INTRODUCCION
Se define como embarazo prolongado (E.P.) aquel que se
extiende más allá de las 42 semanas de amenorrea. Su
incidencia varía entre el 5 y 8% de los partos, y es
considerado de alto riesgo por condicionar una mayor morbimortalidad
perinatal.
Se ha utilizado el término de embarazo en vías de
prolongación para referirse a aquellas gestaciones entre las
41 y 42 semanas de amenorrea.
ETIOLOGIA
La etiología del embarazo prolongado no ha sido
dilucidada. Sin embargo, factores hormonales, mecánicos y
fetales han sido relacionados con su génesis.
- Factor hormonal, como la disminución de la producción de estrógenos y progesterona, que alteran el determinismo del parto.
- Factor mecánico, como la disminución del volumen uterino, que impide o retrasa el inicio del trabajo de parto.
- Factor fetal, dado que fetos anencefálicos tienden a prolongar su gestación, lo que se explica por los bajos niveles de cortisol, secundario a la insuficiencia suprarrenal provocada por la ausencia de hipófisis.
CARACTERISTICAS PLACENTARIAS
La máxima función placentaria se alcanza
alrededor de las 36 semanas de gestación. Posteriormente, el
proceso de transferencia placentaria declina en forma gradual y puede
manifestarse en una disminución de la cantidad de
líquido amniótico, reducción de la masa
placentaria y/o en un retardo o cese del crecimiento fetal. RCIU se
observa en 20% de los casos, mientras que en el 80% restante, los
recién nacidos son de peso adecuado o grande para la edad
gestacional.
En la placenta postérmino asociada con dismadurez del
recién nacido, se observa disminución de la masa
placentaria, aumento de los infartos blancos y mayor depósito
de fibrina y calcificaciones. La vellosidad corial demuestra ausencia
de fenómenos regenerativos, edema sincicial y trombosis
arterial con hialinización y degeneración.
RIESGOS PERINATALES
La mortalidad fetal aumenta después de las 42 semanas
y se duplica a las 43 semanas. Aproximadamente un tercio de las
muertes se deben a asfixia intrauterina por insuficiencia
placentaria, contribuyendo además, la mayor incidencia de
malformaciones, especialmente del sistema nervioso central. A la
asfixia perinatal contribuyen, además, la compresión
del cordón umbilical y el síndrome de aspiración
meconial.
El retardo del crecimiento y la macrosomía fetal son
condiciones que se observan con mayor frecuencia en el embarazo en
vías de prolongación y prolongado. La macrosomía
constituye factor de riesgo para traumatismo obstétrico
(fractura de clavícula, parálisis braquial,
céfalohematoma).
Otros riesgos son la dificultad para regular la temperatura y
complicaciones metabólicas como hipoglicemia y
policitemia.
El 20 a 25% de los recién nacidos postérmino concentra
el alto riesgo perinatal.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de embarazo en vías de
prolongación y prolongado está basado en el
conocimiento exacto de la edad gestacional. Esta es determinada por
la amenorrea calculada desde el primer día del último
período menstrual, cuando es segura y confiable, y/o por
examen ultrasonográfico practicado antes de las 20 semanas de
amenorrea.
MANEJO
La norma de manejo se utilizará en embarazos de
evolución fisiológica, descartándose su
aplicación cuando exista otro factor de riesgo
obstétrico.
Evaluación de la condición fetal: se iniciará a las 41 semanas y se realizará mediante los siguientes métodos:
Se considera oligoamnios la presencia de bolsillos de L.A. menores de dos centímetros, medidos con el transductor en sentido vertical.
Evaluación de las condiciones cervicales: estandarizadas por el índice de Bishop.
Con R.B.N.E. reactivo, líquido amniótico en cantidad
normal y de aspecto claro a la AMCP, y condiciones cervicales
desfavorables (Bishop <7), se continuará con la
gestación, repitiendo igual evaluación a las 72 horas,
que al resultar normal permitirá la prolongación del
embarazo hasta las 42 semanas.
Un R.B.N.E. no reactivo repetido o sospechoso debe ser seguido por un
test de tolerancia a las contracciones (T.T.C.), que, al ser
negativo, permitirá proseguir con la gestación hasta la
siguiente evaluación a las 72 horas.
La interrupción del embarazo se practicará frente a
cualquiera de las siguientes condiciones:
- T.T.C. positivo
- Visualización de meconio a la amnioscopía
- Oligoamnios
- Condiciones obstétricas favorables (Bishop > 7).
Completadas las 42 semanas de amenorrea la conducta es la
interrupción del embarazo.
En pacientes con condiciones obstétricas desfavorables, se
efectúa inducción ocitócica monitorizada, hasta
en tres días sucesivos, si la condición fetal es
normal.
Si la indicación de interrupción es oligoamnios, el
parto debe resolverse en el primer día de
inducción.
Ante un compromiso fetal evidente y cérvix desfavorable, se
practica operación cesárea.
En nuestra experiencia, con este protocolo de manejo, el 80% de los
partos se resolvieron por vía vaginal, sin diferencias
estadísticas significativas en la frecuencia de asfixia
neonatal evaluada por test de Apgar, al compararla con la
población general.
PARTO DEL FETO POSTERMINO
El manejo del trabajo de parto del feto de postérmino
debe ser estrictamente monitorizado, considerando el mayor riesgo de
asfixia y la mayor frecuencia de meconio en el líquido
amniótico.
Se efectúa monitorización electrónica continua
de la frecuencia cardíaca fetal para pesquisar precozmente
signos que sugieran asfixia. Es frecuente observar desaceleraciones
de tipo variable debido a la compresión del cordón
umbilical secundario al oligoamnios.
La presencia de meconio con monitorización normal no implica
la necesidad de extracción inmediata del feto, pero obliga a
mantener una vigilancia estrecha y a adoptar medidas necesarias para
la aspiración laringotraqueal, una vez producido el parto.
Quien asista el parto debe estar capacitado para prevenir y
solucionar complicaciones derivadas de la macrosomía tales
como la retención de hombros.
Es fundamental que la resolución del parto de una paciente con
embarazo prolongado ocurra en un centro en el que exista una Unidad
de Cuidado Intensivo Neonatal.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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RBNE: REGISTRO BASAL
NO ESTRESANTE
NR : NO
REACTIVO
TTC : TEST DE
TOLERANCIA A LAS CONTRACCIONES
AMCP :
AMNIOSCOPIA
LA : LIQUIDO
AMNIOTICO
ECO :
ECOGRAFIA
Al Departamento de Obstetricia y Ginecología