INTRODUCCION
Una de las mayores preocupaciones en la práctica
obstétrica es la evaluación del bienestar fetal o
vigilancia antenatal. Análisis de regresión
logística sobre factores de riesgo en parálisis
cerebral, sugieren un rol menos importante para los fenómenos
agudos durante el parto y uno muy importante para los
fenómenos de hipoxia ocurridos durante el embarazo (Nelson,
Ellenberg 1986). De esta manera, un objetivo primordial de la
vigilancia antenatal debe ser la identificación del feto en
riesgo de hipoxia-acidosis, a fin de realizar un adecuado manejo
tendiente a disminuir el riesgo de muerte intrauterina y de secuelas
neurológicas a largo plazo.
La capacidad de estudiar el flujo sanguíneo del feto y la
circulación placentaria en forma no invasiva, mediante
velocimetría Doppler, constituye el área de mayor
avance en medicina perinatal durante los últimos
años.
La introducción de esta tecnología en la
práctica clínica requiere una evaluación
detallada de la información disponible y de los
fenómenos fisiológicos involucrados.
Una secuencia lógica e histórica de la evidencia
publicada es la siguiente:
Estas revisiones sistemáticas han concluido que existe un fuerte impacto en la utilización de estudio Doppler en poblaciones de mayor riesgo, en términos de disminuir la mortalidad y morbilidad perinatal, así como también el número de intervenciones obstétricas. No existe aún consenso sobre su uso en grupos de bajo riesgo, especialmente desde el punto de vista de un análisis costo-beneficio.
Recientemente, además, la FDA Norteamericana ha aprobado su
uso en la evaluación del retardo de crecimiento intrauterino y
en el estudio de cardiopatías congénitas. (Su
recomendación ha sido utilizar energía menor a 96
mW/cm2). El Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM) ha
planteado la ausencia de efectos adversos en estudios con
intensidades bajo 1 W/cm2.
FISIOLOGIA
El desarrollo adecuado de la circulación útero
placentaria es de importancia fundamental en el logro de un embarazo
normal. Aproximadamente el 80% de la irrigación uterina
durante el embarazo proviene de ambas arterias uterinas, las cuales
se originan de la división anterior de la arteria
ilíaca interna. Cada rama principal llega al útero a
nivel de unión cérvico-ítsmica. A este nivel se
divide en dos ramas principales: cervical y corporal. Esta
última asciende sobre la pared lateral uterina, dentro del
ligamento ancho, dividiéndose finalmente en ramas tubaria y
meso-ovárica. Durante su curso, la arteria uterina se ramifica
en aproximadamente ocho arterias arcuatas, que rodean la pared
uterina. Luego se transforman en arterias radiales
centrípetas, que penetran la pared uterina, y finalmente, a
nivel del tercio medio miometrial, dan lugar a aproximadamente 200
arterias espirales. Durante la invasión del trofoblasto,
primero a nivel decidual, y luego a nivel miometrial, las arterias
espirales cambian su estructura musculo-elástica por tejido
fibrinoide, disminuyendo notoriamente la resistencia global
uterina
Como resultado de la elevación del débito
cardíaco materno, se produce un aumento sustancial del flujo
uterino a través del embarazo, desde 50 ml/min en primer
trimestre a 500 ml/min hacia el término.
La circulación umbilico-placentaria corresponde al circuito
constituido por dos arterias umbilicales separadas, que sólo
se anastomosan cercano al sitio de inserción placentaria, y
una vena umbilical, de mayor calibre y portadora de sangre con un
mayor contenido de oxígeno.
En condiciones normales, el flujo de ambas arterias umbilicales es
comparable y aumenta progresivamente a través del embarazo,
representando el 40% del débito cardíaco combinado
fetal (Rudolph A, 1970). El lecho vascular placentario no es inervado
y, por lo tanto, es refractario a sustancias vasoconstrictoras
circulantes. De esta manera, mecanismos regulatorios locales
adquieren mayor importancia.
La circulación útero placentaria y umbilico placentaria
son circuitos de alto flujo y baja resistencia. Esta
característica hace que sus vasos posean ondas de velocidad de
flujo Doppler absolutamente reconocibles y específicas. El
flujo uterino total es compartido entre placenta y miometrio.
La velocidad de flujo sanguíneo uterino aumenta
progresivamente durante la gestación y esto es enteramente el
resultado de un aumento del área (de sección
transversa) del lecho vascular uterino.
FISIOPATOLOGIA
Existe una secuencia racional de explicación de los
fenómenos hemodinámicos e histológicos que
finalmente producen consecuencias clínicas
características. Ella constituye la base del análisis
Doppler.
Fenómenos aún no del todo dilucidados producen una
alteración en el proceso de transformación de las
arterias espirales en vasos útero placentarios de menor
resistencia (Giles W, 1985; McCowan L, 1987; Bracero L, 1989; Fox H,
1986; Khong T, 1986). Estos cambios se reflejarían en ondas de
velocidad de flujo uterino alteradas. Esta situación de
hipoxia del espacio intervelloso se traduciría potencialmente
en cambios hemodinámicos e histológicos placentarios,
como: vascularización anormal de vellosidades terciarias,
áreas de isquemia, infarto, y aterosis. El aumento
consiguiente de los índices umbilico-placentarios y la hipoxia
asociada explican una serie de ajustes cardiovasculares fetales.
El principal fenómeno a nivel fetal está relacionado
con cambios regionales en la resistencia vascular de diferentes
órganos. Durante la hipoxia fetal se produce una
redistribución del flujo sanguíneo en favor de cerebro,
miocardio y suprarrenales, a expensas de territorio pulmonar, renal,
esplácnico, muscular y piel (Peeters L, 1979; Wladimiroff J,
1986). Paralelamente existe un privilegio de circuitos intrafetales
(extra e intracardíacos) de mayor velocidad y
oxigenación, también destinados, y por mecanismos
aún no debidamente dilucidados, a un mayor aporte cerebral de
oxígeno (conducto venoso-foramen oval-conducto arterioso).
Una adecuada interpretación clínica de cada uno de
estos fenómenos constituye la base de la introducción
de la velocimetría Doppler en la práctica
obstétrica.
¿QUÉ ES DOPPLER?
Efecto Doppler es el cambio en la frecuencia recibida desde
un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en
movimiento (Doppler JC, 1843). Este principio aplicado al ultrasonido
(>20 KHz) nos permite conocer ondas de velocidad de flujo de un
vaso determinado.
Ultrasonido emitido con una frecuencia determinada (Fe), desde un
transductor hacia una columna de partículas sanguíneas
en movimiento, será dispersado y reflejado con una frecuencia
diferente. La diferencia entre la frecuencia emitida y reflejada se
llama frecuencia Doppler (Fd). Como consecuencia, Fd es proporcional
a la velocidad de flujo sanguíneo y se expresa en la
fórmula:
V x cos alfa= velocidad sanguínea
Fd= 2 Fe x V x cos alfa c = velocidad ultrasonido
c alfa= ángulo de insonación
A recordar de esta fórmula: el ángulo de
insonación debe ser el mínimo posible en orden a
obtener una adecuada onda de velocidad de flujo. La onda obtenida cae
dentro del margen audible (1-20 MHz), siendo el sonido parte de su
característica.
Doppler color es, esencialmente, el sistema computacional incorporado
a la máquina de ultrasonido. Este asigna unidades de color,
dependiendo de la velocidad y dirección del flujo
sanguíneo. Por convención, se ha asignado el color rojo
para el flujo hacia el transductor y el azul para aquel que se
aleja.
Evaluación onda de velocidad de flujo
Se han desarrollado índices cualitativos descriptivos
de esta onda de velocidad de flujo pulsátil, ángulo
independientes (Figura 1
).
Indice pulsatilidad: IP = (A-B)/promedio (Gosling, King, 1974)
Relación S/D : SD = A/B. (Stuart, Drumm, 1980)
Indice de resistencia: IR= (A-B)/A (Planiol, Pourcelot, 1974)
Teniendo en cuenta la evidencia previamente descrita, podemos asociar
dichos índices empíricos con la variable
fisiológica: onda de velocidad de flujo. Ellos reflejan
resistencia o impedancia al flujo producido por el lecho
microvascular distal al sitio de medición. De esta manera
obtenemos índices S/D, IP, e IR mayores, cuanto mayor es la
resistencia al flujo sanguíneo del territorio irrigado.
Sin existir aún consenso definitivo, se han usado
principalmente relación S/D e IR para descripción de
territorio uterino, e IP y S/D para territorio umbilical y vasos
intrafetales. Debe considerarse, sin embargo, que en casos de
ausencia de flujo en fín de diástole, el IP es el
único utilizable.
Territorios específicos :
Circulación uterina
El estudio Doppler de circulación uterina se puede
realizar vía transabdominal o transvaginal. Idealmente, el
equipo debería consistir en un sistema de Doppler pulsado
color.
Técnica: el transductor debe ser ubicado en
forma para-sagital, a nivel de la unión
cervico-ítsmica, 2-3 cm medial a la espina ilíaca
ántero superior. En esta posición se busca la
ubicación de ambas arterias uterinas a nivel de su nacimiento
desde la división anterior de las respectivas arterias
ilíacas internas. Para ello se ubica a la paciente en
decúbito dorsal y se dispone el transductor de ultrasonido
Doppler color en la pared uterina lateral baja, buscando medialmente
la zona correspondiente.
Características de onda de velocidad de
flujo: a partir del segundo trimestre ocurre un progresivo
descenso de los índices Doppler de territorio uterino. Se
transforma progresivamente en un circuito de baja resistencia,
desapareciendo la escotadura diastólica temprana ("notch") y
disminuyendo progresivamente, además, la diferencia entre
zonas ipsi o contralateral a inserción placentaria. De esta
manera se forma una onda característica a partir de las 26
semanas de gestación.
Se han publicado rangos de normalidad para valores de IR y de
relación S/D (Pearce J.,Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:244-56;
Arduini D, Ultrasound Obstet Gynecol 1991; 1:180-5).
Significado de onda de velocidad de flujo anormal: a
partir de las 26 semanas parece apropiada la decisión de un
solo valor de corte, > de p 95 ó 2 DS y, eventualmente, la
medición de una sola arteria uterina. Este límite de
normalidad sería de: > 2,6 para S/D y/o la presencia de
escotadura (Fleisher A, 1986).
Aún no existe evidencia concluyente que correlacione aumentos
en impedancia de territorio uterino durante el primer trimestre y un
mal resultado perinatal.
Se han publicado hallazgos significativos para la
correlación entre índices uterinos
alterados obtenidos en segundo trimestre y la
aparición de preeclampsia o retardo de crecimiento
intrauterino (haciendo consideración a variaciones
metodológicas, conceptuales y de población en estudio).
Para estudios realizados entre las 16 y 26 semanas se han encontrado
valores de sensibilidad de 25 a 76%, especificidad de 69 a 97%,
valores predictivos positivos de 42 a 78% y negativos de
aproximadamente 87%, para aparición posterior de las
patologías descritas. El valor diagnóstico es
máximo cuando el examen se realiza a las 26 semanas (Campbell
S, 1986; Schulman H,1989; Harrington K, 1991; Bewley S,1989).
El screening Doppler uterino para población de bajo riesgo
sigue siendo controversial. La mayoría de los estudios, sin
embargo, demuestran que los embarazos destinados a resultado
perinatal adverso presentaron índices uterinos elevados
durante el segundo trimestre.
Circulación umbilical
La circulación umbilical es un circuito de baja resistencia, y
eso se refleja en la forma de la onda de velocidad de flujo.
Técnica: en orden a minimizar errores se
deben visualizar correctamente al menos 5 ondas de velocidad de flujo
pulsátil. Medir aquella con el máximo peak
sistólico y mínimo diastólico obtenidos. El
ángulo de insonación debe ser el mínimo, en
orden a evitar la subestimación de valores (a pesar del uso de
índices ángulo-independientes).
Características de onda de velocidad de flujo:
existe una progresiva disminución de los
índices umbilicales a lo largo del embarazo. Este
fenómeno es en gran parte explicado por el desarrollo de
arterias de pequeño calibre y arteriolas a nivel de las
vellosidades terciarias, disminuyendo, por tanto, la resistencia
global del lecho vascular.
Factores que afectan la variabilidad de esta onda son:
* Edad gestacional: en las primeras 20 semanas existe gran
variación de los índices, incluyendo ausencia o flujo
reverso diastólico. Su valor, entonces, es muy limitado
durante este período.
* Frecuencia cardíaca fetal: dentro de rangos normales de
frecuencia, la variación experimentada no es mayor que el
error sistemático de medición.
* Movimientos respiratorios fetales: cambios bruscos de
presión intratorácica producen gran irregularidad en el
patrón de flujo umbilical. Durante la "inspiración" se
produce aumento del flujo pulmonar, con disminución
consiguiente del flujo umbilical.
* Sitio de obtención de la señal: evaluación
Doppler en zona próxima a inserción placentaria muestra
índices menores. No se ha demostrado que esta variación
sea significativa.
* Variabilidad interobservador (10-14%) e intraobservador (5-9%).
Debe ser evaluada para cada centro.
Rangos de normalidad han sido publicados por Thompson R. (Br J Obstet
Gynaecol 1988; 95:589-91), y Arduini D. (Tabla
1) J Perinat Med 1990; 18(3):165-72)
Significado de onda de velocidad de flujo anormal:
el sustrato histológico placentario para el aumento de los
índices de circulación umbilical, es una
disminución en el número de vasos de pequeño
calibre en vellosidades terciarias. Cambios obliterativos en dichos
vasos también han sido descritos. Mecanismos vasoactivos
locales han sido implicados en la génesis de estos
fenómenos. En consecuencia, índices elevados
umbilicales no indican directamente condición fetal, sino
lesión vascular placentaria.
Existe actualmente fuerte evidencia que correlaciona índices
umbilicales elevados con situación de hipoxia-acidosis in
utero, así como también con resultado perinatal
adverso, en términos de mayor incidencia de RCIU y elevada
morbimortalidad perinatal.
Valores de anormalidad, según la experiencia publicada, han
sido IP > de 2 DS en relación al promedio, o
relación S/D > percentil 95 para la edad gestacional, o
> 3,0 en valores absolutos.
Siendo un circuito de baja resistencia, la anormalidad extrema es la
ausencia o flujo reverso durante el diástole.
Circulación cerebral
La circulación intracerebral puede ser detectada mediante
Doppler color tan precozmente como 8 semanas de gestación
(Kurjak A, 1993). Existe una diferencia significativa entre
circulación cerebral y la de otros territorios en etapas
tempranas del embarazo. La impedancia disminuye progresivamente
durante el transcurso del embarazo. Este fenómeno ocurre
precozmente a nivel cerebral (flujo diastólico positivo desde
las 11 semanas), en relación a territorio aórtico o
umbilical (flujo diastólico positivo desde las 15 semanas).
Este interesante mecanismo de autorregulación cerebral que
asegura aporte de oxígeno y glucosa al cerebro embrionario en
sus primeros estadios de desarrollo es, de hecho, el mecanismo
más importante de ajuste posterior ante situaciones
críticas de disminución de perfusión
intracraneana.
Técnica: la ubicación del transductor debe
ser en un plano standard de diámetro biparietal, incluyendo el
tálamo y el cavum del septum pelucidum. La arteria cerebral
media (ACM) puede ser vista pulsando a nivel de la ínsula. En
esta posición se mueve el transductor hacia la base del
cráneo, logrando una visión de pedúnculos
cerebrales. Obteniendo una imagen Doppler color adecuada del
polígono de Willis, se investiga la ACM a aproximadamente un
centímetro desde su nacimiento , como la principal rama en
dirección ántero-lateral hacia el borde lateral de la
órbita.
Se debe ejercer la mínima presión con el transductor
sobre la calota fetal, en orden a no producir un aumento transitorio
de presión intracraneana y errores de medición (Vyas
1989).
Características de onda de velocidad de flujo: es
una onda de tipo mediana a alta resistencia. La evolución de
sus índices de evaluación sigue un curso
parabólico durante el embarazo. Vasodilatación
fisiológica entre las 15 a 20 semanas, y hacia el
término, refleja el alto grado de actividad metabólica
cerebral en estos períodos. Rangos de normalidad para IP de
arteria cerebral media, han sido establecidos en un estudio combinado
longitudinal y transversal, realizado por G.Mari (Am J Obstet Gynecol
1992;166:1262-70).
Significado de onda anormal: probablemente la
alteración más significativa, a este nivel, es un
aumento importante en el flujo sanguíneo cerebral (Arbeille P,
Wladimiroff J, 1987). Este fenómeno, llamado "brain sparing",
se genera como mecanismo compensatorio ante situación de
hipoxia fetal. Es así que valores de IP < de p 5 para la
edad gestacional, deben ser interpretados (dentro de un contexto de
sospecha de hipoxia fetal), como un mecanismo activo de
vasodilatación cerebral. En general, valores absolutos de IP
<1,2 deben hacer sospechar redistribución de flujo. Se ha
propuesto el uso de una relación de índices cerebrales
con umbilicales, siendo la relación cerebro-placentaria <1
la que se correlaciona con mal resultado perinatal (Gramellini D,
1992). Se debe evaluar, además, el impacto clínico de
la vasoconstricción concurrente en territorios pulmonar,
intestinal y renal.
Patologías específicas
Síndrome hipertensivo asociado al embarazo
La velocimetría Doppler ha permitido una aproximación
más exacta a la fisiopatología de los desórdenes
hipertensivos del embarazo. Se han descrito fenómenos
específicos vasculares.
Los mejores resultados, en términos de predicción de
síndrome hipertensivo y RCIU, han sido publicados por
Harrington en 1991. En 2437 pacientes, utilizando Doppler color a las
26 semanas, incluyendo valores de corte para IR uterinos >p 95, y
escotadura ("notch"), obtuvo un 4,6% de valores alterados, con
sensibilidad de 76% y especificidad de 97% para dichas
patologías.
En hipertensión, el estudio de circulación
útero-placentaria ayuda a discriminar cuadros de diferente
severidad. Se han propuesto clasificaciones según resultado
Doppler, constituyendo la asociación de Doppler uterino y
circulación umbilical anormales, la de peor
pronóstico.
El síndrome hipertensivo asociado al embarazo puede ocurrir
sin vasculopatía, o sin vasculopatía suficiente como
para ser detectada mediante estudio Doppler.
Retardo de crecimiento intrauterino
El ultrasonido convencional ha sido extensamente usado en la
identificación del feto con RCIU. La circunferencia abdominal
ha demostrado ser el parámetro único más
sensible para este diagnóstico.
Múltiples estudios Doppler de territorio umbilical han sido
realizados en orden a mejorar esta capacidad diagnóstica. Los
resultados han demostrado una sensiblidad de 45-78%, especificidad de
66-94%, valor predictivo positivo de 43-82% y valores predictivos
negativos de 64-96%. Siendo similares esos resultados a los obtenidos
con ultrasonido convencional, Doppler, sin embargo, ha demostrado
tener gran capacidad para identificar aquellos fetos con mayor riesgo
real de morbimortalidad perinatal. La incorporación en
clínica de esta capacidad discriminatoria es, probablemente,
uno de los mayores aportes de velocimetría Doppler en la
práctica obstétrica.
Flujo ausente o reverso durante fin de diástole umbilical
El flujo ausente o reverso en arteria umbilical puede ser un
hallazgo fisiológico durante las primeras etapas del
embarazo.
Constituye el hallazgo más ominoso en estudio Doppler
en obstetricia durante la segunda mitad de la gestación. La
casuística publicada evidencia una mortalidad perinatal de 38%
en este grupo de pacientes.
Siempre es importante considerar que el filtro de frecuencias (HPF)
debe permanecer en el mínimo posible del sistema, con el fin
de obtener imágenes de flujos diastólicos reales. Un
incorrecto diagnóstico puede ocurrir también, si el
ángulo de insonación es demasiado alto, de tal manera
que las máximas frecuencias doppler no son obtenidas.
La incidencia de ausencia de flujo diastólico en
población de alto riesgo ha sido muy variable (2 a 35%).
La experiencia publicada ha mostrado una asociación con RCIU
en un 84%; sindrome hipertensivo asociado al embarazo, 57%;
malformaciones, 11%, y genopatías, 6% (Rizzo G, 1993).
La evolución natural de esta situación es usualmente
hacia sufrimiento fetal y muerte intrauterina, con períodos
variables de latencia (1 a 26 días). El período de
latencia per se no ha demostrado ser un factor pronóstico.
Hay que tomar precauciones ante la posibilidad de mejoría en
la onda de velocidad de flujo, pues no se ha demostrado cambio
significativo en el pronóstico perinatal para dichos
casos.
Como factores de peor pronóstico dentro de esta
población se han mencionado la vasodilatacion del territorio
cerebral ("brain sparing") y alteraciones del sistema venoso
reflejando falla cardíaca derecha, especialmente pulsatilidad
de vena umbilical.
Manejo: la conducta expectante, con vigilancia
antenatal intensiva, se ha privilegiado como la más razonable.
Dependiendo de la edad gestacional, madurez pulmonar, perfil
biofísico y otros parámetros de estudio Doppler
intrafetal, se decidirá el momento más adecuado de
interrupción.
Cuándo interrumpir?
* embarazo >34 semanas (<34 sem, corticoides y
decisiones caso a caso)
* sufrimiento fetal agudo; bradicardia o PBF menor o igual a
4/10.
* empeoramiento de condición materna. Falla respuesta
tratamiento médico,
especialmente en casos de preeclampsia severa.
* RCIU severo con crecimiento estacionario, o con madurez pulmonar
presente.
* oligoamnios
Vía de parto sugerida : cesárea, si
condiciones obstétricas son desfavorables.
Sistema venoso
Es probablemente el área de
investigación más dinámica en
perinatología durante los últimos años.
Sistema venoso es la vía de aporte de oxígeno
fetal.
Flujo sanguíneo desde la placenta, vena umbilical, conducto
venoso, podría permanecer como flujo separado en cava,
aurícula derecha, foramen oval, corazón izquierdo y,
finalmente, circulación cerebral.
Fenómenos activos a este nivel son puntos de intensa
investigación en la actualidad.
Existe una progresiva maduración de la función
ventricular durante el embarazo. Esta situación es favorecida
por la progresiva disminución de la resistencia placentaria,
que, desde un punto de vista hemodinámico, es la post-carga
del ventrículo derecho fetal.
La situación más evaluada en análisis venoso es
la falla ventricular derecha, produciendo flujo reverso en todo el
sistema durante la contracción auricular. El porcentaje de
flujo reverso está relacionado a la gradiente de
presión entre la aurícula y el ventriculo derecho al
final del diástole y los factores que influyen son: una
disminución en la capacitancia y contractilidad ventricular
asociada a hipoxia, así como también un gran aumento de
la post-carga placentaria.
Vena umbilical: Pulsatilidad de pulso venoso es
normal hasta las 13 semanas; su presencia posterior a las 20 semanas
puede ser signo de falla cardíaca y de mal pronóstico
en casos de asociación con ausencia de flujo diastólico
umbilical.
Vena cava: Ambas venas, superior e
inferior, presentan una onda de velocidad de flujo trifásico.
Esta consiste de un peak sistólico inicial seguido por uno
asociado al diástole temprano, y, finalmente, la mínima
velocidad o flujo reverso en relación a la contracción
auricular. Valores de flujo reverso mayores al 10% en relación
al flujo positivo se consideran patológicos. Similares
criterios, haciendo consideración a la influencia de
fenómenos dinámicos cerebrales, hemos descrito
recientemente para ondas de velocidad de flujo yugular.
Conducto venoso: Presenta las mayores velocidades
del sistema y presenta la posibilidad de ajustes activos ante
sitaciones de hipoxia fetal.
Información sobre adaptación hemodinámica a la
vida intrauterina constituye un área muy dinámica del
conocimiento obstétrico. Permanece aún por determinar
la mejor manera de introducir estos avances en la práctica
clínica.
Sugerencias de manejo
Introducción de Doppler en práctica
clínica obstétrica
1) Reconocimiento de situación de alto riesgo mediante
historia y examen físico.
2) Ayuda y complemento en verificación de riesgo fetal
real.
3) Control y evaluación de grado de riesgo fetal, junto a
otras técnicas de vigilancia antenatal, principalmente el
perfíl biofísico o alguna combinación de sus
componentes.
4) Interrupción del embarazo si el riesgo intrauterino es
evaluado como mayor.
(*) a considerar: situación de pacientes con sindrome
hipertensivo asociado al embarazo o RCIU, con Doppler normal.
Constituirían un sub grupo de menor riesgo, respecto del cual
existe consenso de conducta expectante.
En resumen, Doppler nos ofrece la capacidad de
discriminar un nuevo grupo de pacientes, ya sea
dentro de la población general o, con mayor fuerza, dentro de
una población de alto riesgo. Selecciona a un nuevo grupo de
pacientes, sobre el cual se deben centrar todos los esfuerzos de
vigilancia antenatal convencionales.
Doppler umbilical e intrafetal también es una importante ayuda
en el difícil proceso de toma de decisiones sobre
cuándo interrumpir en el pretérmino severamente enfermo
intrauterino. Es también un complemento en la
decisión de conducta expectante y no
intervención en patologías maternas estabilizadas o en
el retraso de crecimiento intrauterino de tipo constitucional.
Meta análisis: Ultrasonografía Doppler en embarazo de alto riesgo
Valores de referencia (p5, p50, p95) del índice de pulsatilidad (IP) para embarazadas
LECTURAS RECOMENDADAS
-Alfirevic Z., Neilson J.: Doppler ultrasonography in high risk
pregnancies: Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet
Gynecol 1995;172:1379-87.
-Campbell S., Griffin D., Pearce J, et al.: New Doppler technique for
assessing utero placental blood flow. Lancet 1983; 1: 675-7.
-Divon M.: Umbilical artery Doppler velocimetry: Clinical utility in
high risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1996;174:10-4.
-Hecher K., Campbell S., Doyle P., et al.: Assessment of fetal
compromise by Doppler ultrasound investigation of fetal circulation.
Circulation 1995;91:129-38
-Trudinger BJ., Cook CM., Giles W., et al.: Fetal umbilical artery
waveforms and subsequent neonatal outcome. Br J Obstet Gynaecol
1991;98:378-84
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Arduini D. J Perinat Med 1990; 18(3):165-72