante el parto y uno muy importante para los fenómenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo (Nelson, Ellenberg 1986). De esta manera, un objetivo primordial de la vigilancia antenatal debe ser la identificación del feto en riesgo de hipoxia-acidosis, a fin de realizar un adecuado manejo tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas neurológicas a largo plazo.
La capacidad de estudiar el flujo sanguíneo del feto y la circulación placentaria en forma no invasiva, mediante velocimetría Doppler, constituye el área de mayor avance en medicina perinatal durante los últimos años.
La introducción de esta tecnología en la práctica clínica requiere una evaluación detallada de la información disponible y de los fenómenos fisiológicos involucrados.
Una secuencia lógica e histórica de la evidencia publicada es la siguiente:

  1. Validación del método : la medición directa de flujos mediante flujometría electromagnética (Veille J, 1992) y circuitos eléctricos (Reuwer 1984, Thompson 1989), así como modelos de microembolización de vasculatura placentaria (Trudinger 1987, Morrow 1989), se correlacionan bien con índices de impedancia obtenidos mediante Doppler.
  2. Experiencia clínica retrospectiva : grandes series que correlacionan morbi-mortalidad perinatal con índices Doppler principalmente umbilical (Trudinger B., 1985-91; Schulman H. 1984; Reuwer P. 1984; Erskine R, 1985; Gudmunson S, 1988)
  3. Correlación Doppler uterino alterado y riesgo de patologías asociadas a hipoxia : preeclampsia (Campbell S, 1986; Fleisher A, 1986), retardo de crecimiento intrauterino (Cowan L,1988; Divon M, Meta-análisis 1991), y trabajo de parto prematuro (Brar H, 1988-9; Robel R, 1991; Romero R, 1993; Faber R, 1993).
  4. Correlación Doppler umbilical y estado ácido basico fetal evaluado mediante cordocentesis (Nicolaides K, 1988; Ferrazzi E, 1988; Bilardo C,1990; Nicolini U, 1990; Weiner C,1990; Yoon B, 1992-3). Existe alta correlación entre Doppler umbilical y estado ácido básico fetal.
  5. Estado investigación sistema venoso fetal : evaluación función cardíaca (Reed K,1990) .
  6. Experiencia clínica prospectiva en grupos de alto (meta-análisis Base de Datos Oxford y Alfirevic Z, 1995) y bajo riesgo (Neilson J, Oxford 1993). Trabajos controlados y randomizados sobre impacto clínico de la introducción de estudio Doppler uterino y umbilical en el control de poblaciones de distinto riesgo perinatal.

Estas revisiones sistemáticas han concluido que existe un fuerte impacto en la utilización de estudio Doppler en poblaciones de mayor riesgo, en términos de disminuir la mortalidad y morbilidad perinatal, así como también el número de intervenciones obstétricas. No existe aún consenso sobre su uso en grupos de bajo riesgo, especialmente desde el punto de vista de un análisis costo-beneficio.

Recientemente, además, la FDA Norteamericana ha aprobado su uso en la evaluación del retardo de crecimiento intrauterino y en el estudio de cardiopatías congénitas. (Su recomendación ha sido utilizar energía menor a 96 mW/cm2). El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) ha planteado la ausencia de efectos adversos en estudios con intensidades bajo 1 W/cm2.

FISIOLOGIA
El desarrollo adecuado de la circulación útero placentaria es de importancia fundamental en el logro de un embarazo normal. Aproximadamente el 80% de la irrigación uterina durante el embarazo proviene de ambas arterias uterinas, las cuales se originan de la división anterior de la arteria ilíaca interna. Cada rama principal llega al útero a nivel de unión cérvico-ítsmica. A este nivel se divide en dos ramas principales: cervical y corporal. Esta última asciende sobre la pared lateral uterina, dentro del ligamento ancho, dividiéndose finalmente en ramas tubaria y meso-ovárica. Durante su curso, la arteria uterina se ramifica en aproximadamente ocho arterias arcuatas, que rodean la pared uterina. Luego se transforman en arterias radiales centrípetas, que penetran la pared uterina, y finalmente, a nivel del tercio medio miometrial, dan lugar a aproximadamente 200 arterias espirales. Durante la invasión del trofoblasto, primero a nivel decidual, y luego a nivel miometrial, las arterias espirales cambian su estructura musculo-elástica por tejido fibrinoide, disminuyendo notoriamente la resistencia global uterina
Como resultado de la elevación del débito cardíaco materno, se produce un aumento sustancial del flujo uterino a través del embarazo, desde 50 ml/min en primer trimestre a 500 ml/min hacia el término.
La circulación umbilico-placentaria corresponde al circuito constituido por dos arterias umbilicales separadas, que sólo se anastomosan cercano al sitio de inserción placentaria, y una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un mayor contenido de oxígeno.
En condiciones normales, el flujo de ambas arterias umbilicales es comparable y aumenta progresivamente a través del embarazo, representando el 40% del débito cardíaco combinado fetal (Rudolph A, 1970). El lecho vascular placentario no es inervado y, por lo tanto, es refractario a sustancias vasoconstrictoras circulantes. De esta manera, mecanismos regulatorios locales adquieren mayor importancia.
La circulación útero placentaria y umbilico placentaria son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Esta característica hace que sus vasos posean ondas de velocidad de flujo Doppler absolutamente reconocibles y específicas. El flujo uterino total es compartido entre placenta y miometrio.
La velocidad de flujo sanguíneo uterino aumenta progresivamente durante la gestación y esto es enteramente el resultado de un aumento del área (de sección transversa) del lecho vascular uterino.

FISIOPATOLOGIA

Existe una secuencia racional de explicación de los fenómenos hemodinámicos e histológicos que finalmente producen consecuencias clínicas características. Ella constituye la base del análisis Doppler.
Fenómenos aún no del todo dilucidados producen una alteración en el proceso de transformación de las arterias espirales en vasos útero placentarios de menor resistencia (Giles W, 1985; McCowan L, 1987; Bracero L, 1989; Fox H, 1986; Khong T, 1986). Estos cambios se reflejarían en ondas de velocidad de flujo uterino alteradas. Esta situación de hipoxia del espacio intervelloso se traduciría potencialmente en cambios hemodinámicos e histológicos placentarios, como: vascularización anormal de vellosidades terciarias, áreas de isquemia, infarto, y aterosis. El aumento consiguiente de los índices umbilico-placentarios y la hipoxia asociada explican una serie de ajustes cardiovasculares fetales.
El principal fenómeno a nivel fetal está relacionado con cambios regionales en la resistencia vascular de diferentes órganos. Durante la hipoxia fetal se produce una redistribución del flujo sanguíneo en favor de cerebro, miocardio y suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar, renal, esplácnico, muscular y piel (Peeters L, 1979; Wladimiroff J, 1986). Paralelamente existe un privilegio de circuitos intrafetales (extra e intracardíacos) de mayor velocidad y oxigenación, también destinados, y por mecanismos aún no debidamente dilucidados, a un mayor aporte cerebral de oxígeno (conducto venoso-foramen oval-conducto arterioso).
Una adecuada interpretación clínica de cada uno de estos fenómenos constituye la base de la introducción de la velocimetría Doppler en la práctica obstétrica.

¿QUÉ ES DOPPLER?
Efecto Doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido (>20 KHz) nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado.
Ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un transductor hacia una columna de partículas sanguíneas en movimiento, será dispersado y reflejado con una frecuencia diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se llama frecuencia Doppler (Fd). Como consecuencia, Fd es proporcional a la velocidad de flujo sanguíneo y se expresa en la fórmula:

V x cos alfa= velocidad sanguínea
Fd= 2 Fe x V x cos alfa c = velocidad ultrasonido
c alfa= ángulo de insonación

A recordar de esta fórmula: el ángulo de insonación debe ser el mínimo posible en orden a obtener una adecuada onda de velocidad de flujo. La onda obtenida cae dentro del margen audible (1-20 MHz), siendo el sonido parte de su característica.
Doppler color es, esencialmente, el sistema computacional incorporado a la máquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color, dependiendo de la velocidad y dirección del flujo sanguíneo. Por convención, se ha asignado el color rojo para el flujo hacia el transductor y el azul para aquel que se aleja.

Evaluación onda de velocidad de flujo
Se han desarrollado índices cualitativos descriptivos de esta onda de velocidad de flujo pulsátil, ángulo independientes (Figura 1 ).

Indice pulsatilidad: IP = (A-B)/promedio (Gosling, King, 1974)
Relación S/D : SD = A/B. (Stuart, Drumm, 1980)
Indice de resistencia: IR= (A-B)/A (Planiol, Pourcelot, 1974)

Teniendo en cuenta la evidencia previamente descrita, podemos asociar dichos índices empíricos con la variable fisiológica: onda de velocidad de flujo. Ellos reflejan resistencia o impedancia al flujo producido por el lecho microvascular distal al sitio de medición. De esta manera obtenemos índices S/D, IP, e IR mayores, cuanto mayor es la resistencia al flujo sanguíneo del territorio irrigado.
Sin existir aún consenso definitivo, se han usado principalmente relación S/D e IR para descripción de territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos intrafetales. Debe considerarse, sin embargo, que en casos de ausencia de flujo en fín de diástole, el IP es el único utilizable.

Territorios específicos :


Circulación uterina
El estudio Doppler de circulación uterina se puede realizar vía transabdominal o transvaginal. Idealmente, el equipo debería consistir en un sistema de Doppler pulsado color.
Técnica: el transductor debe ser ubicado en forma para-sagital, a nivel de la unión cervico-ítsmica, 2-3 cm medial a la espina ilíaca ántero superior. En esta posición se busca la ubicación de ambas arterias uterinas a nivel de su nacimiento desde la división anterior de las respectivas arterias ilíacas internas. Para ello se ubica a la paciente en decúbito dorsal y se dispone el transductor de ultrasonido Doppler color en la pared uterina lateral baja, buscando medialmente la zona correspondiente.
Características de onda de velocidad de flujo: a partir del segundo trimestre ocurre un progresivo descenso de los índices Doppler de territorio uterino. Se transforma progresivamente en un circuito de baja resistencia, desapareciendo la escotadura diastólica temprana ("notch") y disminuyendo progresivamente, además, la diferencia entre zonas ipsi o contralateral a inserción placentaria. De esta manera se forma una onda característica a partir de las 26 semanas de gestación.
Se han publicado rangos de normalidad para valores de IR y de relación S/D (Pearce J.,Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:244-56; Arduini D, Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:180-5).
Significado de onda de velocidad de flujo anormal: a partir de las 26 semanas parece apropiada la decisión de un solo valor de corte, > de p 95 ó 2 DS y, eventualmente, la medición de una sola arteria uterina. Este límite de normalidad sería de: > 2,6 para S/D y/o la presencia de escotadura (Fleisher A, 1986).
Aún no existe evidencia concluyente que correlacione aumentos en impedancia de territorio uterino durante el primer trimestre y un mal resultado perinatal.
Se han publicado hallazgos significativos para la correlación entre índices uterinos alterados obtenidos en segundo trimestre y la aparición de preeclampsia o retardo de crecimiento intrauterino (haciendo consideración a variaciones metodológicas, conceptuales y de población en estudio). Para estudios realizados entre las 16 y 26 semanas se han encontrado valores de sensibilidad de 25 a 76%, especificidad de 69 a 97%, valores predictivos positivos de 42 a 78% y negativos de aproximadamente 87%, para aparición posterior de las patologías descritas. El valor diagnóstico es máximo cuando el examen se realiza a las 26 semanas (Campbell S, 1986; Schulman H,1989; Harrington K, 1991; Bewley S,1989).
El screening Doppler uterino para población de bajo riesgo sigue siendo controversial. La mayoría de los estudios, sin embargo, demuestran que los embarazos destinados a resultado perinatal adverso presentaron índices uterinos elevados durante el segundo trimestre.

Circulación umbilical
La circulación umbilical es un circuito de baja resistencia, y eso se refleja en la forma de la onda de velocidad de flujo.
Técnica: en orden a minimizar errores se deben visualizar correctamente al menos 5 ondas de velocidad de flujo pulsátil. Medir aquella con el máximo peak sistólico y mínimo diastólico obtenidos. El ángulo de insonación debe ser el mínimo, en orden a evitar la subestimación de valores (a pesar del uso de índices ángulo-independientes).
Características de onda de velocidad de flujo: existe una progresiva disminución de los índices umbilicales a lo largo del embarazo. Este fenómeno es en gran parte explicado por el desarrollo de arterias de pequeño calibre y arteriolas a nivel de las vellosidades terciarias, disminuyendo, por tanto, la resistencia global del lecho vascular.
Factores que afectan la variabilidad de esta onda son:
* Edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe gran variación de los índices, incluyendo ausencia o flujo reverso diastólico. Su valor, entonces, es muy limitado durante este período.
* Frecuencia cardíaca fetal: dentro de rangos normales de frecuencia, la variación experimentada no es mayor que el error sistemático de medición.
* Movimientos respiratorios fetales: cambios bruscos de presión intratorácica producen gran irregularidad en el patrón de flujo umbilical. Durante la "inspiración" se produce aumento del flujo pulmonar, con disminución consiguiente del flujo umbilical.
* Sitio de obtención de la señal: evaluación Doppler en zona próxima a inserción placentaria muestra índices menores. No se ha demostrado que esta variación sea significativa.
* Variabilidad interobservador (10-14%) e intraobservador (5-9%). Debe ser evaluada para cada centro.
Rangos de normalidad han sido publicados por Thompson R. (Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:589-91), y Arduini D. (Tabla 1) J Perinat Med 1990; 18(3):165-72)
Significado de onda de velocidad de flujo anormal: el sustrato histológico placentario para el aumento de los índices de circulación umbilical, es una disminución en el número de vasos de pequeño calibre en vellosidades terciarias. Cambios obliterativos en dichos vasos también han sido descritos. Mecanismos vasoactivos locales han sido implicados en la génesis de estos fenómenos. En consecuencia, índices elevados umbilicales no indican directamente condición fetal, sino lesión vascular placentaria.
Existe actualmente fuerte evidencia que correlaciona índices umbilicales elevados con situación de hipoxia-acidosis in utero, así como también con resultado perinatal adverso, en términos de mayor incidencia de RCIU y elevada morbimortalidad perinatal.
Valores de anormalidad, según la experiencia publicada, han sido IP > de 2 DS en relación al promedio, o relación S/D > percentil 95 para la edad gestacional, o > 3,0 en valores absolutos.
Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la ausencia o flujo reverso durante el diástole.

Circulación cerebral

La circulación intracerebral puede ser detectada mediante Doppler color tan precozmente como 8 semanas de gestación (Kurjak A, 1993). Existe una diferencia significativa entre circulación cerebral y la de otros territorios en etapas tempranas del embarazo. La impedancia disminuye progresivamente durante el transcurso del embarazo. Este fenómeno ocurre precozmente a nivel cerebral (flujo diastólico positivo desde las 11 semanas), en relación a territorio aórtico o umbilical (flujo diastólico positivo desde las 15 semanas). Este interesante mecanismo de autorregulación cerebral que asegura aporte de oxígeno y glucosa al cerebro embrionario en sus primeros estadios de desarrollo es, de hecho, el mecanismo más importante de ajuste posterior ante situaciones críticas de disminución de perfusión intracraneana.
Técnica:
la ubicación del transductor debe ser en un plano standard de diámetro biparietal, incluyendo el tálamo y el cavum del septum pelucidum. La arteria cerebral media (ACM) puede ser vista pulsando a nivel de la ínsula. En esta posición se mueve el transductor hacia la base del cráneo, logrando una visión de pedúnculos cerebrales. Obteniendo una imagen Doppler color adecuada del polígono de Willis, se investiga la ACM a aproximadamente un centímetro desde su nacimiento , como la principal rama en dirección ántero-lateral hacia el borde lateral de la órbita.
Se debe ejercer la mínima presión con el transductor sobre la calota fetal, en orden a no producir un aumento transitorio de presión intracraneana y errores de medición (Vyas 1989).
Características de onda de velocidad de flujo:
es una onda de tipo mediana a alta resistencia. La evolución de sus índices de evaluación sigue un curso parabólico durante el embarazo. Vasodilatación fisiológica entre las 15 a 20 semanas, y hacia el término, refleja el alto grado de actividad metabólica cerebral en estos períodos. Rangos de normalidad para IP de arteria cerebral media, han sido establecidos en un estudio combinado longitudinal y transversal, realizado por G.Mari (Am J Obstet Gynecol 1992;166:1262-70).
Significado de onda anormal: probablemente la alteración más significativa, a este nivel, es un aumento importante en el flujo sanguíneo cerebral (Arbeille P, Wladimiroff J, 1987). Este fenómeno, llamado "brain sparing", se genera como mecanismo compensatorio ante situación de hipoxia fetal. Es así que valores de IP < de p 5 para la edad gestacional, deben ser interpretados (dentro de un contexto de sospecha de hipoxia fetal), como un mecanismo activo de vasodilatación cerebral. En general, valores absolutos de IP <1,2 deben hacer sospechar redistribución de flujo. Se ha propuesto el uso de una relación de índices cerebrales con umbilicales, siendo la relación cerebro-placentaria <1 la que se correlaciona con mal resultado perinatal (Gramellini D, 1992). Se debe evaluar, además, el impacto clínico de la vasoconstricción concurrente en territorios pulmonar, intestinal y renal.

Patologías específicas


Síndrome hipertensivo asociado al embarazo

La velocimetría Doppler ha permitido una aproximación más exacta a la fisiopatología de los desórdenes hipertensivos del embarazo. Se han descrito fenómenos específicos vasculares.
Los mejores resultados, en términos de predicción de síndrome hipertensivo y RCIU, han sido publicados por Harrington en 1991. En 2437 pacientes, utilizando Doppler color a las 26 semanas, incluyendo valores de corte para IR uterinos >p 95, y escotadura ("notch"), obtuvo un 4,6% de valores alterados, con sensibilidad de 76% y especificidad de 97% para dichas patologías.
En hipertensión, el estudio de circulación útero-placentaria ayuda a discriminar cuadros de diferente severidad. Se han propuesto clasificaciones según resultado Doppler, constituyendo la asociación de Doppler uterino y circulación umbilical anormales, la de peor pronóstico.
El síndrome hipertensivo asociado al embarazo puede ocurrir sin vasculopatía, o sin vasculopatía suficiente como para ser detectada mediante estudio Doppler.

Retardo de crecimiento intrauterino
El ultrasonido convencional ha sido extensamente usado en la identificación del feto con RCIU. La circunferencia abdominal ha demostrado ser el parámetro único más sensible para este diagnóstico.
Múltiples estudios Doppler de territorio umbilical han sido realizados en orden a mejorar esta capacidad diagnóstica. Los resultados han demostrado una sensiblidad de 45-78%, especificidad de 66-94%, valor predictivo positivo de 43-82% y valores predictivos negativos de 64-96%. Siendo similares esos resultados a los obtenidos con ultrasonido convencional, Doppler, sin embargo, ha demostrado tener gran capacidad para identificar aquellos fetos con mayor riesgo real de morbimortalidad perinatal. La incorporación en clínica de esta capacidad discriminatoria es, probablemente, uno de los mayores aportes de velocimetría Doppler en la práctica obstétrica.

Flujo ausente o reverso durante fin de diástole umbilical
El flujo ausente o reverso en arteria umbilical puede ser un hallazgo fisiológico durante las primeras etapas del embarazo.
Constituye el hallazgo más ominoso en estudio Doppler en obstetricia durante la segunda mitad de la gestación. La casuística publicada evidencia una mortalidad perinatal de 38% en este grupo de pacientes.
Siempre es importante considerar que el filtro de frecuencias (HPF) debe permanecer en el mínimo posible del sistema, con el fin de obtener imágenes de flujos diastólicos reales. Un incorrecto diagnóstico puede ocurrir también, si el ángulo de insonación es demasiado alto, de tal manera que las máximas frecuencias doppler no son obtenidas.
La incidencia de ausencia de flujo diastólico en población de alto riesgo ha sido muy variable (2 a 35%).
La experiencia publicada ha mostrado una asociación con RCIU en un 84%; sindrome hipertensivo asociado al embarazo, 57%; malformaciones, 11%, y genopatías, 6% (Rizzo G, 1993).
La evolución natural de esta situación es usualmente hacia sufrimiento fetal y muerte intrauterina, con períodos variables de latencia (1 a 26 días). El período de latencia per se no ha demostrado ser un factor pronóstico.
Hay que tomar precauciones ante la posibilidad de mejoría en la onda de velocidad de flujo, pues no se ha demostrado cambio significativo en el pronóstico perinatal para dichos casos.
Como factores de peor pronóstico dentro de esta población se han mencionado la vasodilatacion del territorio cerebral ("brain sparing") y alteraciones del sistema venoso reflejando falla cardíaca derecha, especialmente pulsatilidad de vena umbilical.
Manejo: la conducta expectante, con vigilancia antenatal intensiva, se ha privilegiado como la más razonable. Dependiendo de la edad gestacional, madurez pulmonar, perfil biofísico y otros parámetros de estudio Doppler intrafetal, se decidirá el momento más adecuado de interrupción.
Cuándo interrumpir?
* embarazo >34 semanas (<34 sem, corticoides y decisiones caso a caso)
* sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a 4/10.
* empeoramiento de condición materna. Falla respuesta tratamiento médico,
especialmente en casos de preeclampsia severa.
* RCIU severo con crecimiento estacionario, o con madurez pulmonar presente.
* oligoamnios
Vía de parto sugerida
: cesárea, si condiciones obstétricas son desfavorables.

Sistema venoso
Es probablemente el área de investigación más dinámica en perinatología durante los últimos años.
Sistema venoso es la vía de aporte de oxígeno fetal.
Flujo sanguíneo desde la placenta, vena umbilical, conducto venoso, podría permanecer como flujo separado en cava, aurícula derecha, foramen oval, corazón izquierdo y, finalmente, circulación cerebral. Fenómenos activos a este nivel son puntos de intensa investigación en la actualidad.
Existe una progresiva maduración de la función ventricular durante el embarazo. Esta situación es favorecida por la progresiva disminución de la resistencia placentaria, que, desde un punto de vista hemodinámico, es la post-carga del ventrículo derecho fetal.
La situación más evaluada en análisis venoso es la falla ventricular derecha, produciendo flujo reverso en todo el sistema durante la contracción auricular. El porcentaje de flujo reverso está relacionado a la gradiente de presión entre la aurícula y el ventriculo derecho al final del diástole y los factores que influyen son: una disminución en la capacitancia y contractilidad ventricular asociada a hipoxia, así como también un gran aumento de la post-carga placentaria.
Vena umbilical: Pulsatilidad de pulso venoso es normal hasta las 13 semanas; su presencia posterior a las 20 semanas puede ser signo de falla cardíaca y de mal pronóstico en casos de asociación con ausencia de flujo diastólico umbilical.
Vena cava: Ambas venas, superior e inferior, presentan una onda de velocidad de flujo trifásico. Esta consiste de un peak sistólico inicial seguido por uno asociado al diástole temprano, y, finalmente, la mínima velocidad o flujo reverso en relación a la contracción auricular. Valores de flujo reverso mayores al 10% en relación al flujo positivo se consideran patológicos. Similares criterios, haciendo consideración a la influencia de fenómenos dinámicos cerebrales, hemos descrito recientemente para ondas de velocidad de flujo yugular.
Conducto venoso: Presenta las mayores velocidades del sistema y presenta la posibilidad de ajustes activos ante sitaciones de hipoxia fetal.
Información sobre adaptación hemodinámica a la vida intrauterina constituye un área muy dinámica del conocimiento obstétrico. Permanece aún por determinar la mejor manera de introducir estos avances en la práctica clínica.

Sugerencias de manejo


Introducción de Doppler en práctica clínica obstétrica
1) Reconocimiento de situación de alto riesgo mediante historia y examen físico.
2) Ayuda y complemento en verificación de riesgo fetal real.
3) Control y evaluación de grado de riesgo fetal, junto a otras técnicas de vigilancia antenatal, principalmente el perfíl biofísico o alguna combinación de sus componentes.
4) Interrupción del embarazo si el riesgo intrauterino es evaluado como mayor.

Esquema introducción Doppler en obstetricia

(*) a considerar: situación de pacientes con sindrome hipertensivo asociado al embarazo o RCIU, con Doppler normal. Constituirían un sub grupo de menor riesgo, respecto del cual existe consenso de conducta expectante.

En resumen, Doppler nos ofrece la capacidad de discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea dentro de la población general o, con mayor fuerza, dentro de una población de alto riesgo. Selecciona a un nuevo grupo de pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de vigilancia antenatal convencionales.
Doppler umbilical e intrafetal también es una importante ayuda en el difícil proceso de toma de decisiones sobre cuándo interrumpir en el pretérmino severamente enfermo intrauterino. Es también un complemento en la decisión de conducta expectante y no intervención en patologías maternas estabilizadas o en el retraso de crecimiento intrauterino de tipo constitucional.

Meta análisis: Ultrasonografía Doppler en embarazo de alto riesgo

Valores de referencia (p5, p50, p95) del índice de pulsatilidad (IP) para embarazadas

 

LECTURAS RECOMENDADAS

-Alfirevic Z., Neilson J.: Doppler ultrasonography in high risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1379-87.
-Campbell S., Griffin D., Pearce J, et al.: New Doppler technique for assessing utero placental blood flow. Lancet 1983; 1: 675-7.
-Divon M.: Umbilical artery Doppler velocimetry: Clinical utility in high risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996;174:10-4.
-Hecher K., Campbell S., Doyle P., et al.: Assessment of fetal compromise by Doppler ultrasound investigation of fetal circulation. Circulation 1995;91:129-38
-Trudinger BJ., Cook CM., Giles W., et al.: Fetal umbilical artery waveforms and subsequent neonatal outcome. Br J Obstet Gynaecol 1991;98:378-84

 

TABLA I

VALORES DE REFERENCIA (PERCENTILES) PARA IP DE ARTERIA
UMBILICAL Y CEREBRAL MEDIA, SEGUN EDAD GESTACIONAL.
ESTUDIO TRANSVERSAL
.

percentil semanas

arteria umbilical

arteria cerebral media

5

50

95

5

50

95

20

1.04

1.54

2.03

1.36

1.83

2.31

21

0.98

1.47

1.96

1.40

1.87

2.34

22

0.92

1.41

1.90

1.44

1.91

2.37

23

0.86

1.35

1.85

1.47

1.93

2.40

24

0.81

1.30

1.79

1.49

1.96

2.42

25

0.76

1.25

1.74

1.51

1.97

2.44

26

0.71

1.20

1.69

1.52

1.98

2.45

27

0.67

1.16

1.65

1.53

1.99

2.45

28

0.63

1.12

1.61

1.53

1.99

2.46

29

0.59

1.08

1.57

1.53

1.99

2.45

30

0.56

1.05

1.54

1.52

1.98

2.44

31

0.53

1.02

1.51

1.51

1.97

2.43

32

0.50

0.99

1.48

1.49

1.95

2.41

33

0.48

0.97

1.46

1.46

1.93

2.39

34

0.46

0.95

1.44

1.43

1.90

2.36

35

0.44

0.94

1.43

1.40

1.86

2.32

36

0.43

0.92

1.42

1.36

1.82

2.28

37

0.42

0.92

1.41

1.32

1.78

2.24

38

0.42

0.91

1.40

1.27

1.73

2.19

39

0.42

0.91

1.40

1.21

1.67

2.14

40

0.42

0.91

1.40

1.15

1.61

2.08

41

0.42

0.92

1.41

1.08

1.55

2.01

42

0.43

0.93

1.42

1.01

1.48

1.94

Arduini D. J Perinat Med 1990; 18(3):165-72

 

Figura 1. Onda velocidad de flujo. Cálculo de índices.